清華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院醫(yī)療管理研究中心專聘主任 周生來
中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須要用兩只手來推進(jìn)，一只是政府有形手,，一只是市場經(jīng)濟(jì)無形手,。兩只手彼此要明確分工，即政府的有形手保障公平,，市場經(jīng)濟(jì)的無形手解決效率,。同時(shí)這兩只手又要協(xié)作，合力推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,，這樣的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革才能符合社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律,，才能構(gòu)建起與當(dāng)今中國社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì),、文化水平相匹配,，與社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制相一致的現(xiàn)代化醫(yī)藥衛(wèi)生體系。
一,、醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的活動(dòng)應(yīng)遵循社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律,。醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)相對于其它行業(yè)而言是一個(gè)特性非常鮮明的行業(yè)(如醫(yī)療服務(wù)有四大特性：無形性、易變形,、不可分割性,、無存貨性等)。因此,，醫(yī)改較其它行業(yè)的改革都較為艱難,。醫(yī)藥行業(yè)的特殊性絕不能構(gòu)成我們不遵循人類社會(huì)普遍規(guī)律的特殊理由。在當(dāng)今中國,，經(jīng)濟(jì)體制由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)向了市場經(jīng)濟(jì),，各行各業(yè)都在嚴(yán)格遵循社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，醫(yī)療行業(yè)也不能例外,。中國的醫(yī)改也要在首先遵循社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)活動(dòng)規(guī)律的大前提下,，解決行業(yè)特殊性。例如：藥品是一類特殊商品,。我們需要強(qiáng)調(diào)的是藥品首先是商品,，應(yīng)該遵循商品的普遍價(jià)值規(guī)律。在藥品招標(biāo)采購當(dāng)中,，我們應(yīng)嚴(yán)格遵循商品價(jià)值規(guī)律辦事,，不能只是把降價(jià)作為主要手段；其次再來解決藥品的特殊性問題,。否則,，就會(huì)出現(xiàn)目前藥品招標(biāo)采購中的奇怪現(xiàn)象：誰先招上誰先死,，價(jià)格越招越貴，這與我們藥品招標(biāo)采購政策實(shí)施的初衷背道而馳了,。社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)這條富國強(qiáng)民的康莊大道是我們黨和政府幾十年尋找的結(jié)果，各行各業(yè)都應(yīng)該堅(jiān)決走社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的道路,，絕不能因?yàn)樽约盒袠I(yè)的特殊性而回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代,。倒退就意味著落后，落后就意味著挨打,。
什么是社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì),，鄧小平理論早已給出了答案：一手抓公平，一手抓效率(即政府保公平,、市場促效率),。醫(yī)改必須要遵循公平與效率兼顧的原則。要構(gòu)建與當(dāng)今中國政治,、經(jīng)濟(jì),、文化相匹配的現(xiàn)代化醫(yī)藥衛(wèi)生體系，首先應(yīng)與社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制相一致,，否則就會(huì)出現(xiàn)方向性錯(cuò)誤,。
