如果制度的制訂能夠貫穿于尊重生命與醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的理念,，這才是真正意義上的醫(yī)藥分離,，也是醫(yī)藥利益分離的核心所在！
近日,，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》共提出7個(gè)方面27項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù),。其中第一點(diǎn)就是“全面深化公立醫(yī)院改革。破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,，推動(dòng)建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制,，進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，深化編制人事制度改革,，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度,，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)布局，加快建立完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和加強(qiáng)績(jī)效考核評(píng)估等,?！?/p>
“以藥補(bǔ)醫(yī)”被詬病多年。其扭曲了醫(yī)療行為的同時(shí),，不合理的使用藥物導(dǎo)致了市民素質(zhì)的降低,，也損害了醫(yī)務(wù)人員的尊嚴(yán)。新醫(yī)改后,，破除以藥補(bǔ)醫(yī)也在不斷探索,，2012年311個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣中有299個(gè)取消15%的藥品加成,。雖然改革后，藥品占醫(yī)院總收入比例下降明顯,，但是不少院長(zhǎng)抱怨他們虧本了,，入不敷出了。究其原因,，取消以藥養(yǎng)醫(yī)后,，對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi),、政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道,，也就是醫(yī)院由此減少的合理收入，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格,、增加政府補(bǔ)貼以及醫(yī)院加強(qiáng)核算,、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)?？墒?，政府補(bǔ)助又增加了多少，足以補(bǔ)償資金缺口嗎,？即使是富裕的浙江,，對(duì)于縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行藥品零加成的補(bǔ)償也沒(méi)有完全到位。所以,，大部分醫(yī)院資金的缺口是由政府造成的,，各級(jí)財(cái)政都沒(méi)能補(bǔ)上。在這樣的情況下,，加之大醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員和患者的“虹吸”,，縣級(jí)公立醫(yī)院步履維艱。那么,，醫(yī)院為了生存,，也就衍生出類(lèi)似于“以檢補(bǔ)醫(yī)、以檢補(bǔ)藥”的醫(yī)療行為,。到頭來(lái),，如此的取消以藥養(yǎng)醫(yī)非但沒(méi)有緩解群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題,，反倒加重了醫(yī)院和患者的負(fù)擔(dān),。
取消以藥養(yǎng)醫(yī)關(guān)鍵在于制度。我認(rèn)為,，如果制度的制訂能夠貫穿于尊重生命與醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的理念,，這才是真正意義上的醫(yī)藥分離，也是醫(yī)藥利益分離的核心所在,！
日本在二戰(zhàn)之后也是實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”,，但在過(guò)去幾十年來(lái),，日本持續(xù)大幅提高醫(yī)生診金，使醫(yī)生的主要收入來(lái)源從藥品銷(xiāo)售變成了醫(yī)術(shù)體現(xiàn),。在日本,，通常看普通小病診療費(fèi)非常貴,，開(kāi)藥卻很便宜,。不過(guò),，日本將99%的人口納入國(guó)民健康保險(xiǎn),，他們也號(hào)稱(chēng)保險(xiǎn)覆蓋率世界第一。所以,，只要參加了醫(yī)保,，個(gè)人就只需承擔(dān)30%的費(fèi)用，診療費(fèi)就相當(dāng)便宜了,，藥費(fèi)更是便宜很多,。孩子如參加了醫(yī)保和毎月1000日元的嬰幼兒保險(xiǎn)，那么看病吃藥相當(dāng)于完全免費(fèi),，所以關(guān)鍵在醫(yī)療保障,。
