一,、非溶血性高膽紅素血癥的診斷
測定血清膽紅素水平是診斷新生兒高膽紅素血癥的重要指標,。在生后的最初4-5天,大多數(shù)新生兒都有一個血清膽紅素上升的高峰時期,從出生時臍血膽紅素26μmol/L (1.5mg/dl)至生后4-5天的102-205μmol/L (6-12mg/dl)。即使在正常情況下血清膽紅素水平也超過成人,。成人膽紅素>34μmol/L(2mg/dl)可以看到皮膚、鞏膜的黃染,,新生兒由于毛細血管豐富,,膽紅素>86-120μmol/L (5-7mg/dl)才出現(xiàn)黃疸。駐馬店市第一人民醫(yī)院新生兒科張永磊
觀察和檢測新生兒黃疸應每天在適當自然光線下觀察裸體的新生兒,,在大多數(shù)病例可以早期觀察到皮膚和鞏膜的黃疸。檢查者用拇指按壓身體較硬部位的皮膚表面,,如:前額,,胸前,或大腿等,,主要是使皮膚變白有助于觀察潛在的黃色,。
利用皮膚反射可以使用經(jīng)皮測膽紅素儀作為在嬰兒室評估臨床黃疸程度的另一種方法,。經(jīng)皮測膽紅素與血清膽紅素水平有很好的相關性,,標準化的技術和設備可用于對高膽紅素血癥的篩查。經(jīng)皮測膽紅素儀與血清膽紅素的相關性在白種人比非白種人更好,。
臨床觀察和經(jīng)皮測膽紅素都證實足月兒皮膚黃疸從面部開始向下進展,,在膽紅素水平6-8mg/dl時可以觀察到鞏膜和面部的黃疸,137-171μmol/L (8-10mg/dl)時肩部和軀干出現(xiàn)黃疸,,下肢有明顯的黃疸為171-205μmol/L (10-12 mg/dl)水平,。看到全身黃疸估計血清膽紅素在205-256μmol/L (12-15mg/dl)水平,。雖然這僅僅是最粗略的評估,,用于每天新生兒黃疸的觀察,常常能夠及時發(fā)現(xiàn)和認識進展中的高膽紅素血癥,。有利于早期發(fā)現(xiàn),,診斷并給與干預和追蹤,。在生后第一天觀察到異常的黃疸,需要及時評估和追蹤,。在生后第3-4天或在出院時,,表現(xiàn)輕微的黃疸,其程度為膽紅素平均水平的足月新生兒,,一般情況良好,,可以不干預。但有必要教給家長如何觀察新生兒黃疸,。
除了需要實驗室測定總膽紅素和直接膽紅素(結合膽紅素)外, 臨床上對高膽紅素血癥應做出全面的檢查,,包括腹部觸診,回顧母親和新生兒的血型不合的病史和實驗室依據(jù),,抗體的滴度和Coomb試驗的結果以及新生兒的家族史,、兄弟姐妹或親屬在兒童時期的黃疸病史。
二,、新生兒溶血病的診斷 1. Rh血型不合的溶血 Rh同族免疫性溶血是重癥高膽紅素血癥的病因之一,,也是足月兒核黃疸的常見病因。北美婦女中16%是Rh陰性,,大多數(shù)D抗原陰性,。在我國Rh溶血相對少見。在分娩第一個Rh陽性的新生兒因胎盤出血,,母親曾有Rh陽性胎兒流產(chǎn)時,,Rh陰性母親接受了小量的Rh陽性胎兒細胞的輸血。當這些Rh陽性細胞進入Rh陰性的母親循環(huán)后,,母親的免疫系統(tǒng)對外來的Rh陽性紅細胞抗原產(chǎn)生抗體,。后者暴露于Rh陽性胎兒細胞,在以后的任何一次Rh陽性胎兒的妊娠中,,或在同一次妊娠有胎兒細胞經(jīng)過胎盤時,,都增加了母親抗其胎兒抗體IgG的滴度,母親抗Rh陽性的IgG抗體再經(jīng)過胎盤到胎兒,破壞Rh陽性胎兒的紅細胞,。由于母親抗體增加,,胎兒紅細胞一旦成為抗原被循環(huán)中的抗體識別就在血管內外被破壞和溶解。第二次妊娠胎兒會進一步溶血和產(chǎn)生宮內高膽紅素血癥,。嚴重的病例,,宮內貧血嚴重以至于造成高心輸出量的心衰,全身水腫,,水腫的胎兒可以從超聲觀察到,。
