福建省在應(yīng)對(duì)醫(yī)改工作終于要開始放“大招”了，此次瞄準(zhǔn)的正是藥品招標(biāo)采購(gòu),。
近日從福建醫(yī)療保障官網(wǎng)上發(fā)布了,，福建省醫(yī)保辦下發(fā)《關(guān)于開展以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購(gòu)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）,，意味著福建省聯(lián)合限價(jià)陽光采購(gòu)工作正式啟動(dòng),。
與此同時(shí),，還公布了《福建省實(shí)施醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購(gòu)規(guī)則》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)則》）,、聯(lián)合限價(jià)陽光采購(gòu)目錄及工作進(jìn)度表等多個(gè)文件,。從進(jìn)度表中可以發(fā)現(xiàn),，本次采購(gòu)工作預(yù)計(jì)將在2月20日就公布最終結(jié)果，速度較快,。啟動(dòng)時(shí)間也比此前媒體推測(cè)的3月初提前了一個(gè)月,。
本次藥品采購(gòu)工作是福建省醫(yī)保辦成立以來的首次招標(biāo),，福建省醫(yī)保辦的成立可以看做是三明模式在福建全省的復(fù)制，而此次在藥品采購(gòu)上下的功夫,，更加說明福建基本延續(xù)三明改革的套路,，將藥品作為改革抓手。
福建的藥品采購(gòu)改革已經(jīng)醞釀已久,，之前的多個(gè)會(huì)議上,，福建省醫(yī)保辦主任詹積富已經(jīng)透露出藥品采購(gòu)改革的種種跡象。
在去年9月28日福建省醫(yī)保辦組建工作會(huì)議上,，詹積富就已指出,，要建立藥械陽光采購(gòu)平臺(tái)，藥品采購(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”,、“兩票制”,、“四通用”，實(shí)施藥品醫(yī)保支付價(jià),、藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu),。還將嚴(yán)格控制過度使用非治療性、輔助性,、營(yíng)養(yǎng)性藥品和“萬能神藥”,，堵住過量用藥和藥價(jià)虛高的雙重浪費(fèi)。
隨后在國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦10月舉行的座談會(huì)上再次重申以上兩點(diǎn),，并補(bǔ)充到將改革藥采方式,，將藥品、耗材的采購(gòu),、配送和結(jié)算管理職能并入醫(yī)保辦,，醫(yī)院向醫(yī)保辦報(bào)送臨床用藥需求目錄,，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)統(tǒng)一采購(gòu)和結(jié)算,。并對(duì)藥品的醫(yī)保支付價(jià)做了簡(jiǎn)單說明，即僅有進(jìn)口原研藥品,，按進(jìn)口價(jià)作為醫(yī)保結(jié)算價(jià),；既有進(jìn)口原研藥又有國(guó)產(chǎn)仿制藥的，以仿制藥品價(jià)格作為基準(zhǔn)價(jià),。
當(dāng)時(shí)這些內(nèi)容并沒有展開說明,，而在此次公布的《規(guī)則》中，上述問題都有涉及,，并給出了具體規(guī)定,。
精心分類，“砍價(jià)方式”各不同
本輪福建省招標(biāo)涉及1697個(gè)西藥和556個(gè)中成藥,，共2253個(gè)品種的藥品,。陜西省山陽縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)徐毓才認(rèn)為,，采購(gòu)目錄充分體現(xiàn)“按需而設(shè)、為用而采,、去除灰色,、價(jià)格真實(shí)”的陽光原則，實(shí)行“兩類三種”,。
“兩類”指將聯(lián)合限價(jià)陽光采購(gòu)藥品目錄分為非競(jìng)爭(zhēng)性目錄和競(jìng)爭(zhēng)性目錄,。“三種”指按“四通用”（即“通用名稱”,、“通用劑型”,、“通用規(guī)格”、“通用包裝”）編制并按“治療性用藥”,、“輔助性用藥”及“營(yíng)養(yǎng)性用藥”區(qū)分藥品屬性,。
對(duì)于不同類別的藥品，《規(guī)則》中明確給出了不同的“砍價(jià)規(guī)則”,。
非競(jìng)爭(zhēng)性的藥品在平臺(tái)上進(jìn)行三輪的人機(jī)對(duì)話談判,，依談判結(jié)果確定是否掛網(wǎng)；競(jìng)爭(zhēng)性的藥品在平臺(tái)上通過三輪公開競(jìng)價(jià),、充分競(jìng)爭(zhēng)后,，按價(jià)格從低到高保留若干家掛網(wǎng)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行議價(jià),、陽光采購(gòu),。