再說(shuō)德國(guó)，它實(shí)行醫(yī)藥分離制度,，醫(yī)院或診所不設(shè)藥房,，患者看病后可拿著醫(yī)生開(kāi)的處方到社會(huì)藥店買(mǎi)藥，投保者支付少量的附加費(fèi)即可,。醫(yī)?；鸸潭怂幤返膮⒖純r(jià)，如藥價(jià)超過(guò)參考價(jià),，投保人有兩種選擇：自付超額部分或改買(mǎi)其他藥品,。由于愿自付超額藥費(fèi)的投保人不多，制藥公司也就較少提供價(jià)格超出參考價(jià)的藥品,，這就是醫(yī)保定價(jià),、市場(chǎng)調(diào)節(jié)的機(jī)制。
對(duì)比之下,，中國(guó)試圖破除以藥養(yǎng)醫(yī)卻不是從整個(gè)制度的有效安排下進(jìn)行,，而是游擊戰(zhàn)、堡壘戰(zhàn),。單單藥品的管理就五花八門(mén),，什么藥房托管，什么藥占比,，什么二次議價(jià)等等,，其思維基礎(chǔ)一直都是“以藥養(yǎng)醫(yī)”,。
值得注意的是，取消以藥養(yǎng)醫(yī),，實(shí)行藥品零加成,，接下來(lái)還要提高服務(wù)收費(fèi)，所以整體的醫(yī)療費(fèi)用仍會(huì)呈現(xiàn)上升趨勢(shì),。因?yàn)樗幤焚M(fèi)用占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的比例在縮小,，所以取消加成對(duì)整個(gè)費(fèi)用并沒(méi)有形成很大的影響，反倒是廣東的服務(wù)收費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有調(diào)整到合理的水平,，以后所有醫(yī)生的付出和醫(yī)院的費(fèi)用都必須納入全成本核算,，因而這些的提高和上漲將帶來(lái)更大的影響。當(dāng)然,，醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)受到單病種付費(fèi)的限制,，但是大家依然要有心理準(zhǔn)備，就算是按單病種付費(fèi),，如果結(jié)余部分沒(méi)有促使醫(yī)患雙方都以節(jié)省為導(dǎo)向,，沒(méi)有讓雙方受益，那么雙方都會(huì)盡可能用完這單病種的定額,，醫(yī)療費(fèi)用還是難以降低,。
要徹底使醫(yī)療費(fèi)用明顯下降，只有一個(gè)辦法,，那就是按照醫(yī)改新方案提出的,，政府要負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備的購(gòu)置，當(dāng)然還有科研經(jīng)費(fèi),、退休人員的費(fèi)用等,。后面這兩項(xiàng)不加上去，醫(yī)院的開(kāi)支也很大,。沒(méi)有了15%的藥品加成,，政府補(bǔ)償若跟不上，醫(yī)院也只能各顯神通了,。因此,，如果政府投入在這些方面都能做到，那么患者支付的費(fèi)用可以相應(yīng)減少,。
當(dāng)然,，還有一個(gè)可能，那就是政府通過(guò)加大對(duì)醫(yī)保的支付來(lái)間接補(bǔ)償醫(yī)院,，解決醫(yī)院生存的問(wèn)題,，因?yàn)獒t(yī)院不可能虧本經(jīng)營(yíng)。何況，公立醫(yī)院是體現(xiàn)政府辦醫(yī)的意志,，政府理應(yīng)履行其職責(zé),，落實(shí)投入責(zé)任。不可否認(rèn),，政府每年在醫(yī)保上投入了大量的資金,，但是由于制度設(shè)計(jì)的問(wèn)題，存在著一定程度的浪費(fèi),。比如,，有很多疾病在門(mén)診是不能報(bào)銷(xiāo)的，但只要住院,，醫(yī)保就能報(bào)銷(xiāo)了,，所以不管是患者，還是醫(yī)生,，有時(shí)都會(huì)選擇住院,，從而加大了醫(yī)保費(fèi)用的支出,，造成了浪費(fèi),。這是我們不容忽視的問(wèn)題！其實(shí),，只要節(jié)約一點(diǎn),，政府補(bǔ)償一點(diǎn)，患者的費(fèi)用就會(huì)減少,。
取消以藥養(yǎng)醫(yī)需要各項(xiàng)改革同時(shí)進(jìn)行,，如支付制度、薪酬制度,、補(bǔ)償機(jī)制等,，不然取消以藥養(yǎng)醫(yī)只能是一句空話(huà)，是“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”,。
廖新波（廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員 網(wǎng)名：醫(yī)生哥波子）
