新冠病毒是一種新出現(xiàn)的病毒,，隨著醫(yī)學(xué)專家們?cè)诰戎喂ぷ髦胁粩喾e累的認(rèn)知和經(jīng)驗(yàn),，國(guó)家衛(wèi)健委、軍隊(duì)前方專家組和一些地方救治專家組根據(jù)各自實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合一些重要文獻(xiàn),，先后因地制宜制定了相關(guān)診療方案（專家共識(shí)）——備受業(yè)內(nèi)關(guān)注的《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“上海方案”）也在《中華傳染病雜志》上新鮮發(fā)布,。
和國(guó)家衛(wèi)健委版本相比，“上海方案”有多處不同程度的刪改,、增加,，尤其是治療方面，筆者從一名呼吸科臨床醫(yī)生的視角來談?wù)勂渲械摹坝埠恕绷咙c(diǎn),。
1,、 格式最全
無論是指南、診療方案還是專家共識(shí),，注明作者和相應(yīng)專業(yè)背景,、作者通訊方式、利益相關(guān)申明,、參考文獻(xiàn)等內(nèi)容讓讀者閱讀時(shí)感覺更全面,、更專業(yè),、更可靠。
國(guó)家衛(wèi)健委目前發(fā)布的所有版本都沒有公布作者的姓名及專業(yè)背景信息,，也沒有利益相關(guān)申明,，也正因?yàn)檫@個(gè)原因，在網(wǎng)上引起了一些熱議,。
“上海方案”不僅注明了通訊作者和通訊方式,，更是將18位執(zhí)筆專家和12位咨詢專家的姓名、專業(yè),、單位和科室全部公布,，而且所有作者均聲明不存在利益沖突，還羅列了所參考的文獻(xiàn),?！吧虾７桨浮币渤蔀榱私刂鼓壳案袷阶钊妗⒆钜?guī)范的版本,。
2,、疾病名最“國(guó)際化”
關(guān)于新冠病毒引起疾病的命名在國(guó)內(nèi)外一直存在很大爭(zhēng)議。
鑒于此次疫情中很多輕癥患者沒有肺炎的表現(xiàn),，甚至有的患者只是沒有任何癥狀的病毒攜帶者,，而有些重癥患者不僅有肺損害，還涉及心臟等多臟器,，所以現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為它是整體的一個(gè)病,。世界衛(wèi)生組織（WHO）于2020年2月11日將該病正式命名為“2019冠狀病毒病（COVID-19）”,，即不稱為“肺炎”而稱之為“病”。
“上海方案”在國(guó)內(nèi)發(fā)布的所有方案中首次正式使用這一“國(guó)際化”命名,，但在正文中幾乎全部沿用國(guó)家衛(wèi)健委的“新型冠狀病毒肺炎”（新冠肺炎）名稱,。
看似矛盾，但在筆者看來并不矛盾,，而且更貼切,，更符合醫(yī)學(xué)。
筆者認(rèn)為,，如果從新冠病毒感染引起的疾病角度來統(tǒng)一命名,，稱為“2019冠狀病毒病”或“新型冠狀病毒感染疾病”都可以，但目前方案中的診斷標(biāo)準(zhǔn)都針對(duì)肺部（呼吸系統(tǒng)）定義,，命名上至少要帶有“肺（部）”或者“呼吸”可能更貼切,，因?yàn)槊c診斷標(biāo)準(zhǔn)需要吻合。
3,、胸部影像學(xué)改變?cè)诓〕虝r(shí)間軸上的表現(xiàn)描述最詳盡
“上海方案”關(guān)于胸部影像學(xué)的描述是：早期CT檢查表現(xiàn)為多發(fā)小斑片或磨玻璃影,，其內(nèi)紋理可呈網(wǎng)格索條狀增粗影,，以肺外帶明顯。數(shù)天后病灶增多,，范圍擴(kuò)大,，呈雙肺廣泛、多發(fā)磨玻璃影或浸潤(rùn)病灶,，部分出現(xiàn)肺實(shí)變,，常有支氣管充氣征，胸腔積液少見,。少數(shù)患者進(jìn)展迅速,，在病程第7至10天，影像學(xué)變化達(dá)高峰,。典型的“白肺”表現(xiàn)少見,。進(jìn)入恢復(fù)期后，病灶減少,，范圍縮小,，滲出性病變吸收，部分出現(xiàn)纖維索條影,，部分患者病灶可完全吸收,。
相較于其他版本，“上海方案”對(duì)胸部影像學(xué)改變?cè)诓〕虝r(shí)間軸上描述得最詳盡,，有助于臨床醫(yī)生進(jìn)一步認(rèn)識(shí)新冠肺炎的影像特點(diǎn),。
4、新增實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容
