潤寶醫(yī)療網(wǎng)3月23日訊 12年前,，在國內(nèi)一家頂級醫(yī)藥集團(tuán)工作的王宇（化名）,，借出差的機(jī)會,，在企業(yè)重點布局的大城市三甲醫(yī)院之外,，順便跑了跑社區(qū)衛(wèi)生診所和縣級醫(yī)院。 那一年是2009年,，剛畢業(yè)不久的王宇負(fù)責(zé)了一款心腦血管產(chǎn)品,，這是一款西藥，也是該品種在國內(nèi)的第二個仿制藥,。這款產(chǎn)品曾頗受醫(yī)學(xué)教科書和診療指南推薦,，在首仿完成了國內(nèi)醫(yī)院的市場拓荒之后,，迅速成為該企業(yè)的利潤支柱,。 讓王宇驚訝的是，這款在大城市三甲醫(yī)院熱銷的產(chǎn)品,，基層醫(yī)生聽都沒聽過,。 而占領(lǐng)縣級醫(yī)院及社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的是步長,、以嶺,、天士力等藥企。這些以中藥注射藥為拳頭產(chǎn)品的藥企,，它們的產(chǎn)品是縣級醫(yī)院及以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射的9億老百姓耳熟能詳?shù)哪X心通,、丹紅注射液、通心絡(luò)膠囊,、養(yǎng)血清腦丸等中成藥,。 以西藥為主的企業(yè)，尤其是注重學(xué)術(shù)推廣和合規(guī)性的外資藥企,，更覺得縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一塊難下嘴的骨頭,。 這一現(xiàn)象，體現(xiàn)了過去二十年中國用藥市場格局：越往縣級及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，中成藥占比越高,，越往城市的公立醫(yī)院，西藥占比越高,。直到2019年,，占城市公立醫(yī)院不到百分之二十的中成藥，卻占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥的近一半,。 那時的王宇并不把步長等藥企當(dāng)成競爭對手,，也并不在意病人數(shù)量稀稀拉拉的社區(qū)衛(wèi)生院。 盡管是“順便下基層”,，王宇還是跟基層醫(yī)生介紹了一下自己公司的明星藥品,。他試著總結(jié)出一套溝通技巧，給基層醫(yī)生強(qiáng)調(diào)哪些大醫(yī)院,、哪些大醫(yī)生,，也在用這個藥,。 他當(dāng)時沒有想到的是，12年以后,，這套溝通技巧卻派上了用場,。 從2012年開始，縣域市場不僅開始成為他所在的同類國內(nèi)頂級藥企的兵家必爭之地,，而且也成為賽諾芬,、輝瑞、阿斯利康等外企開始重點布局的區(qū)域,。 而當(dāng)時在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)絕對優(yōu)勢的步長制藥等企業(yè),，卻在2019年“最后的輝煌”之后，在2020年銷量明顯下跌,。 過去20年,，為何中藥注射液偏愛縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu) 以中藥注射液為主的中成藥，一度充斥基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),。 2017年,、2018年的數(shù)據(jù)顯示，在城市社區(qū),，排名前10的藥企中,，7家外資，3家本土,，排名前三的是拜耳,、輝瑞、賽諾菲,；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的銷量前10均為本土企業(yè),，主要是中成藥、抗生素和活血化瘀的藥物,。 這一現(xiàn)象背后是一個殘酷的現(xiàn)實——中國醫(yī)療資源發(fā)展的極度不平衡,。 三級醫(yī)院像是一個巨大的抽水機(jī)，不斷虹吸周邊地區(qū)的患者,，50個大中城市的1600家三級醫(yī)院,，面向3億人口，一號難求,；幾十萬家縣各級別醫(yī)院,、村衛(wèi)生室輻射9億人，卻門可羅雀,。 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)困境重重：沒有病人,、優(yōu)秀醫(yī)生留不住，以藥養(yǎng)醫(yī)的占比越來越高,。 隨之導(dǎo)致一個惡性循環(huán),，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平越來越下降,，疑難雜癥和危重病癥往往都去了城市三級醫(yī)院，留在鄉(xiāng)村的,，要么是腿腳不便的老人,，要么是無關(guān)痛癢的感冒發(fā)燒或是不致命的慢性病人。 以慢病或小病患者組成的病人群體,，成為一些效果有限的高回扣藥品泛濫的溫床,。 