二、政府保障公平是醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革的基礎(chǔ),。建國以來,，我國政府一直力求醫(yī)藥衛(wèi)生資源的公平分配，并為此作出了巨大的努力,。無論上世紀(jì)五六十年代的初級衛(wèi)生保健制度的建立,，還是近期的醫(yī)改方案所制定的五項(xiàng)重點(diǎn)工作，都是在力求構(gòu)建一個(gè)公平的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系,，都是為了保障人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求,，并把它作為各級政府的重要職責(zé)。例如：中國人口的平均壽命由解放前的35歲,，提高到2007年的72歲,；嬰兒死亡率也從解放前的135‰左右下降到了2009年的9‰；天花,、小兒脊髓炎等傳染病也被消滅,。這一系列的成果都是政府在構(gòu)建以公平為基礎(chǔ)的醫(yī)藥衛(wèi)生體系方面發(fā)揮巨大作用所作出的卓越成就。在今后的歲月中,，我們必須保持并堅(jiān)持政府這只有形手在主導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的公平方面的作用和力度,。
三、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展要靠市場提高效率,。醫(yī)藥衛(wèi)生早已具備了雙重屬性,，健康既是人們最基本的需求,，也是最終最高需求；醫(yī)藥衛(wèi)生既是福利性事業(yè)又是商品性產(chǎn)業(yè),；醫(yī)藥衛(wèi)生既是公共產(chǎn)品又是私人產(chǎn)品,。因此，醫(yī)藥衛(wèi)生也同社會(huì)其它資源一樣,，存在著需求的無限性與資源的有限性之間的矛盾,，既人們對健康的需求是無止境的，可是衛(wèi)生資源卻是極其有限的,。如何讓有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源最大限度地產(chǎn)出,，以滿足民眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，那么就必須依靠市場經(jīng)濟(jì)這只無形手,，因?yàn)槭袌鼋?jīng)濟(jì)的無形手在資源的配置上要優(yōu)于政府有形手,。經(jīng)濟(jì)學(xué)之父亞當(dāng)·斯密在《國富論》中提出著名的“兩只手”的理論，即‘看得見的手’是指國家對經(jīng)濟(jì)的干預(yù),，‘看不見的手’是指市場對經(jīng)濟(jì)的干預(yù),，該理論已成為經(jīng)濟(jì)學(xué)中的經(jīng)典。中國醫(yī)改制度的設(shè)計(jì)當(dāng)中,，必須充分相信無形手在資源配置上的作用,，為無形手留足發(fā)揮資源配置優(yōu)勢的操縱空間，讓無形手充分發(fā)揮作用,，這才是符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律的做法,，也是符合中國國情的做法。單靠政府的有形手是滿足不了人們對醫(yī)藥衛(wèi)生的全部需求的,。
四,、有形手激活無形手，倆手合力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,。政府在醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中的角色已明確定位后,，就應(yīng)把市場無形手的力量釋放出來。在抓好公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療保障建設(shè)的同時(shí),，還要加快加深“社會(huì)辦醫(yī)”的改革,，加快醫(yī)藥衛(wèi)生現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程?？v觀世界各國的醫(yī)藥衛(wèi)生改革,，各國都在充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各方力量，進(jìn)行充分地資源整合,，減輕政府的負(fù)擔(dān),，加快行業(yè)的發(fā)展。因?yàn)樯鐣?huì)力量不僅可以辦產(chǎn)業(yè)，同樣可以辦事業(yè)(社會(huì)辦醫(yī)不僅指社會(huì)資源可以辦營利性醫(yī)院,，也可以辦福利性,、慈善性醫(yī)院，甚至社會(huì)資本可以投向不圖回報(bào)的公共衛(wèi)生事業(yè),。)在醫(yī)改當(dāng)中,，我們必須要進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，以鼓勵(lì)社會(huì)各界投資于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè),。例如對于投資興建非營利性醫(yī)院或社會(huì)公共衛(wèi)生事業(yè)的企業(yè)要實(shí)行減免稅收等政策,，充分發(fā)揮政府有形手的引導(dǎo)作用，激活市場無形手,，拓寬醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的籌資渠道,，不僅可以減輕政府的負(fù)擔(dān),，又可以加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,。