呼吸和重癥專業(yè)醫(yī)生日常處理感染患者時(shí),，乳酸,、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查往往能影響或幫助評(píng)估病情與預(yù)后,，很遺憾,，這些指標(biāo)在其他診療方案中幾乎沒有提及。
然而,，“上海方案”在實(shí)驗(yàn)室檢查里新增了如果出現(xiàn)“出凝血指標(biāo)異常,，乳酸水平升高，外周血淋巴細(xì)胞和CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少,，以及電解質(zhì)紊亂,、酸堿失衡等，以代謝性堿中毒多見,。在病情進(jìn)展階段可出現(xiàn)炎癥細(xì)胞因子（如IL-6,、IL-8等）水平升高”，往往提示病情較嚴(yán)重,，要更積極及時(shí)的干預(yù)治療,，以盡量避免病情惡化,，利于患者向好轉(zhuǎn)方向逆轉(zhuǎn)。
5,、新增普通型患者重癥化的“早期預(yù)警”信號(hào)
“降低危重癥率和病死率,，提升治愈率”是救治總目標(biāo)，但很多患者的癥狀表現(xiàn)并不很典型,，因此,，早期識(shí)別并積極采取干預(yù)措施，避免讓輕型,、普通型患者發(fā)展為重癥是治療的關(guān)鍵和難點(diǎn),。
上海在這次防控和救治工作中做得非常出色，近日確診病例治愈率已達(dá)80%,，避免了很多普通型患者向重型發(fā)展,，這歸功于強(qiáng)烈的“早期預(yù)警”意識(shí)。
“上海方案”指出：基于目前的臨床研究表明,，老年（年齡>65歲）,，伴有基礎(chǔ)疾病，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<250/μl,，血IL-6水平明顯上升,，2~3 d肺部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶明顯進(jìn)展>50%，乳酸脫氫酶（LDH）>2倍正常值上限,，血乳酸≥3 mmol/L,，代謝性堿中毒等均是重癥化的早期預(yù)警指標(biāo)，應(yīng)加強(qiáng)普通型患者的早期預(yù)警,，以避免其向重癥進(jìn)展,。
輕型和普通型患者的治療除了需要注意加強(qiáng)保證充分熱量、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,、有效氧療等一般支持治療外,，需密切觀察患者病情變化。若病情出現(xiàn)顯著進(jìn)展并有轉(zhuǎn)為重型風(fēng)險(xiǎn)時(shí),，建議采取綜合措施阻止疾病進(jìn)展為重型，可酌情謹(jǐn)慎使用低劑量短程糖皮質(zhì)激素,。
“上海方案”同時(shí)推薦這類患者可根據(jù)病情給予肝素抗凝,、大劑量維生素C、大劑量廣譜蛋白酶抑制劑,、間斷短時(shí)血液濾過等治療,。具體操作如下：
①低分子肝素1~2支/d,，持續(xù)至患者D-二聚體水平恢復(fù)正常,。一旦纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）≥10 μg/mL和（或）D-二聚體≥5 μg/ml,，則改用普通肝素抗凝。
?、诰S生素C每天50~100 mg/kg,，靜脈滴注，持續(xù)使用時(shí)間以氧合指數(shù)顯著改善為目標(biāo),。
?、廴绯霈F(xiàn)肺部病灶進(jìn)展，推薦應(yīng)用大劑量廣譜蛋白酶抑制劑60~100萬(wàn)單位/d,，持續(xù)至肺部影像學(xué)檢查改善,。
④一旦出現(xiàn)"細(xì)胞因子風(fēng)暴",，建議采用間斷短時(shí)血液濾過,。
6、 明確“臨床監(jiān)測(cè)”細(xì)則
眾所周知,，動(dòng)態(tài)觀察病情是臨床治療的重要環(huán)節(jié),，但“觀察內(nèi)容是什么？如何觀察,？”等問題在其他方案中并不明晰,，“上海方案”給出了指導(dǎo)意見。
?、倜刻靹?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的臨床表現(xiàn),、生命體征、出入液量,、胃腸道功能和精神狀態(tài),。
②對(duì)所有患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指末血氧飽和度,。