可以用測量Rh的抗體滴度來監(jiān)測Rh陰性母親的妊娠經(jīng)過,超聲監(jiān)測可探及肝脾腫大和周圍水腫,,并可用經(jīng)腹壁羊水穿刺檢測膽紅素在羊水中的存在,。羊水中膽紅素的增加,,特別是結合超聲證實肝脾腫大或水腫,提示預后危重,,需要在超聲引導下經(jīng)腹壁輸注紅細胞,,如果胎兒接近足月應盡快結束妊娠?! ?.ABO血型不合的溶血 ABO溶血病比Rh溶血病更為常見,,但經(jīng)過良好。幾乎所有的病例,,母親血型是O型,,新生兒的血型是A型或B型。母親抗A或抗B的IgG,,在孕晚期或分娩時被動地輸送到嬰兒,。隨著脾臟對抗原抗體復合物識別和排斥,胎兒早期快速的溶血,。因為胎兒每百個紅細胞僅有近7500-8000A或B抗原附著點(相比成人15000-20000),。抗體對胎兒細胞不易粘附,,且不被完全破壞,。抗原抗體在胎兒細胞上的附著點數(shù)量較少,,可使直接Coomb試驗弱陽性或甚至陰性,。雖然有25%的孕婦有潛在的ABO血型不合,只有少數(shù)(10-15%)新生兒有Coomb試驗陽性,。在尚無陽性抗體結果時,不能證實新生兒溶血的診斷,。因為不是所有的ABO血型不合都會導致新生兒溶血,,確定診斷必須有直接或間接Coombs試驗或抗體釋放試驗的陽性結果?! 】傊?,所有母親在產(chǎn)前和住院分娩前應做ABO血型和Rh血型的檢查,如果母親Rh性陰性,,還應測定Rh抗體的滴度,,以決定產(chǎn)時的經(jīng)過及產(chǎn)時、產(chǎn)后的緊急處理,。假如母親的血型是O型或是Rh陰性,,新生兒應該檢查ABO血型和Rh血型;血型不合者,,應進行抗體的篩查,,除抗人球蛋白直接試驗(Coombs)外,,血清中游離抗體測定試驗陽性表明新生兒體內已有存在抗體,并不一定致敏,,不能作為診斷依據(jù),,而抗體釋放試驗證實新生兒紅細胞已經(jīng)致敏,診斷成立,。
懷疑高膽紅素的原因是新生兒溶血,,除了血清膽紅素測定外,還應檢查血色素,、紅細胞壓積,、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、紅細胞形態(tài),。對于高度懷疑Rh溶血的病例,,生后立即做臍血標本血色素、紅細胞壓積和膽紅素的測定,。對可疑ABO溶血的病例,,不一定要做臍血的檢查,因為ABO溶血很少引起出生時明顯的黃疸和貧血,。三,、高膽紅素血癥的預測 臨床上可以用首次出現(xiàn)黃疸的日齡和隨后血清膽紅素增加的速度,推測可能的臨床經(jīng)過和高膽紅素血癥的程度及以后膽紅素是否消退延遲,。例如,,對于非溶血性高膽紅素血癥的正常新生兒膽紅素上升的最大速度為85μmol/L.d (5mg/dl.d),或3.24μmol/L.h (0.2mg/dl.h),。生后第一天肉眼可見的黃疸或生后的48小時內膽紅素水平≥171μmol/L (10mg/dl),,膽紅素增加的速度超過正常范圍,就有可能潛在著某些病理的因素,。評估膽紅素的增長速度,,可以估計在下一個12-24小時膽紅素可能的水平。大多數(shù)病例,,如果新生兒在第一個24小時內觀察黃疸明顯,,測定血清間接膽紅素水平≥103μmol/L(6mg/dl),且膽紅素的增長速度超過3.24μmol/L.h (0.2mg/dl.h),應每8小時重復測定,直到膽紅素水平穩(wěn)定或達到干預標準給予治療,。在這段時間中,,如果不能肯定為生理性黃疸,臨床上可根據(jù)最初膽紅素水平及增長情況,,做進一步的實驗室檢查并對潛在病因進行分析診斷,。 呼氣末一氧化碳(end-tidal CO corrected for ambient CO ETCOc)是監(jiān)測內源性CO產(chǎn)生的很好的指標,。從衰老的紅細胞和血紅素蛋白產(chǎn)生的血紅素,,經(jīng)血紅素氧化酶將血紅素轉化成膽綠素的過程中釋放CO,,每代謝一個克分子的亞鐵血紅素就會產(chǎn)生等克分子數(shù)的CO。在臨床上對嚴重高膽紅素血癥的新生兒,,監(jiān)測內源性CO的生成可以更直觀的預測血清膽紅素的生成,。 另外,,由于各種原因造成梗阻性肝臟疾病在新生兒期也可以出現(xiàn)高膽紅素血癥,。診斷需要測定總膽紅素和直接膽紅素。直接膽紅素高于17.1-26μmol/L(1.0-1.5mg/dl),,尤其是在生后的幾天或幾周里,,直接膽紅素持續(xù)增加,應該懷疑并需要鑒別診斷,。原則上講,,所有新生兒膽紅素測定應該包括總膽紅素和直接膽紅素??焖傥⒘垦荒軠y定總膽紅素,,適用于追蹤,若有條件也應測定直接膽紅素,。