此外，當(dāng)西方醫(yī)學(xué)理念逐漸深入城市三級醫(yī)院,，醫(yī)生處方中逐漸以西藥為主,，而在地域遼闊的鄉(xiāng)村，傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方案更受到醫(yī)生和患者歡迎,?；鶎俞t(yī)生水平良莠不齊，大部分人沒有經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)培訓(xùn),，拿捏不準(zhǔn)西藥的用量和副作用，因此,，看上去更穩(wěn)妥安全的中藥在基層更為盛行,。 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患生態(tài)圈，被中成藥企業(yè)敏銳捕捉到,。一位中成藥企業(yè)戰(zhàn)略市場部人士告訴八點健聞,，對于中藥企業(yè)來說，縣域下沉是趨勢所在,，公司在過去二十年對于縣域的資源和人員的投入,，也遠(yuǎn)超過市區(qū)的大醫(yī)院。 這些中藥品種和中藥企業(yè),，早年在基層市場可謂如魚得水,。醫(yī)生和藥企之間的一筆筆利益往來 ，間接決定了患者最終用什么藥品,。 其中的中藥注射液,，從2016年起就在中國公立醫(yī)療市場中占據(jù)千億規(guī)模，是出了名的低成本,、高利潤,，臨床效果不明確、但又吃不死人,，是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的比較容易給回扣的品種,。比如，僅在2016年判決的三起相關(guān)案件中,，福建省上杭縣不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院藥房負(fù)責(zé)人,、院長均因收受步長制藥業(yè)務(wù)員的藥品回扣被判受賄罪,。 這一時期，國內(nèi)藥企主要還是銷售驅(qū)動,，銷售費(fèi)用和人員一直保持占比最高,。鄉(xiāng)村市場更強(qiáng)調(diào)“帶金銷售”游戲規(guī)則，給了中藥企業(yè)迅速覆蓋的機(jī)會,，也擋住了跨國藥企試圖進(jìn)入的腳步,。 2010年之前，對重視合規(guī)性的跨國藥企來說,，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不足輕重,。他們的創(chuàng)新藥剛剛進(jìn)入中國，正享受著全球?qū)＠Ｗo(hù)期內(nèi)獨占市場的優(yōu)勢,，在城市公立醫(yī)院已賺得盆缽皆滿,。創(chuàng)新藥用藥量小、地域分散的縣域市場,，自然不會是他們的視線焦點,。 此外，跨國藥企擅長學(xué)術(shù)推廣,，面對相對重視學(xué)術(shù)的大三甲醫(yī)生時,，他們的優(yōu)勢不言而喻。但當(dāng)他們來到縣域市場,，醫(yī)生水平素養(yǎng)的差距讓跨國藥企進(jìn)入基層時遭遇“滑鐵盧”,。縣級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大多數(shù)醫(yī)生們,，如果沒有學(xué)分要求,，不是醫(yī)院強(qiáng)制，很多基層醫(yī)生并不愿意花費(fèi)額外時間去學(xué)習(xí),，即便學(xué)習(xí)了新的技術(shù),，但基層沒有病人，很快也就將這些知識遺忘,。 縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向的病人群體是相對比較固定的,，決定了基層醫(yī)生日常接觸的就只有寥寥數(shù)種疾病，他們沒有提升診療水平和職位晉升的壓力,，做“萬年主治”等待60歲退休,，當(dāng)上科室主任幾乎就是職業(yè)巔峰。一位縣域醫(yī)藥專家甚至調(diào)侃,，下班后,，大部分基層醫(yī)生們的日常生活是打牌、麻將,、泡澡,。 多位跨國藥企代表委婉地表示,，基層的醫(yī)生（對藥品回扣的要求）是比較直接的。外資企業(yè)有合規(guī)性要求,，主要以舉辦學(xué)術(shù)活動的形式來推廣藥品,，國內(nèi)企業(yè)則是“學(xué)術(shù)活動也得做，錢也得給”,。更是有外資代表直言,，“衛(wèi)生院的游戲規(guī)則，很長時間內(nèi),，我們進(jìn)不去”,。 醫(yī)改政策導(dǎo)向 使藥企開始下沉到縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu) 王宇剛參加工作的2009年，恰好趕上了中國歷史上被稱為“新醫(yī)改”的重磅醫(yī)療體制改革文件發(fā)布,。 “強(qiáng)基層”,、“分級診療”是新醫(yī)改的兩個關(guān)鍵詞，直到10年后又一輪醫(yī)療改革,，這兩個詞仍是醫(yī)改領(lǐng)域最時髦的詞匯,。