此外，還將按照通用名稱,、通用劑型,、通用規(guī)格、通用包裝“四通用”原則,，進(jìn)行分組競(jìng)價(jià),。
徐毓才提到，此次掛網(wǎng)規(guī)則的特點(diǎn)之一就是充分尊重市場(chǎng)規(guī)則,，不再“人為控制”,，競(jìng)價(jià)與談判并行，讓企業(yè)充分競(jìng)爭(zhēng),。
按照“四通用”的原則有利于比較藥品價(jià)格,，規(guī)范藥品生產(chǎn)、流通和臨床使用,，對(duì)于醫(yī)保統(tǒng)一支付也有好處,，杜絕不同廠家以“商品名”“劑型”“規(guī)格”“包裝”為口實(shí)，搞出千奇百怪的價(jià)格,，在一定程度上“擾亂”醫(yī)藥市場(chǎng),，實(shí)際上這些弊病也是過去普遍存在的問題,。而有效區(qū)分治療性用藥、輔助性用藥及營(yíng)養(yǎng)性用藥,，采取不同的管制措施,，也是有效減輕群眾負(fù)擔(dān)的重大舉措。
聯(lián)合限價(jià)陽光采購(gòu)藥品掛網(wǎng)價(jià)格為醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)#!高限價(jià),，鼓勵(lì)各個(gè)片區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)格的基礎(chǔ)上,，進(jìn)一步與企業(yè)進(jìn)行帶量談判議價(jià)，帶量談判議價(jià)的實(shí)際價(jià)格可不對(duì)外公布,。
對(duì)于這點(diǎn),，有媒體分析，這一規(guī)則給醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多品種選擇空間,，而對(duì)于企業(yè)來說,，品種必須有足夠降價(jià)幅度才會(huì)受醫(yī)療機(jī)構(gòu)追捧。只有讓醫(yī)院盈利越多,，品種才能更好地生存,。所以，在福建省聯(lián)動(dòng)全國(guó)#!低中標(biāo)價(jià)后,，和福建省的價(jià)格談判,，大幅度降價(jià)求中標(biāo)的策略已經(jīng)不可取，只有給醫(yī)院預(yù)留足夠的降價(jià)空間,，品種才能更好地生存,。
在徐毓才看來，對(duì)于藥品生產(chǎn)企業(yè),、流通企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行談判議定的藥品購(gòu)進(jìn)價(jià)在一定程度上也是他們的“商業(yè)秘密”,，理應(yīng)受到規(guī)則的保護(hù)。在一定程度上,，也是尊重市場(chǎng)主體權(quán)利,、尊重市場(chǎng)交易規(guī)則的表現(xiàn)。從實(shí)際情況看,，如果我們不“保護(hù)”,，反而會(huì)使企業(yè)以及企業(yè)之間建立“同盟”,，或者使藥品價(jià)格無法降下來,，那么“帶量采購(gòu)”就是空話。
明確藥品屬性,，“萬能神藥”強(qiáng)制降價(jià)
困擾業(yè)界并引起爭(zhēng)議的“萬能神藥”在本《規(guī)定》中終于給出了明確定義,。
輔助性用藥是指藥品說明書上明確“輔助性治療”或國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的臨床路徑以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)等國(guó)家一級(jí)（一類）學(xué)（協(xié)）會(huì)發(fā)布的臨床指南、專家共識(shí)所提及的用于疾病輔助治療的藥品,。
營(yíng)養(yǎng)性用藥是指能起到補(bǔ)充人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)作用的藥物,。
輔助性用藥及營(yíng)養(yǎng)性用藥在采購(gòu)和醫(yī)保目錄制定中都是難題,。前段時(shí)間盛傳的國(guó)家新版醫(yī)保目錄調(diào)整中就有預(yù)測(cè)，這兩類藥物的比例將會(huì)減少,。此次福建規(guī)范藥物屬性及價(jià)格控制措施,，不僅是對(duì)藥物品種的整理，也是對(duì)藥品價(jià)格及醫(yī)保資金的控制,。
為了避免這兩類藥物費(fèi)用過高,，《規(guī)則》中也給出了具體的控制價(jià)格的方法：每季度銷售金額前十名的輔助性用藥及營(yíng)養(yǎng)性用藥將實(shí)行階梯降價(jià)。如月平均銷售金額超過500萬元的,，從超過限額的下一季度起,，按每超過2%（不足2%的，按2%計(jì)算）,，采購(gòu)價(jià)格下降0.5%支付藥款,，降低的采購(gòu)價(jià)格不再回調(diào)并相應(yīng)調(diào)整掛網(wǎng)價(jià)及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或基準(zhǔn)價(jià)。
