2016年2月,，北京市衛(wèi)生計生委公布了《2015年度北京地區(qū)醫(yī)療機構及重點專科的住院醫(yī)療服務評價報告》,，該排行以DRGs為工具,，對北京地區(qū)主要的105家二三級醫(yī)院，從醫(yī)療服務能力,、醫(yī)療服務效率,、醫(yī)療安全、?？品漳芰Φ炔煌S度,，展開排名，形成DRGs排行榜,。
面對這一“舶來”的支付方式,，誰先探索，誰就占據(jù)先機,。作為北京市#!早一批DRGs付費制度改革試點醫(yī)院,，友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院,、天壇醫(yī)院,、宣武醫(yī)院、北醫(yī)三院和北大人民醫(yī)院不出所料地進入前十榜單,，并占據(jù)前列排名,。
值得一提的是，與綜合醫(yī)院評價排行并行,，北京DRGs醫(yī)院排行榜還發(fā)布了婦幼,、腫瘤,、兒童、傳染等4類?？漆t(yī)療機構排行榜單,。4類專科醫(yī)療機構中,，腫瘤醫(yī)院由于其治療的疾病多為腫瘤性質的疑難雜癥,，且“從手術到化療、到中間的放療以及靶向治療,，是一個連續(xù)的治療過程”的特性,，因此，對其DRGs疾病分組還處于探索階段,。
盡管處于探索階段,，但北京大學腫瘤醫(yī)院（下稱北大腫瘤醫(yī)院）卻連續(xù)幾年牢牢占據(jù)排名#$的位置。
北大腫瘤醫(yī)院是如何做DRGs的,？腫瘤?？漆t(yī)院DRGs建設與綜合性醫(yī)院有哪些不同？還存在哪些難點,？帶著一系列疑問,，健康界走訪北大腫瘤醫(yī)院。
探路腫瘤DRGs
作為舶來品,，我國直到2008年才有自己的DRGs分組標準,，即BJ-DRGs，2009年開始用于醫(yī)療機構績效評估,。2010年到2011年,，北京市多個部門決定進行醫(yī)保付費方式改革試點,，并于2011年在北京六家三甲醫(yī)院進行DRGs付費制度試點,。
北大腫瘤醫(yī)院雖然不屬于#!早一批DRGs試點醫(yī)院，但卻一直與北京市公共衛(wèi)生信息中心密切協(xié)作,，在院內推進相關工作,。“從2014年開始,，北京市醫(yī)政醫(yī)管局就將DRGs維度指標納入到22家直屬醫(yī)院績效考核指標體系中,。”北大腫瘤醫(yī)院病案統(tǒng)計室主任劉晶介紹,，正是在這種背景下,，醫(yī)院認識到了DRGs的趨勢，意識到病案首頁數(shù)據(jù)對DRGs工作開展的重要性,。
為此,，2015年醫(yī)院開始抓病案首頁填報,，為了提高住院病案首頁填報準確率，專門成立品管圈,；2016年制定DRGs建設“三年計劃”——2016年為DRGs推廣年,，2017年為DRGs深入年， 2018年為DRGs落地年,。
有序推進臨床路徑
平均住院日是醫(yī)院目標管理的核心指標,，作為縮短平均住院日的一個重要手段，臨床路徑一直是規(guī)范醫(yī)療業(yè)務流程,，提高運營效率的有效路徑,。
不過，實際情況中由于醫(yī)生對臨床路徑的了解參差不齊,，臨床路徑中所涉及到的診療活動項目繁多,，加上繁重的文書填報工作，醫(yī)生和護士往往容易對臨床路徑產生嚴重的認知偏差,，從而產生抵觸情緒,。
如何提高醫(yī)護人員參與臨床路徑的積極性？績效撬動是一種有效方法,。
為此,，北大腫瘤醫(yī)院對開展臨床路徑的科室給予一定的績效考核分值加分獎勵，開展臨床路徑的科室加10分,。北大腫瘤醫(yī)院醫(yī)務處張歡介紹,，已經(jīng)執(zhí)行臨床路徑的科室，則在2017年進行了些許變更,，增加了依從率的考核,，并對依從率高的科室給予獎勵。
此外,，2016年醫(yī)院還專門組織“探路者”品管圈,，配合一系列培訓和醫(yī)政管理手段，分析查找臨床路徑比例低的原因,，提高醫(yī)院臨床路徑的入路徑比例,。“去年2月份的水平約為10%,，年末則達到了50%多,， 提前達到了國家衛(wèi)計委對醫(yī)院的要求?！?/p>
除此之外,，在2016年6月至9月，長達4個月的時間里,，北京大學腫瘤醫(yī)院開展了系列推廣活動,，研討會,、四次專題講座、知識競賽預賽和決賽,，對DRGs進行全面的推廣和解讀,。