四,、高膽紅素血癥的管理 (一)新生兒溶血的管理 新生兒溶血癥可以作為嚴重的新生兒高膽紅素血癥管理模式,?! ?.出生前,產(chǎn)前對母親進行血型篩查,,母親Rh陰性的病例應在產(chǎn)前通知兒科醫(yī)生,。 2.出生時,,應送檢臍血血樣,,盡快測定血清膽紅素、血色素,、紅細胞壓積和網(wǎng)織紅細胞。溶血者的特點是出現(xiàn)大量的有核紅細胞,。被稱為骨髓成紅細胞增多癥的胎兒,。這些有核紅細胞的出現(xiàn),反應了骨髓極度活躍和髓外造血增加試圖使胎兒紅細胞的增長速度與被抗體破壞紅細胞的速度相同,?! ?.出生后新生兒有水腫、嚴重貧血和心衰者需要進行緊急處理,,用紅細胞替代性輸血,,利尿,,抗心衰和通氣支持。少數(shù)嚴重病例,,出生時正常,,但生后伴隨進行性貧血和高膽紅素血癥,未經(jīng)治療者,,血色素可下降> 1g/dl.d至嚴重貧血,。血清膽紅素從臍血的86-171μmol/L (5-10mg/dl)到極高的未結合膽紅素水平,增加的速度>17.1μmol/L.h (1mg/dl.h),。用濃縮的紅細胞盡快糾正血色素,,如果初生時血色素≤10g/dl,輸血量可為25-50ml/kg的濃縮紅細胞,,估計糾正新生兒血色素11-13g/dl,,注意輸血速度。另外,,如果臍血膽紅素>86μmol/L(5mg/dl),,或生后膽紅素增長率≥17.1μmol/L.h (1mg/dl.h),盡快用雙倍量全血換血,?! ?.ABO血型不合在出生時很少有嚴重的黃疸或貧血。但在生后最初幾天如果膽紅素速度增加過快,,如增加的速度>17.1μmol/L.h (1mg/dl.h),,或有明顯的貧血(血色素<10g/dl),以及生后24小時內血清膽紅素水平達到256-342μmol/L (15-20 mg/dl),,間接膽紅素已經(jīng)超過256μmol/L(15mg/dl),,在超過20 mg/dl以前也應準備換血。一般情況下,,早期血清膽紅素快速增長至256-342μmol/L(15-20mg/dl)或稍高,,在生后的第二天穩(wěn)定在256-342μmol/L(15-20 mg/dl)。這些病例,,可以交叉配血準備換血,,但除非有溶血性貧血或血清膽紅素超過20 mg/dl,否則不需要換血,?! ∽鳛橐话愕某R?guī),任何新生兒由于任何原因未結合膽紅素水平在342-428μmol/L (20-25 mg/dl),,如果對光療沒有反應應考慮換血,。在此范圍內持續(xù)高膽紅素血癥對新生兒存在潛在的神經(jīng)系統(tǒng)損害。由于腦干傳導時間明顯的改變,使新生兒喂養(yǎng)行為和對外界的反應發(fā)生了變化,,在此黃疸水平偶爾也有核黃疸的病例,。未結合膽紅素水平持續(xù)在428μmol/L (25 mg/dl),血管外膽紅素的量可以是總膽紅素儲備的30-50%。在428μmol/L (25mg/dl)進行2倍換血后,,很快將血清膽紅素減少到205-222μmol/L (12-13 mg/dl),,之后很快反彈回274-291μmol/L (16-17 mg/dl)。如果高膽紅素的原因沒有解決,,或膽紅素不能被排除,,血清膽紅素水平可以在幾小時內再增加到換血前的水平,這樣就必須進行第二次換血,?! ?.