對(duì)于重癥及危重癥患者,，根據(jù)病情變化及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯谎Ｒ?guī),、電解質(zhì),、CRP、降鈣素原,、LDH,、凝血功能指標(biāo)、血乳酸等,，每2 d至少檢測(cè)1次,；肝功能、腎功能,、ESR,、IL-6,、IL-8、淋巴細(xì)胞亞群,，每3 d至少檢測(cè)1次,；胸部影像學(xué)檢查，通常情況下每2 d檢查1次,。
?、蹖?duì)于ARDS患者，建議常規(guī)行床旁心臟和肺的超聲檢查,，觀察其血管外肺水和心臟的參數(shù),。
④體外膜肺氧合（ECMO）患者監(jiān)測(cè)參照ECMO的實(shí)施章節(jié),。
7,、抗病毒藥物的推薦有所不同
經(jīng)過近1個(gè)月與新冠病毒“過招”后，上海專家組對(duì)患者治療方案進(jìn)行了“摸索+總結(jié)”發(fā)現(xiàn)：
?、倏稍囉昧蛩崃u氯喹或磷酸氯喹,，但專家組表示，硫酸羥氯喹在體外研究中已經(jīng)展示出了很好的抗新冠病毒活性,，在臨床上應(yīng)用也起到了比較好的臨床效果,，且副作用少于磷酸氯喹。因此,，相對(duì)于磷酸氯喹,，更推薦硫酸羥氯喹。
?、趶V譜抗病毒藥物阿比多爾是有一些用處,，可嘗試應(yīng)用。
?、鄹蓴_素霧化吸入,，首選干擾素κ。
?、懿唤ㄗh同時(shí)使用3種或以上抗病毒藥物,。
⑤在病毒核酸轉(zhuǎn)陰后應(yīng)及時(shí)停用抗病毒藥物,。
?、匏锌共《局委熕幬锏寞熜н€有待于進(jìn)一步的臨床研究來評(píng)估。
衛(wèi)健委方案推薦的洛匹那韋利托那韋片,，上海專家組在早期使用過發(fā)現(xiàn)有些患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉等副作用，且階段性總結(jié)顯示,，其對(duì)抗病毒的臨床效果不明顯,，因此,，在“上海方案”里不推薦這類藥物。
衛(wèi)健委在第五版和第6版新增的利巴韋林,，因?yàn)楦弊饔?、有效性以及上海專家組很少應(yīng)用該藥等問題，“上海方案”并沒有在抗病毒治療小節(jié)中推薦,，但在重危嬰幼兒的治療上中,，建議“經(jīng)驗(yàn)給予利巴韋林注射劑抗病毒治療，15 mg/kg（2次/d）,，療程不超過5 d”,。
8、刪減康復(fù)者血漿治療指征,，明確應(yīng)用時(shí)機(jī)
關(guān)于康復(fù)者血漿治療是近期的熱門話題,，較國(guó)家衛(wèi)健委方案，“上海方案”在適應(yīng)證上刪除了“病情進(jìn)展較快”,，且補(bǔ)充提醒了治療時(shí)機(jī)：起病14 d內(nèi)予以輸注可能療效更好,，在病程后期如持續(xù)檢出病毒核酸，也可試用康復(fù)者恢復(fù)期血漿治療,。
9,、細(xì)致闡述重癥與危重癥患者治療方案
在“上海方案”中，對(duì)重癥與危重癥患者的臟器功能支持治療部分非常細(xì)致,，對(duì)臨床實(shí)踐具有手把手指導(dǎo)意義,。
“上海方案”在循環(huán)功能的保護(hù)與維持、減輕肺間質(zhì)炎癥,、腎臟功能的保護(hù),、腸道功能的保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持,、細(xì)胞因子風(fēng)暴的防治,、鎮(zhèn)靜肌松與人工冬眠療法、氧療和呼吸支持,、ECMO的實(shí)施等方面進(jìn)行了詳細(xì)闡述,，包括如何用藥、首選藥物,、劑量多少,、應(yīng)用的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)以及評(píng)估等。上海專家組在搶救重癥與危重癥患者過程中取得了“驕人戰(zhàn)績(jī)”,，多例采用ECMO治療的患者病灶得以好轉(zhuǎn),、撤機(jī)、出院，也讓這些指導(dǎo)意見更有說服力,。
10,、 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用更加謹(jǐn)慎
對(duì)于備受關(guān)注與爭(zhēng)議的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用問題，上海專家組根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),，新冠肺炎不同于以前的病毒性肺炎,，患者應(yīng)用激素后熱度減退、炎癥吸收,，各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常,。但新冠病毒肺炎患者用激素后，肺部影像變化不明顯,?；颊呤褂眉に睾螅赡軙?huì)延長(zhǎng)排毒時(shí)間,。