當(dāng)今中國社會(huì)，人們對醫(yī)藥衛(wèi)生的需求是多元化的,，因此,，醫(yī)療服務(wù)的供給絕不能采用過去計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的單一模式，也應(yīng)提供多元化的醫(yī)藥衛(wèi)生供給,。這種供給是任何單一的“一只手”都不能完成的使命,。由于有形手與無形手都同樣存在著可能的失靈，因此,，兩只手的合力才能夠彌補(bǔ)一只手不足的問題,。我們必須精細(xì)化地區(qū)分民眾的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，界定哪個(gè)屬于公共產(chǎn)品,，哪個(gè)屬于私人產(chǎn)品,；必須明確什么事找市場、什么事找政府和市長,。例如,，以醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)為例，經(jīng)過精細(xì)化的研究可以發(fā)現(xiàn),，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)分六方面：急救服務(wù),、基本醫(yī)療服務(wù)、特需醫(yī)療服務(wù),、公共衛(wèi)生服務(wù),、科研與教學(xué)、健康教育,。我們把這六方面服務(wù)劃分為三大類：純公共產(chǎn)品,、準(zhǔn)公共產(chǎn)品、私人產(chǎn)品,。純公共產(chǎn)品包括公共衛(wèi)生服務(wù),、科研與教學(xué),、健康教育；準(zhǔn)公共產(chǎn)品包括：基本醫(yī)療,、急救服務(wù),；私人產(chǎn)品包括：特需醫(yī)療服務(wù)。其中純公共產(chǎn)品應(yīng)由政府完全提供,，保證民生體現(xiàn)公平,；準(zhǔn)公共產(chǎn)品由政府提供一部分，個(gè)人購買一部分,；私人產(chǎn)品則完全由個(gè)人買單,。總之,，醫(yī)藥衛(wèi)生需求已呈現(xiàn)出多元化的局面,，醫(yī)療資源的供給和配置也必須發(fā)揮有形手和無形手的協(xié)力效應(yīng)，構(gòu)建多元化的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系,，從而改變計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下,，單一僵化的醫(yī)療服務(wù)模式。否則,，我們就無法徹底解決看病難,、看病貴的問題。
五,、在醫(yī)藥衛(wèi)生改革逐步深入的過程中,，政府有形手要讓市場無形手先行。目前,，我國由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌鼋?jīng)濟(jì)體制以后,，政府也由“全能”政府轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;有限”政府。政府只有放開不該管的,，管好自己該管的,，有所不為才能有所為。凡是市場經(jīng)濟(jì)無形手能管好的,，政府有形手絕不干預(yù),；換句話說，就是政府在監(jiān)管好市場秩序的條件下,，努力激發(fā)市場活力,。2005年10月19日，中國國務(wù)院新聞辦公室頒布了關(guān)于民主政治建設(shè)的白皮書,，根據(jù)白皮書,，應(yīng)該轉(zhuǎn)變中國政府的管理職能，一些事項(xiàng)應(yīng)該由行業(yè)組織處理而不是政府管。“按照凡是公民,、法人或其他組織能夠自主解決的,，市場競爭機(jī)制能夠調(diào)節(jié)的，行業(yè)組織或者中介機(jī)構(gòu)通過自律機(jī)制能能夠調(diào)整的事項(xiàng),，行政機(jī)關(guān)不要通過行政管理去解決的原則,， ……把政府不該管的事情逐步交給企業(yè)、市場和社會(huì),。”2010年12月,，國家五部委發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》(58號文件)，充分體現(xiàn)了有形手讓無形手先行,，有形手激活無形手的思想原則,。
人大常委會(huì)副委員長成思危曾經(jīng)提出，社會(huì)財(cái)富的三次分配理論,，既初次分配靠市場,，目的在于解決效率，二次分配靠政府,，主要是解決公平問題,，三次分配靠慈善,，解決有形手與無形手共同失靈的問題,。醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的改革與建設(shè)也同樣需要借鑒這三種分配形式，從而即可以滿足民眾日益增長,、永無止境的醫(yī)療健康需求,，又可以解決國家醫(yī)療資源相對貧乏與不足的問題，最終滿足民眾的健康需求,。
綜上所述,，中國的醫(yī)改必須堅(jiān)定不移地走社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)道路，用兩只手推動(dòng)醫(yī)改才能構(gòu)建起與當(dāng)今社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)相一致,，與當(dāng)今中國社會(huì),、政治、經(jīng)濟(jì),、文化水平相一致的現(xiàn)代化醫(yī)藥衛(wèi)生體系,。(王媛)