血型的選擇。Rh血型不合采用Rh血型與母親同型,,ABO血型與新生兒同型血,。在Rh(抗D)溶血病無Rh陰性血時,也可用無抗D(IgG)的Rh陽性血,。換血前應積極進行光療及采用其他輔助治療,。 ABO血型不合換血時,,最好采用AB型血漿和O型紅細胞混合血,,也可選用O型血或與新生兒同型血?! ?.根據(jù)換血后膽紅素增長率,,每隔4小時進行膽紅素監(jiān)測,不應少于8-12小時,。換血后初期,,血清膽紅素降低的程度接近換血前的50%。但血管外的膽紅素很快與血漿保持平衡,,并引起短時的膽紅素反彈,,使血漿膽紅素水平又增加30%。例如,,最初的膽紅素水平是342μmol/L (20mg/dl),,換血后降低到171μmol/L (10mg/dl),1小時內膽紅素反彈至222μmol/L (13mg/dl),。這個增長率可對換血后12-24小時內膽紅素水平進行評估,。如果連續(xù)測定膽紅素2-3次,持續(xù)增長率>8.6μmol/L.h (0.5mg/dl.h)超過10-12小時,,在膽紅素達到342μmol/L (20mg/dl)以前,應重新?lián)Q血。如果出生后進行性貧血,,且血色素降低到<10g/dl,,也還需要進行第二次換血。生后第一天以后,,血清膽紅素增長率<8.5μmol/L.h (0.5mg/dl.h),,且血色素穩(wěn)定,應對新生兒進行嚴密觀察和監(jiān)測膽紅素,,如果未結合膽紅素水平達到或超過342μmol/L (20mg/dl),,應準備換血?! ?.利用靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)的免疫抑制作用防止新生兒溶血,,可用于母親或胎兒,也可用于發(fā)病的新生兒,。大劑量IVIG可直接抑制B淋巴細胞增殖,,也可促進T抑制細胞(Ts)功能,間接抑制B淋巴細胞,,從而抑制抗體生成,。大劑量IVIG可競爭胎盤滋養(yǎng)層細胞表面Fc受體,阻止母親抗體經(jīng)胎盤進入胎兒,。并與胎兒單核-巨嗜細胞上的Fc受體結合起到封閉作用,,阻止胎兒紅細胞被破壞。對嚴重致敏的孕婦用IVIG400mg/(kg.d),,4-5天為一療程,,每2-3周重復一療程至分娩。胎兒用IVIG,,在B超引導下,,經(jīng)羊膜腔行胎兒臍靜脈穿刺將IVIG直接注入胎兒體內(200-480mg/kg),用后可阻止溶血,,無需宮內換血,。新生兒用IVIG可減少換血的需要,在重癥溶血病的早期,,用量為1000mg/(kg.d),4-6小時靜脈滴入或400mg/(kg.d),,連用3天。IVIG不能降低已存在的膽紅素水平,,應與光療同時進行,。 有幸的是,,對Rh溶血的廣泛篩查和抗Rh免疫球蛋白的使用,,在妊娠晚期和分娩后已經(jīng)減少了新生兒Rh溶血病的發(fā)生,。要保持治療的成功必須進行連續(xù)的篩查和免疫治療。
?。ǘ?光療 光療是高膽紅素血癥最常用的治療方法,。光療的機制,曾經(jīng)認為是膽紅素的降解和降解產(chǎn)物成為小分子后排出?,F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)光療可形成誘導結構和未結合膽紅素結構異構體,。這些膽紅素異構體的形成比原有的化合物更容易水解,而不易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng),。比未結合膽紅素的原形更快地通過肝臟并經(jīng)膽汁和尿液排泄,。理想的光譜是400-500nm(血清膽紅素的最高吸收波長460-465 nm)?! ∧壳肮廪D化和排泄過程的研究指出,,光異構體經(jīng)過新生兒肝臟的排泄是有限的,另外,,體外試驗發(fā)現(xiàn),,轉變后的異構體在黑暗中可以逆轉,一旦膽紅素的異構體到達膽囊和腸道,,因為它不再暴露在光療下,,就可以經(jīng)肝腸循環(huán)重新轉變成未結合膽紅素的原形。