“上海方案”對(duì)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用建議如下：
?、儆跋駥W(xué)檢查提示肺炎出現(xiàn)明顯進(jìn)展，靜息未吸氧狀態(tài)下患者SaO2≤93%或呼吸急促（呼吸頻率≥30次/min）或氧合指數(shù)≤300 mmHg,，特別是病情進(jìn)展速度明顯加快,，面臨插管風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可加用糖皮質(zhì)激素。
?、诨颊咴诓骞芑駿CMO支持可維持有效血氧濃度時(shí),，則建議迅速撤退糖皮質(zhì)激素的使用。
?、蹖?duì)于非重癥患者使用甲潑尼龍,，建議劑量控制在20~40 mg/d，重癥患者控制在40~80 mg/d,，療程一般為3~6 d,。
④可根據(jù)體質(zhì)量酌量增減,。
11,、 免疫調(diào)節(jié)藥物推薦胸腺肽而不是免疫球蛋白
上海對(duì)每例患者都采取精細(xì)化管理，即“一人一策”,。除了常規(guī)治療疾病以外,，還關(guān)注了免疫功能的保護(hù)，涉及情緒,、飲食和睡眠管理,。
“上海方案”關(guān)于免疫調(diào)節(jié)藥物的推薦意見是：
①每周2次皮下注射胸腺肽,，對(duì)提高患者免疫功能,、阻止病情重癥化,、縮短排毒時(shí)間有一定效果。
?、谟捎谌狈μ禺愋钥贵w,，目前不支持大劑量使用靜脈輸注人免疫球蛋白治療。但部分患者淋巴細(xì)胞水平低下,，且有合并其他病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，可靜脈輸注人免疫球蛋白10 g/d,，療程為3~5 d,。
12、 合并細(xì)菌,、真菌感染的精準(zhǔn)診治
國(guó)家衛(wèi)健委方案一直強(qiáng)調(diào)要避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物,，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，但在臨床實(shí)踐中難免也會(huì)遇到合并細(xì)菌或真菌感染的患者,，如何對(duì)其進(jìn)行診治,，國(guó)家衛(wèi)健委方案并未提及。
“上海方案”對(duì)這類患者經(jīng)過如何進(jìn)行評(píng)估,、檢查,，應(yīng)該如何選擇藥物進(jìn)行精準(zhǔn)治療都進(jìn)行了細(xì)致指導(dǎo)。
13,、 中西醫(yī)結(jié)合救治方案體現(xiàn)辨證施治的個(gè)體化理念
“上海方案”指出,，中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒肺炎能提高協(xié)同療效。對(duì)于成人患者,，通過中醫(yī)藥辨證施治可改善病情,，并針對(duì)不同臨床分型和不同主要癥狀的患者，給出了該如何選藥進(jìn)行辨證施治的個(gè)體化方案,。
14,、出院標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)
國(guó)家衛(wèi)健委試行第六版方案,，關(guān)于解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)是：
?、袤w溫恢復(fù)正常3 d以上；
?、诤粑腊Y狀明顯好轉(zhuǎn),；
③肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善,；
?、苓B續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔1 天）。
滿足以上4條件者,，可解除隔離出院,。
“上海方案”在國(guó)家衛(wèi)健委方案的基礎(chǔ)上，特別強(qiáng)調(diào)胸部CT影像、糞便核酸檢測(cè)和病程的時(shí)間,，額外加上了2條：
?、莺粑罉?biāo)本核酸檢測(cè)陰性后，糞便病原核酸檢測(cè)也陰性,；
?、蘅偛〕坛^2周。
在上海出院的所有患者中,，專家組都進(jìn)行了跟蹤隨訪,，到目前尚未發(fā)現(xiàn)一例出現(xiàn)出院后復(fù)檢陽(yáng)性的狀況，說明這一出院標(biāo)準(zhǔn)有較高的可靠性和可行性,。