有人總結(jié)，基層醫(yī)療的能力提升,，關(guān)系著整體醫(yī)改的成敗,，是未來醫(yī)改的關(guān)鍵目標(biāo)和突破點。 新醫(yī)改以來,，財政一直在投入大量資金，建設(shè)基層醫(yī)療體系,。同時用醫(yī)保報銷比例的差異,，試圖分流過分擁擠的大型三甲醫(yī)院的病源，引導(dǎo)病人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行常見病,、多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診康復(fù),。 具體到醫(yī)藥領(lǐng)域，一項重大舉措就是建立基本藥物制度,。 按照新醫(yī)改規(guī)劃,，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物,?；舅幬锶考{入基本醫(yī)保藥品目錄甲類，報銷比例高于非基本藥物,。此后歷經(jīng)2012,、2018年兩次增補(bǔ)，基本藥物目錄中的藥品漲至685種,，其中西藥417種,、中成藥268種,。 基藥目錄的出臺，使企業(yè)忽然燃起了對縣級醫(yī)院及以下的基層市場的信心,，產(chǎn)品進(jìn)入基本藥物目錄的廠家,，開始在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局銷售團(tuán)隊。 王宇負(fù)責(zé)的這款一度在城市公立醫(yī)院暢銷的產(chǎn)品沒能進(jìn)入國家基本藥物目錄,，沒能搭上在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷量增長的順風(fēng)車,。 后來這款產(chǎn)品命運(yùn)多舛，2019年它被調(diào)出國家新版醫(yī)保目錄,，并納入2019年第一批國家重點監(jiān)控合理用藥目錄,，從此跌落神壇。 納入重點監(jiān)控目錄的20個藥品,，還包括一度在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)頭無二的丹紅注射液,、腦心通等產(chǎn)品。 2019年之后,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的中藥注射劑銷量大減,，一下子空出來的那塊市場，使跨國藥企開始布局自己的縣域團(tuán)隊,，擴(kuò)面下沉,。 2011年，賽諾菲成立了跨國藥企中首個針對縣域醫(yī)療的獨立事業(yè)部,，目前覆蓋了全國1600多個縣域,。2015年初，阿斯利康成立了縣域醫(yī)院團(tuán)隊,，從最初的150人發(fā)展到目前3500人左右,。除此之外，輝瑞,、拜耳,、默沙東、葛蘭素史克等各大外資藥企也在大力招聘基層醫(yī)藥代表,。 這些最早決定攻入縣域的跨國藥企,，往往都有治療慢性病的產(chǎn)品。中國有2.7億高血壓患者,、1.3億糖尿病患者,，他們一般在大醫(yī)院得到診斷，但后續(xù)的定期隨訪,、續(xù)方開藥,，一般是就近選擇醫(yī)院——這是跨國藥企們在大三甲醫(yī)院市場飽和后，可以想象到的在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開拓空間。 醫(yī)聯(lián)體,、醫(yī)共體建立的藥物下沉渠道 對多數(shù)藥企看來,，在城市公立醫(yī)院的開發(fā)幾近飽和的情況下，縣域市場看上去極其誘人,。 根據(jù)2019年中國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計年鑒,，全國有1.62萬所縣級醫(yī)院，3.6萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，61.6萬個村衛(wèi)生室,。雖然單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用量不高，但總量上卻完全能與三級醫(yī)院媲美,。它們?nèi)缤稚⒃谥袊鎴D上的小火苗,，每一處顯得微弱而昏暗，但匯聚起來就能野火燎原,。 但這個看上去很美的市場,，對過去二十年習(xí)慣了在大城市公立醫(yī)院推廣藥品的藥企們來說，初進(jìn)入時,，一時間不知如何上手,。 縣域醫(yī)療市場極其分散，上有縣級醫(yī)院,，下有衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室， 一個個跑下來很耗費(fèi)功夫,。而且,，由于縣域購買力比較弱，產(chǎn)品定價不能太高,，藥企很難像對待核心城市的核心醫(yī)院那樣,，雇大量醫(yī)藥代表開展專業(yè)推廣。 很多企業(yè)放棄部分利潤,，轉(zhuǎn)而尋求代理商的幫助，希望借著代理商的資源,、渠道和人脈優(yōu)勢,，快速實現(xiàn)產(chǎn)品在縣域市場的覆蓋。 