以精細化為落腳點
實施DRGs，醫(yī)保機構一次性向醫(yī)院支付一個病種的費用,，相當于下放“權力”,，由醫(yī)院決定“用一定的錢給患者提供何種醫(yī)療服務”。落地在腫瘤類這一需要連續(xù)性治療的疾病上,，“權力”的下放會給其臨床帶來哪些化學反應,？
北大腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處鄭啟文介紹，腫瘤的治療不同于普通疾病,，它是一個精細化,、個性化的整合過程，病人在醫(yī)院需要經(jīng)過術前的治療,、手術,、術后的放療、化療或者靶向治療,，是以病人為中心的治療過程,。
但目前，DRGs仍是一種以單次住院為單元來支付醫(yī)療付費的付費方式,，相比精細化,、個體化的腫瘤治療來說，還略顯粗放,，那么如何將DRGs與腫瘤治療緊密的聯(lián)系在一起呢,？
“我們也還在探索?！编崋⑽奶寡?，雖然北京DRGs的發(fā)展走在全國的前列，但對腫瘤類醫(yī)院DRGs的疾病分組卻還處在探索階段,?！拔覀兿Ｍ軓囊粋€稍微單純的病種入手,，發(fā)掘一些與腫瘤疾病相關的特色,，把腫瘤醫(yī)院的DRGs做得更符合臨床需求，更貼切腫瘤治療的原則,?！?/p>
不止如此，北大腫瘤醫(yī)院還希望從自身的實踐中探索一些腫瘤類DRGs疾病分組的路徑,，為國家衛(wèi)生中心進行腫瘤疾病分組提供參考依據(jù),?！?/p>
事實上，醫(yī)保部門管理基金的風險與醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用的風險是一個此消彼長的過程,，不同的支付方式對應著不同的風險程度,，而DRGs恰好是一個很好的平衡風險的工具和支付方式。
創(chuàng)DRGs“管理MDT”
對于醫(yī)療質量,，大家立場不同,、看法不一。對于醫(yī)生來講,，要想盡一切辦法,，用盡一切醫(yī)療資源把病治好；對于患者來講,，希望不經(jīng)歷痛苦,，也不想花太多錢，就把病治好,；對于管理部門來講,，醫(yī)保資金有限，應該如何分配是一個問題,；對于醫(yī)院管理者來講,，要求完成平均住院日、患者滿意度等指標,。
最終的評判標準目前來看DRGs#!適合,。“一個新的方法能夠推廣和應用,，必然要經(jīng)過一個學習的過程,。DRGs的推廣非常有意義，臨床醫(yī)生了解管理工具,、支付體系和新的疾病分類體系,，對于醫(yī)院醫(yī)療質量的提高，優(yōu)化患者的就醫(yī)感受至關重要,?！北贝竽[瘤醫(yī)院院長季加孚曾說。隨著DRGs工作的不斷深入推進,，北大腫瘤醫(yī)院在總結經(jīng)驗的基礎上得出這樣一個結論：DRGs不僅關乎控費,，更關乎醫(yī)療質量；不僅要用于住院付費,，還要用于醫(yī)院績效評價,、病案首頁填報、信息系統(tǒng),，從而提高醫(yī)院各方面的管理,。
為此,，醫(yī)院將MDT理念借鑒到DRGs上，形成DRGs“管理MDT”的理念,。
MDT指多學科的協(xié)作,，在腫瘤的臨床治療上已是一個非常成熟的，被大家公認的,，#!適宜病人的治療理念,。它將放療、化療,、影像,、內科、病理等相關科室的醫(yī)生聚集在一起,，共同為腫瘤病人制定一個個性化的治療方案,。鄭啟文告訴健康界，所謂的“管理MDT”就是移植了這樣的一個理念,，把醫(yī)院各個管理部門凝聚在一起,，共同用DRGs工具來使醫(yī)院的管理質量得到一個飛躍和提升。
雖然都強調整體的協(xié)同,，但北大腫瘤醫(yī)院運營辦李蕊指出,，臨床MDT的作用對象更多的是病人，以病人為中心,，而管理MDT的作用對象是醫(yī)務工作者,，是為了讓臨床大夫更好更快的接納現(xiàn)代醫(yī)院理念。
具體為由病案統(tǒng)計室,、醫(yī)務處,、運營辦和醫(yī)保處四部門聯(lián)動，從DRGs在病案首頁填報,、醫(yī)療質量評價,、醫(yī)院績效評價和醫(yī)保付費改革方面的應用，由前端到后端地進行多部門聯(lián)動：病案統(tǒng)計室,，從前端對首頁填報做出規(guī)范,；醫(yī)務處，從前端進行臨床路徑規(guī)范,，醫(yī)療業(yè)務流程規(guī)范,；運營辦，從后端用績效評價整個DRGs工作,；醫(yī)保處,，從后端付費上對DRGs實施進行引導、規(guī)范,。