相反,在血漿中的膽紅素是穩(wěn)定的,與其光氧化產(chǎn)物保持著平衡,。在復雜轉化過程中,膽紅素產(chǎn)生,、重吸收和排泄的速度達到平衡,表現(xiàn)為光療對血清膽紅素降低的反應緩慢,?! 」獐煹膬?yōu)越性,并沒有明顯的降低血清膽紅素,,而是使循環(huán)中10-20%膽紅素轉化為水解的異構體,,使其比原有親脂性的膽紅素IX-α不易通過血腦屏障。高危新生兒早期使用光療后,,經(jīng)循環(huán)中膽紅素的光轉化,,可使這些新生兒減少低膽紅素水平的核黃疸的發(fā)生。膽紅素的光轉化可以對膽紅素腦病起到保護作用,,但這種保護機制尚未被證實,。 新生兒黃疸光療和換血的干預標準應為隨胎齡,、日齡和出生體重而變化的多條動態(tài)曲線,,新生兒黃疸的干預方案應建立在病史、病程,、體檢和權衡利弊的基礎上,。由于新生兒黃疸有種族,、地域等差別,在世界范圍內尚沒有一個簡單統(tǒng)一的標準管理新生兒高膽紅素血癥,。中華醫(yī)學會兒科分會新生兒學組在2000年廣州全國新生兒黃疸會議通過了推薦適合我國國情的新生兒黃疸干預方案(見表1,、2或圖1.)并做以下說明: 表1 足月新生兒黃疸推薦干預方案(單位:mg/dl) 時齡 (h) 考慮光療總血清膽紅素光療光療失敗換血換血加光療~24 ≥6 ≥9 ≥12 ≥15 ~48 ≥9 ≥12 ≥17 ≥20 ~72 ≥12 ≥15 ≥20 ≥25 >72 ≥15 ≥17 ≥22 ≥25 注: 1mg/dl=17.1μmol/L 1. 在使用推薦方案前,首先評估形成膽紅素腦病的高危因素,,新生兒處于某些病理情況下,如新生兒溶血,、窒息,、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥),、敗血癥,、高熱、低體溫,、低蛋白血癥,、低血糖等,易形成膽紅素腦病,,如有上述高危因素應放寬干預指征,。 2. 24小時以內出現(xiàn)黃疸應積極尋找病因,并給予積極地光療,?! ?. 24-72小時出現(xiàn)黃疸者,出院前至少要檢查一次血清膽紅素,,出院后48小時應于社區(qū)或醫(yī)院復查膽紅素,,以監(jiān)測膽紅素水平?! ?. 出生后七天內(尤其是出生后三天內)接近但尚未達到干預標準者,,應嚴密監(jiān)測膽紅素水平,以便得到及時治療,。無監(jiān)測條件的地區(qū)和單位可適當放寬干預標準,。 5. “考慮光療”是指在該日齡的血清膽紅素水平,,可以根據(jù)臨床病史,、病程和體檢做出判斷,權衡利弊,,選擇光療或嚴密監(jiān)測膽紅素,。 6. “光療失敗”是指光療4-6小時后,,血清膽紅素仍上升0.5mg/dl/h,,如果達到上述標準可視為光療失敗準備換血,。 早產(chǎn)兒膽紅素增長速度快,,肝臟及血腦屏障發(fā)育更不成熟,,干預方案應有別于足月兒。早產(chǎn)兒黃疸治療標準按照胎齡,、日齡,、出生體重而形成多條動態(tài)曲線。有形成膽紅素腦病的高危因素的早產(chǎn)兒,,應予以預防性光療,。 表2 不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸推薦干預標準 ~24小時~48小時~72小時光療換血光療換血光療換血~28w/<1000g ≥5mg/dl ≥7mg/dl ≥7mg/dl ≥9mg/dl ≥7mg/dl ≥10mg/dl 28-31w/1000-1500g ≥6mg/dl ≥9mg/dl ≥9mg/dl ≥13mg/dl ≥9mg/dl ≥15mg/dl 32-34w/1500-2000g ≥6mg/dl ≥10mg/dl ≥10mg/dl ≥15mg/dl ≥12mg/dl ≥17mg/dl 35-36w/2000-2500g ≥7mg/dl ≥11mg/dl ≥12mg/dl ≥17mg/dl ≥14mg/dl ≥18mg/dl 36w>2500g ≥8mg/dl ≥14mg/dl ≥12mg/dl ≥18mg/dl ≥15mg/dl ≥20mg/dl 注: 1mg/dl=17.1μmol/L 早產(chǎn)兒黃疸推薦干預方案 光療 換血