即便是藥企組建面向縣域市場的直營隊伍,，也是一個人負(fù)責(zé)多個產(chǎn)品,，不會像核心醫(yī)院那樣一個科室就派幾個醫(yī)藥代表。在廣闊而又分散的縣域市場,，這種方式,，效率的低下可想而知。 此外，擅長學(xué)術(shù)推廣,、重視合規(guī)性的外資藥企,，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行學(xué)術(shù)推廣時，也碰了一鼻子灰,。 “臨床帶動”是外資藥企推廣藥品的黃金法則,。通過“參與醫(yī)生的診療過程，慢慢推廣產(chǎn)品”的對大城市三甲醫(yī)院醫(yī)生奏效的方式,，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻一再遇阻,。 一位縣域醫(yī)藥專家表示，當(dāng)他們提出幫助基層醫(yī)院搭建診療系統(tǒng)時,，許多基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以理解,。在基層醫(yī)生傳統(tǒng)的認(rèn)知中，醫(yī)藥代表就是“帶金銷售”,。重視學(xué)術(shù)推廣的藥企認(rèn)為,，開具處方只是診療環(huán)節(jié)中的最后一步，前期還有診斷,、識別,、搶救等環(huán)節(jié)。 此時,，國家的一項醫(yī)改政策,，給面對縣域市場茫然無措的外企，打開了一扇門,。 從2017年開始,，為提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力，國家層面開展了醫(yī)聯(lián)體,、醫(yī)共體建設(shè),。在城市，由1家三級醫(yī)院為牽頭單位,，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院,、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體,，縱向整合醫(yī)療資源；在鄉(xiāng)村,，以“縣醫(yī)院為龍頭,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”,，構(gòu)建縣,、鄉(xiāng),、村三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。 2019年5月醫(yī)共體方案的出臺,，更是將分散在各地的縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)捆綁起來,，也讓觀望縣域市場的企業(yè)看到了突破口。 2019年10月,，國家衛(wèi)健委宣布將在567個縣（市,、區(qū)）試點建設(shè)縣域醫(yī)共體，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和資源共享,，打造成耗材,、用藥、采購,、貨款,、醫(yī)保方面的“五統(tǒng)一”。在縣域醫(yī)共體內(nèi),，縣級醫(yī)院享有絕對的管理權(quán),、經(jīng)營權(quán)、分配權(quán),。就連用藥目錄都是統(tǒng)一的,，由牽頭的縣級醫(yī)院的醫(yī)院管理者、醫(yī)共體藥品管理中心的負(fù)責(zé)人,，統(tǒng)一和藥企進(jìn)行議價談判,。 即便沒有進(jìn)入基藥目錄的藥，只要有上級醫(yī)生的處方流轉(zhuǎn)到醫(yī)共體內(nèi)的基層醫(yī)院,，基層醫(yī)院就可以向牽頭的上級醫(yī)院藥劑科進(jìn)行采購,，間接打通了非基藥進(jìn)入基層的通路。 藥企們開始通過醫(yī)聯(lián)體牽頭的三級醫(yī)院的專家,、醫(yī)共體的主導(dǎo)者縣醫(yī)院,，將自己的產(chǎn)品推廣到在醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體體系中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村醫(yī)務(wù)室,。 大醫(yī)院專家的下沉，帶來了基層用藥,、治療觀念的更新,。王宇發(fā)現(xiàn)，臨床帶動的銷售法則,，隨著三級醫(yī)院醫(yī)生的下沉，開始在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)奏效,。 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力,，近幾年有所提升。賽諾菲醫(yī)藥代表左志杰（化名）記得，以前縣域很少有能開展介入手術(shù)的,，但是隨著胸痛中心的搭建,，介入手術(shù)已經(jīng)變成了縣醫(yī)院的基本要求。 