新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來,，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳多次對(duì)診療方案進(jìn)行了更新,，反映了疾病認(rèn)識(shí)的深入及診療經(jīng)驗(yàn)的積累。
3月4日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合印發(fā)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》,。相對(duì)于試行第六版,，第七版診療方案，有哪些改動(dòng),？醫(yī)脈通特整理如下：
較試行第六版，第七版主要改動(dòng)如下
流行病學(xué)特點(diǎn)
【傳播途徑】增加“由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒,，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播”,。
病理改變
增加“根據(jù)目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果，總結(jié)了肺臟,、脾臟,、肺門淋巴結(jié)與骨髓、心臟與血管,、肝臟與膽囊,、腎臟等組織的病理改變?！?/p>
臨床特點(diǎn)
【臨床表現(xiàn)】增加“部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型,，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱,、呼吸急促”,。“患有新型冠狀病毒肺炎的孕產(chǎn)婦臨床過程與同齡患者相近”,。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
分為了“一般檢查”與“病原學(xué)及血清學(xué)檢查”,。
病原學(xué)檢查部分將“在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物,、血液,、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸”改為“釆用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物,、血液,、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸”，并增加“檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本（痰或氣道抽取物）更加準(zhǔn)確”,，刪除“為提高核酸檢測(cè)陽性率,，建議盡可能留取痰液，實(shí)施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物”,。
增加“血清學(xué)檢查：新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3-5天后開始出現(xiàn)陽性,，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上增高”。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
【流行病學(xué)史】增加聚集性發(fā)病的定義：“2周內(nèi)在小范圍如家庭,、辦公室,、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例”。
【確診病例】增加血清學(xué)證據(jù)：“血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性,；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高”,。
臨床分型
【重型】增加兒童重型標(biāo)準(zhǔn)：“兒童符合下列任何一條：1. 出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分,；2～12月齡,，RR≥50次/分；1～5歲,，RR≥40次/分,；＞5歲，RR≥30次/分）,，除外發(fā)熱和哭鬧的影響,；2. 靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤92%,；3. 輔助呼吸（呻吟,、鼻翼扇動(dòng)、三凹征）,，發(fā)紺,，間歇性呼吸暫停；4. 出現(xiàn)嗜睡,、驚厥,；5. 拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征”,。
重型,、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)
增加成人及兒童的重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo),。
病例發(fā)現(xiàn)與報(bào)告
增加“疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（釆樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷,。”
治療
【一般治療】
3.及時(shí)給予有效氧療措施,，包括鼻導(dǎo)管,、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。增加“有條件可采用氫氧混合吸入氣（H2/O2：66.6%/33. 3%）治療,?！?/p>
4.抗病毒治療
將“磷酸氯喹（成人500mg，每日2次,，療程不超過10天）,、阿比多爾（成人200mg，每日3次,，療程不超過10天）,?！毙薷臑椤傲姿崧揉?8歲-65歲成人。體重大于50公斤者,，每次500mg,、每日2次，療程7天,；體重小于50公斤者,，第一、二天每次500mg,、每日2次,，第三至第七天毎次500mg、每日1次）”
新增“如患有心臟疾病者禁用氯喹”“對(duì)孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù),，盡可能選擇對(duì)胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進(jìn)行治療等問題,，并知情吿知,。”
【重型,、危重型病例的治療】
2.呼吸支持
?。?）有創(chuàng)機(jī)械通氣
新增“在保證氣道平臺(tái)壓≤35cmH2O時(shí)，可適當(dāng)釆用高PEEP,，保持氣道溫化濕化,，避免長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜，早期喚醒患者并進(jìn)行肺康復(fù)治療,?！薄案鶕?jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰,，必要時(shí)行支氣管鏡檢查釆取相應(yīng)治療,。”
?。?）挽救治療：
新增“ECMO相關(guān)指征：①在Fi02>90%時(shí),，氧合指數(shù)小于80mmHg，持續(xù)3-4小時(shí)以上,；②氣道平臺(tái)壓≥35cmH2Oo單純呼吸衰竭患者,，首選VV-ECMO模式；若需要循環(huán)支持,，則選用VA-ECMO模式,。在基礎(chǔ)疾病得以控制，心肺功能有恢復(fù)跡象時(shí),，可開始撤機(jī)試驗(yàn),。”
3.循環(huán)支持
新增“密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和尿量的變化,，以及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋腥樗岷蛪A剩余,，”
補(bǔ)充“如超聲多普勒法、超聲心動(dòng)圖,、有創(chuàng)血壓或持續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測(cè),。在救治過程中，注意液體平衡策略,，避免過量和不足,。“
新增“如果發(fā)現(xiàn)患者心率突發(fā)增加大于基礎(chǔ)值的20%或血壓下降大約基礎(chǔ)值20%以上時(shí),，若伴有皮膚灌注不良和尿量減少等表現(xiàn)時(shí),，應(yīng)密切觀察患者是否存在膿毒癥休克、消化道出血或心功能衰竭等情況,?！?/p>
新增
4.腎功能衰竭和腎替代治療：危重癥患者的腎功能損傷應(yīng)積極尋找導(dǎo)致腎功能損傷的原因，如低灌注和藥物等因素,。對(duì)于腎功能衰竭患者的治療應(yīng)注重體液平衡,、酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，在營養(yǎng)支持治療方面應(yīng)注意氮平衡,、熱量和微量元素等補(bǔ)充,。重癥患者可選擇連續(xù)性腎替代治療（continuous renal replacementtherapy，CRRT）o其指征包括：①高鉀血癥,；②酸中毒,；③肺水腫或水負(fù)荷過重；④多器官功能不全時(shí)的液體管理,。
6.血液凈化治療：血液凈化系統(tǒng)包括血漿置換,、吸附、灌流,、血液/血漿濾過等,，能清除炎癥因子，阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”,，從而減輕炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷,，可用于重型、危重型患者細(xì)胞因子風(fēng)暴早中期的救治,。
7.免疫治療：對(duì)于雙肺廣泛病變者及重型患者,，且實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)IL-6水平升高者，可試用托珠單抗治療,。首次劑量4-8mg/kg,，推薦劑量為400mg,、0.9%生理鹽水稀釋至100ml，輸注時(shí)間大于1小時(shí),；首次用藥療效不佳者,，可在12小時(shí)后追加應(yīng)用一次（劑量同前），累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次,，單次最大劑量不超過800mg,。注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用,?！?/p>
8.其他治療措施
新增“兒童重型、危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注丙種球蛋白,?！薄盎加兄匦突蛭Ｖ匦托滦凸跔畈《痉窝椎脑袐D應(yīng)積極終止妊娠，剖腹產(chǎn)為首選,?！薄盎颊叱４嬖诮箲]恐懼情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo),。”
出院標(biāo)準(zhǔn)和出院后注意事項(xiàng)
【出院標(biāo)準(zhǔn)】“連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性”改為“連續(xù)兩次痰,、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性”,；【出院后注意事項(xiàng)】“因恢復(fù)期機(jī)體免疫功能低下，有感染其它病原體風(fēng)險(xiǎn),，建議應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天自我健康狀況監(jiān)測(cè)” 改為“建議應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測(cè)”