基于此,，將DRGs理念、知識深入到臨床,，成為北大腫瘤醫(yī)院2016年推出的一系列DRGs活動的目的所在,。
潛在問題
盡管腫瘤類醫(yī)院DRGs還處在探索階段，但北大腫瘤醫(yī)院已發(fā)現(xiàn)不少潛在的問題,。
眾所周知,，醫(yī)保病人出院時，其病歷是需要審核的,，實施DRGs后則多了幾個步驟,，需要對病歷進行編碼、上傳,，然后再返回,。“這可能會導致患者出院結算時間的延后,，如何將醫(yī)院內部工作的銜接和配合流程壓縮到#!短,，是一個需要解決的問題?！编崋⑽奶寡?，這也是北京六家DRGs試點醫(yī)院在試點初期所遇到的共性問題。
問題不止于此,。據(jù)了解,，相對于其他付費方式來說，DRGs在試點過程中還有一個難點是病種權重的測算,。鄭啟文指出,，“病種權重對DRGs來說也是很關鍵的，如果權重測算不是很貼切臨床,，可能會造成臨床不管怎么努力,，都依然處于一個虧損狀態(tài)?！辈贿^,，隨著日后DRGs疾病分組的精細和完善，這個問題能得到很好的解決,。
事實上,，以上問題不光是在國內，在國外比較成熟的DRGs體系里也會遇到,?！爱斎唬瑖庖呀?jīng)建立相對完善的規(guī)章制度來把這些問題規(guī)避掉，我們可能還需要一些制度的配套,?！?/p>
鄭啟文坦言，北大腫瘤醫(yī)院的DRGs還未深入到付費領域,。不過在北大腫瘤醫(yī)院看來,，DRGs已經(jīng)是一個勢在必行的付費趨勢了，“北京市醫(yī)保也在為能在更多家醫(yī)院,、更多個病組上按DRGs付費開展著諸如病案首頁填報質量檢查的基礎性工作和DRGs分組多次臨床論證的精細化工作,。”
看得見的效果
工作層層推進下,，北大腫瘤醫(yī)院對整個DRGs的認知程度顯著提高,。#!直觀的表現(xiàn)是，醫(yī)院管理者也親自參與到相關工作中,。
2016年9月,，在北大腫瘤醫(yī)院一場DRGs知識競賽決賽上，北京大學腫瘤醫(yī)院院長季加孚直呼“我個人認為,，DRGs是在目前為止醫(yī)療領域中,，#!有效、#!直接,、#!科學的規(guī)范醫(yī)療費用和醫(yī)療行為的方法,。”
一個新方法的推廣和應用,，必然要經(jīng)過一個過程,。“對于北京大學腫瘤醫(yī)院來講,，建設患者首選的國際化腫瘤集團中心不是一句空話,。DRGs的推廣非常有意義，臨床醫(yī)生了解管理工具,、支付體系和新的疾病分類體系,，對于醫(yī)院醫(yī)療質量的提高，優(yōu)化患者的就醫(yī)感受至關重要,?！奔炯渔谠洪L強調。
除了來自決策層的支持外,，這一效果也表現(xiàn)在DRGs排名上,。據(jù)了解，北大腫瘤醫(yī)院在北京市三家腫瘤醫(yī)院中,，2014年,、2015年的總分都排在#$位（2016年排名還未公布），反映出醫(yī)院在各項管理工作和開展DRGs工作中收到較好的成果。
熟知DRGs的人都知道,，DRGs應用在付費上是#!能讓患者體會到變化的,。北大腫瘤醫(yī)院的DRGs還未應用到付費上，不過,，這并不代表它對患者沒有益處,。醫(yī)務處王鳳玲告訴健康界,，現(xiàn)在沒有應用到付費上,，可能患者感受不大，但從臨床路徑角度講還是很有裨益的,。
具體表現(xiàn)為,，DRGs通過推廣臨床路徑和規(guī)范診療行為，縮短了一定的平均住院日,；從簡單指標看,，北大腫瘤醫(yī)院的次均費用在2016年得到了有效控制，沒有繼續(xù)上漲,；在DRGs費用效率指標上,，北大腫瘤醫(yī)院也力爭控制在1以下，低于北京市平均水平……“不管是DRGs的應用,，還是其他醫(yī)療管理措施的實施,，最后受益#!大的其實都是患者，服務效率提升,，住院時間縮短,，費用花費肯定也會相應地降低?！蓖貘P玲如是說,。
在整個DRGs的推進過程中，北大腫瘤醫(yī)院#!大的體會就是“要給患者帶來益處”,。