較早進(jìn)入了三級醫(yī)院的外資企業(yè),，學(xué)術(shù)能力已受到大醫(yī)院醫(yī)生的認(rèn)可,，他們在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室建設(shè)方面，也有所參與,。 維持縣醫(yī)院胸痛,、卒中兩大中心的運(yùn)轉(zhuǎn)，是左志杰最重要的日常工作,。 以腦卒中為例,，大部分患者沒有得到有效的救治，如何使這些患者更早地到達(dá)有救治能力的醫(yī)院,，讓患者在3小時的黃金搶救期內(nèi)得到救治,。根據(jù)病人情況，嚴(yán)重的立刻送往大醫(yī)院,，情況可控的在縣醫(yī)院開展手術(shù)治療,，將病人的預(yù)后影響降到最低。 診療環(huán)節(jié)的最后一步,，落在了開處方上,。左志杰負(fù)責(zé)的主要產(chǎn)品包括：硫酸氫氯吡格雷干凈（心血管用藥）、胰島素（糖尿?。┖透嗡兀鼓?。 在和醫(yī)生打交道時，左志杰要做的是幫助醫(yī)生更新治療觀念,，比如,，一些醫(yī)生的抗凝觀念不全，臨床上習(xí)慣用輔助用藥來活血化瘀（如腦心通）,，不僅患者的癥狀沒有得到改善,，基層也因長期使用這些吃不死人又效果欠佳的藥品，診療能力難以得到提升,。 伴隨中藥注射液企業(yè)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷量大幅下滑的是跨國藥企在基層銷售的數(shù)量逐漸增多：外資藥企2018年在二線,、三線、四線城市增長率分別高達(dá)10.9%,、11.9%,、8.8%；2019年數(shù)字進(jìn)一步提高,，在二線,、三線,、四線城市增長率分別高達(dá)13.8%、15.5%,、22.3%,。 集采之后，創(chuàng)新藥下基層 新醫(yī)改10年,，王宇一路從產(chǎn)品專員成長為大區(qū)經(jīng)理,，這已經(jīng)接近醫(yī)藥代表職業(yè)生涯的最高點。他感慨：現(xiàn)在的醫(yī)藥行業(yè)與十年前相比完全是兩個環(huán)境,。 近幾年國家政策頻出,，直指醫(yī)藥行業(yè)所有環(huán)節(jié)。醫(yī)藥行業(yè)已經(jīng)告別了多年的野蠻增長時代,，開始由銷售驅(qū)動轉(zhuǎn)為創(chuàng)新驅(qū)動,，也讓習(xí)慣于以往藥品銷售模式的醫(yī)藥行業(yè)求職者面臨極大危機(jī)。 李木（化名）已經(jīng)在“宇宙藥廠”輝瑞工作了2年多,，經(jīng)手的也是輝瑞的“拳頭產(chǎn)品”立普妥,、絡(luò)活喜。這兩款藥是世界處方量最大的降脂降壓藥,。 2018年剛?cè)胄袝r,，在沿海省份的縣域市場和三線城市市區(qū)之間，李木選擇了前者,。他相信基層市場前景遼闊,，有著大量的慢性病病人。 李木的判斷并沒有錯,。在分級診療的大環(huán)境下,，城市醫(yī)院渠道占比越來越小，縣域醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比越來越高,，且保持較快增長,。 但很快，他就遭遇了醫(yī)藥行業(yè)最大的變革——從2019年開始的國家藥品集中帶量采購,，輝瑞的兩款拳頭產(chǎn)品在帶量采購中沒有中標(biāo),。 無論自家品種中標(biāo)與否，都意味著銷售團(tuán)隊的縮水,，醫(yī)藥代表們面臨著被裁撤或者換工作的命運(yùn),。 當(dāng)原先的王牌產(chǎn)品失去光環(huán)，藥企會尋求推廣其它品種,，“當(dāng)做一個產(chǎn)品賺不到1000塊時,，就去做10個每個能賺100塊的產(chǎn)品。”李木現(xiàn)在將60-70%的精力放在泌尿和皮膚的新產(chǎn)品上,，負(fù)責(zé)這些藥品在縣級醫(yī)院的開發(fā)準(zhǔn)入,。 集采之后,，阿斯利康、賽諾菲,、輝瑞等外企都在對基層市場進(jìn)行人員調(diào)整和優(yōu)化。李木也曾在去與留之間掙扎,，最終,，他沒有選擇拿賠償一走了之，而是冷靜下來思考自己的未來方向,。 接受采訪那天下午,，李木剛剛參加完一場面試。面試方還是跨國藥企,，只是區(qū)域由縣域變成了市區(qū),，品種由慢性病變成了創(chuàng)新藥。他現(xiàn)在只看好兩類產(chǎn)品：絕對的首創(chuàng),，以及絕對的首仿,。 他的判斷，和跨國藥企最新布局暗相輝映,。 外資藥企一方面將縣級普藥團(tuán)隊不斷縮減,，并將特藥縣級團(tuán)隊擴(kuò)大。2020年4月,，阿斯利康宣布成立縣級腫瘤團(tuán)隊,，要做到平均每個縣都有一個專職的腫瘤代表覆蓋。在醫(yī)藥代表群里,，已經(jīng)有人開始討論腫瘤藥,、甚至PD-1在縣域好不好賣。 下一步,，縣域市場會迎來本土創(chuàng)新藥公司和傳統(tǒng)跨國外企的創(chuàng)新藥大戰(zhàn)嗎,？