價(jià)低競(jìng)爭(zhēng),，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)再“守門”
《規(guī)則》中明確規(guī)定,，藥品進(jìn)入藥械聯(lián)合限價(jià)陽光采購(gòu)平臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)的條件是采購(gòu)目錄的藥品報(bào)價(jià)原則上不高于福建省第九標(biāo)和近期全國(guó)采購(gòu)的#!低價(jià)。
這一要求給不少藥企提高了準(zhǔn)入“門檻”,。此外,，福建還將以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)作為基礎(chǔ)，控制藥品費(fèi)用,，其介入藥品采購(gòu)的腳步正在加快,。
醫(yī)保的重要性不言而喻。此次采購(gòu)中明確了,，競(jìng)爭(zhēng)性與非競(jìng)爭(zhēng)性品種不同的醫(yī)保結(jié)算方式,，前者高于醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，低于醫(yī)保結(jié)算價(jià)的差價(jià),，歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得,。明顯鼓勵(lì)醫(yī)院進(jìn)行再次議價(jià)及規(guī)避大處方；后者超過醫(yī)保結(jié)算部分由患者自付承擔(dān),，但未明確低于部分如何處理,，但原研、獨(dú)家等非競(jìng)爭(zhēng)性的品種要降價(jià)也相對(duì)不容易,，醫(yī)院也不大可能開出低于層層降價(jià)后的#!低價(jià)的處方,。
其中有一點(diǎn)值得注意，對(duì)于非競(jìng)爭(zhēng)性藥品,，醫(yī)?；鸬尼t(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)將按仿制藥品的報(bào)銷金額，通過報(bào)銷比例進(jìn)行調(diào)控。這與之前詹積富提到的“僅有進(jìn)口原研藥品,，按進(jìn)口價(jià)作為醫(yī)保結(jié)算價(jià),；既有進(jìn)口原研藥又有國(guó)產(chǎn)仿制藥的，以仿制藥品價(jià)格作為基準(zhǔn)價(jià)”頗為相似,，但多了報(bào)銷比例調(diào)控,。作為控制藥價(jià)的手段之一，這一方式會(huì)不會(huì)讓很多進(jìn)口原研藥品因?yàn)閮r(jià)格問題退出競(jìng)爭(zhēng),？只留下價(jià)格低的仿制藥,？調(diào)控比例又該怎么定？
貸款結(jié)算主體從醫(yī)院變成了醫(yī)保部門
從文件內(nèi)容可以看出,，貨款結(jié)算方從原來的醫(yī)院變成了醫(yī)保部門,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級(jí)平臺(tái)采購(gòu)藥品的貨款，按照屬地原則,、分級(jí)管理由各級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)一與屬地配送企業(yè)進(jìn)行陽光結(jié)算,，并在藥品入庫的次月15日前付款。這一變化會(huì)讓拖欠藥品貨款的現(xiàn)象得到改變嗎,？
對(duì)此,，徐毓才指出，長(zhǎng)期以來,，藥品款結(jié)算一直是企業(yè)#!為頭痛的一件事,，也是新醫(yī)改以來藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策中一直解決的不好的一件事。盡管政策不斷強(qiáng)調(diào),，要縮短回款時(shí)間,，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，但強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)總是不當(dāng)回事,，企業(yè)也無能為力,。政府也想了很多辦法，有的地方以“縣區(qū)”為單位,，在衛(wèi)生行政部門成立了“藥品采購(gòu)與結(jié)算管理中心”,，由政府撥付“周轉(zhuǎn)金”，實(shí)行集中支付,，有的主張銀行介入,，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)解決資金困難，但都沒有多大作用