(三)其他治療方法 ?。?)白蛋白可以減少游離的膽紅素,,一般用于生后1周內的重癥高膽紅素血癥,用量為1g/kg加入葡萄糖液10-20ml靜脈滴注,。也可用血漿25ml/次,,靜脈滴注,每日1-2次,。換血前1-2小時應輸注一次白蛋白,。 ?。?)喂養(yǎng)促進腸蠕動和腸道菌群移植,。腸蠕動增加了膽紅素從大便排出的速度,使胎便在出生幾天后盡早過渡到黃褐色大便,,腸道移植正常菌群促進酶使膽紅素轉化為其他不能被重吸收的物質或重新轉化成為結合膽紅素,。在生后的頭幾天,喂養(yǎng)不夠的新生兒能夠用增加喂養(yǎng)的頻率和奶量的攝入來改善黃疸的程度,?! 。?)苯巴比妥(5mg/kg/d,,分2-3次)刺激膽紅素結合酶和肝臟分泌系統(tǒng),;有明確新生兒高膽紅素血癥家族史的新生兒,或有換血禁忌癥的新生兒,,例如,,宗教的原因。母親或新生兒早期服用小劑量苯巴比妥是有益的,。但需要3-7天方起作用,。這是控制高膽紅素血癥的一個方法,但在北美沒有得到廣泛的認同,?! ,。?)對未結合高膽紅素血癥的進一步治療,無論是新生兒或是患有Crigler-Najjar綜合癥的其他病人的治療都集中在阻止從血色素前體形成膽紅素的途徑上,。合成血色素的類似物錫-原卟啉已經(jīng)表明可競爭性阻止血紅素加氧酶,,成為血紅素降解成膽紅素的過程中限制酶。用動物模型和一些初步的研究經(jīng)驗表明,,錫-原卟啉導致減少膽紅素的膽汁排泄,,伴隨著增加血紅素進入膽囊。當分娩后短期給與新生動物或新生兒,,可預防新生兒高膽紅素血癥,。這樣,隨著這些藥物的發(fā)展以及其安全性和有效性的進一步證實,,這種方法可以對高膽紅素血癥提供特殊的治療?! ,。ㄋ模┠溉槲桂B(yǎng)性黃疸的管理 大多數(shù)母乳喂養(yǎng)新生兒生后血清膽紅素水平是正常的,不需要任何特殊的診斷和治療措施,。母乳喂養(yǎng)新生兒的早期高膽紅素血癥,,大部分與未達到最佳喂養(yǎng)頻率和奶量攝取有關,以致過多的體重丟失,,排便次數(shù)少及膽紅素排泄不充分,。如果母親和新生兒分娩后的情況良好,應該馬上開奶,,不用規(guī)定出生和開奶間隔的時間,。在生后頭幾天里,要求哺乳每天達10次以上,,有助于刺激母親泌乳,,避免新生兒體重過多的丟失,有助于胎便轉變?yōu)檎5拇蟊?。常?guī)用奶瓶補充母乳的不足,,往往達不到預期的目的,只能減少新生兒口渴反應,,不能改善對肝酶的作用和促進腸蠕動,。對于幾乎沒有母乳攝入及液體供給明顯不足和體重丟失過多的新生兒,還應該保證補充水分,?! ≡兄?5-37周的未成熟兒(包括未足月選擇性剖腹產(chǎn)和出生體重2500-3000g的新生兒),在出生時表現(xiàn)健康,,但肝臟功能不成熟,,對他們的護理還不能完全與足月兒相同,。肝臟不成熟和不充足的攝入量增加了這些新生兒高膽紅素血癥的可能性。在充分哺乳建立之前,,人工喂養(yǎng)和補充水分是需要的,,在生后頭7天,可以按照光療標準接受光療,,直到肝功成熟和膽紅素開始充分的排泄,。 對于有持續(xù)高膽紅素血癥的健康嬰兒是否終止母乳喂養(yǎng)是臨床上常見問題,。母乳喂養(yǎng)的沒有其他高危因素的足月兒一般不需要治療,,但有必要出院后隨診的頭幾周測定1-2次膽紅素后再決定。