如今福建提出由“各級(jí)醫(yī)保部門”與企業(yè)結(jié)算藥品款,，會(huì)#@解決這一老大難問題,，這也是基于福建已經(jīng)在新醫(yī)改中各地市成立了“醫(yī)療保障管理局”，各地醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)“三保合一”整合而提出的,，也是完全可以實(shí)現(xiàn)的,。
黑名單、撤網(wǎng),，監(jiān)督力度空前大
在此之前,，福建省就下發(fā)了《福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室關(guān)于進(jìn)一步打擊騙取醫(yī)療保障基金和侵害患者權(quán)益行為的通知》，旨在加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)和流通（配送）企業(yè),、醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督制約,。這次采購(gòu)也將實(shí)行生產(chǎn)、流通企業(yè)責(zé)任連帶制,，違反規(guī)定的將加入黑名單,，甚至撤網(wǎng)。
而底價(jià)代理鏈條長(zhǎng),、環(huán)節(jié)多,、費(fèi)用大，是造成藥價(jià)虛高的原因之一,，這種銷售模式在福建將沒有生存空間,，如有生產(chǎn)企業(yè)低價(jià)代理高價(jià)掛網(wǎng)的現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn),，立刻撤網(wǎng),。
本次掛網(wǎng)價(jià)格實(shí)行全國(guó)聯(lián)動(dòng)，如掛網(wǎng)價(jià)格高于本品全國(guó)省級(jí)#!低采購(gòu)價(jià)不及時(shí)上報(bào)等,，也會(huì)進(jìn)行強(qiáng)制調(diào)價(jià),、列入黑名單甚至取消掛網(wǎng)。
此外,，為了杜絕醫(yī)藥代表對(duì)藥品報(bào)價(jià)的影響,，聯(lián)合限價(jià)陽光采購(gòu)只接受國(guó)內(nèi)藥品（耗材）生產(chǎn)企業(yè)（即藥品生產(chǎn)批件標(biāo)注的企業(yè)）和進(jìn)口（耗材）藥品國(guó)內(nèi)總代理商（即直接海關(guān)報(bào)關(guān)的企業(yè)）的申報(bào)。
堅(jiān)決執(zhí)行“兩票制”,，鼓勵(lì)實(shí)行“一票制”
今年1月9日,，國(guó)家層面“兩票制”文件正式出臺(tái)，“兩票制”推開勢(shì)在必行,。對(duì)于早些年就開始執(zhí)行“兩票制”的福建來說,，更是收到了引人注目的成效，壓縮了藥品流通環(huán)節(jié)的水分,，大大降低了藥價(jià),。
在福建新一輪藥品招標(biāo)中，藥品采購(gòu)采取“招生產(chǎn)企業(yè),，實(shí)行統(tǒng)一配送”的模式,，仍將嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”，鼓勵(lì)實(shí)行“一票制”,。其中,，基礎(chǔ)輸液實(shí)行“一票制”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)輸液可以實(shí)行“兩票制”。
還將全省按行政區(qū)域劃分為11個(gè)配送片區(qū),，一個(gè)生產(chǎn)企業(yè)在同一片區(qū)只能指定1家配送企業(yè)配送本企業(yè)所有掛網(wǎng)藥品,。
從“三明模式”到醫(yī)保辦的成立，福建總是在擔(dān)任全國(guó)醫(yī)改的“樣本”或“模板”,。此次的聯(lián)合限價(jià)陽光采購(gòu)能否也在全國(guó)掀起效仿潮,？
徐毓才表示，這是有可能的,，但前提是要有“土壤”,。目前，大部分地方還沒有福建的“條件”,，實(shí)現(xiàn)這一“模式”條件有二：一是政府職能整合,，不再是“九龍治水”；二是主導(dǎo)醫(yī)改的官員觀念要更新,，要善于運(yùn)用政府與市場(chǎng)兩種手段并都能夠用好,，這里面#!#!核心的是放權(quán)，讓真正的市場(chǎng)主體得到尊重,，發(fā)揮作用,。
當(dāng)然，也有聲音表示藥價(jià)高的根本來源是集中招標(biāo),，此次福建省的聯(lián)合限價(jià)陽光采購(gòu)能否擺脫這一陰影,？新的采購(gòu)方案與“兩票制”結(jié)合將對(duì)藥價(jià)、生產(chǎn)企業(yè)及醫(yī)院造成多大影響,？讓我們拭目以待,。
附：福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室關(guān)于開展以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購(gòu)工作的通知
http：//www.fjrs.gov.cn/zyzw/ylbx_25013/xxgk_25014/tzgg_25016/201702/t20170204_1499843.htm