常常在第一周末表現(xiàn)較高水平的高膽紅素血癥,,Maisels和Newman等建議血清膽紅素16-25 mg/dl(274-427μmol/L)停母乳,,18-22mg/dl(308-376μmol/L)光療,25-29mg/dl (427-496μmol/L)出現(xiàn)嗜睡,、拒奶癥狀換血治療,。國內多數(shù)學者認為血清膽紅素15mg/dl(256μmol/L)不需停母乳,加強監(jiān)測和隨診,。15-20mg/dl(256-342μmol/L)暫停母乳,,觀察2-3天,一般膽紅素可下降30-50%,,通常暫停母乳喂養(yǎng)可減少血清膽紅素2-4mg/dl(34-68μmol/L),,繼續(xù)母乳喂養(yǎng)后,膽紅素可能輕度反跳1-2mg/dl(17-34μmol/L),,隨后繼續(xù)下降至消退,。對暫時停喂母乳沒有反應提示需要光療。僅有罕見嚴重的高膽紅素血癥需要停止母乳喂養(yǎng),?! ∧溉槲桂B(yǎng)的高膽紅素血癥的一般認為沒有危險,國外僅有Maisels(1995)1篇報道:18年中發(fā)現(xiàn)核黃疸22例,有6例可能與母乳喂養(yǎng)有關,,其膽紅素峰值在39-49.7mg/dl (667-850μmol/L)之間,。出院時間為36-75小時。對早出院的新生兒應強調加強監(jiān)測和隨診,。一些無人監(jiān)管的高膽紅素血癥的嬰兒,,后來被發(fā)現(xiàn)有在出生時未被認識的高危因素,可增加臨床上膽紅素腦病的危險,。
五,、新生兒高膽紅素血癥的預防 1. 減少肝腸循環(huán)中的膽紅素 增加早期喂養(yǎng)的頻率和喂養(yǎng)的攝入量,可以使膽紅素經(jīng)腸道盡快的排泄。相反,,用水或葡萄糖替代喂養(yǎng),,可能會使母親的產(chǎn)奶量減少,導致血清膽紅素水平更高,。目前沒有藥物或其他制劑能夠有效的減少肝腸循環(huán),。 2. 阻止膽紅素的生成 合成的金屬卟啉通過競爭性地抑制血紅素氧化酶使膽紅素生成減少,。用于嚴重的高膽紅素血癥或極低出生體重的早產(chǎn)兒,。有人研究,517例出生體重在1500-2500g早產(chǎn)兒,,生后24小時之內肌肉注射錫-卟啉(6μmol/kg)一次,。使蘭光治療減少76%,血清膽紅素峰值降低47%,。另一項隨機研究中,,84例需要光療的足月和接近足月新生兒用錫-卟啉(6μmol/kg)治療,比單純光療的光療時間縮短30小時以上,。雖然合成的金屬卟啉是很有前途的藥物,,但目前尚未廣泛用于新生兒,其安全性和有效性需要進一步證實,,目前尚無口服制劑。六,、高結合(直接)膽紅素血癥 由于肝內疾病或先天性肝膽梗阻所致阻塞性高膽紅素血癥,,可以首發(fā)于新生兒。病程早期,,可以間接或未結合高膽紅素血癥為主,,但大多數(shù)病例結合膽紅素的增加很快超過2mg/dl(34μmol/L)并繼續(xù)增高。結合膽紅素的出現(xiàn),,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)沒有毒性作用,,但高結合膽紅素血癥的持續(xù)需要特殊的診斷性評價,決定肝臟異常種類,。潛在的原因包括細菌或病毒的感染,,非特異性的新生兒肝炎,嚴重溶血后膽汁粘稠的持續(xù)高結合膽紅素血癥,,全腸外營養(yǎng)(TPN)相關的膽汁郁積或先天性肝內或肝外膽管阻塞,。 通常,,在新生兒期表現(xiàn)為混合或阻塞性高膽紅素血癥,,但持續(xù)于新生兒期以后,對兒童的健康和以后的生長發(fā)育比新生兒未結合高膽紅素血癥的病因,,有明顯的不同,。因此,,結合或混合的高膽紅素血癥的診斷和治療的詳述不在本文。這樣的新生兒在新生兒時期診斷明確后,,涉及到以后的診斷和治療,。