CT是目前眼眶病診斷中最常用的檢查方法之一,。CT掃描可提供眼組織結構高分辨率切面圖像及灰階眼部圖像，從而為眼科疾病的診斷提供了一種優(yōu)越的檢查方法,。但由于種種原因,，在眼部病變的CT分析和診斷上仍存在諸多問題。眼內疾病的診斷超聲優(yōu)于CT,，而在眼眶病變的診斷中,，CT優(yōu)于超聲。本文就眼眶病變CT診斷上的一些問題進行討論,，并介紹與眼眶病診斷有關的CT基礎知識,，這對全面分析眼部CT片非常重要。
一,、 眼部CT掃描方法
1.橫斷掃描 患者仰臥檢查床上,，自眶耳線下方1cm向頭顱頂作連續(xù)掃描，直至眶頂,，4～5mm厚的層面檢查需要6～8個層面,。作薄層掃描時(1mm層厚)，全部眼眶需要近40個層面,。
2.冠狀掃描 患者仰臥或俯臥檢查臺上,，頭過伸,，使頭矢狀線與床面一致,，兩側眶耳線與掃描基線垂直，向外耳道前4cm處向前連續(xù)掃描,，層厚4～5mm,。如作眼內病變CT掃描則自眼球開始向后掃描,。
3.造影增強方法 此方法是靜脈給予一定量造影劑，注射完畢后再開始掃描,。
4.壓頸檢查 眶內靜脈曲張常規(guī)CT掃描時多不顯影,，或僅顯示小部分病變，欲觀察病變全部范圍可行頸部加壓檢查(圖1,，圖2),。將血壓計袋纏于患者頸部，擺好位置,，加壓至5.33kPa(高于靜脈壓),，再行掃描檢查，掃描完畢后立即將氣囊放松,。
5.視神經(jīng)掃描方法
為詳細觀察視神經(jīng)病變(腫瘤,、外傷等)，需要特殊CT檢查方法,。首先需要1mm厚薄層面,，因為正常視神直徑約3～4mm，常規(guī)4～5mm厚的層面不利于分析,。第二需要特殊掃描角度,，即作與眶耳線呈負15°的掃描線，再令病人眼向上視,，這時視神經(jīng)伸直,，且與掃描線平行，CT即可在一個層面上觀察視神經(jīng)眶內段甚至管內段的全長,。
二,、 眼部CT掃描層面厚度
常規(guī)眼部CT掃描厚度為5mm，正常眼眶垂直高度在40mm左右,，故一般水平掃描8個層面即可包括全部眼眶內結構,。眶內病變體積較大,，可采用5mm厚度的掃描層面,。但遇一些特殊情況或病變需較薄層面厚度掃描，如球內病變,、眼外肌病變,、視神經(jīng)病變、或估計病變直徑小于5mm時,，需要3mm或1mm層厚掃描,，否則因層面厚，病變小，不利于診斷和分析,，甚至有可能遺漏病變的顯示,。由于薄層斷面較少受體積平均影響，從而提高了圖像分辨力,，病變顯示更清楚,。
三、 與診斷有關的CT名詞解釋
1.CT值 CT圖像是由身體某一選擇層面一定數(shù)目的象素,，按該層面固有的排列關系所構成,。計算機對X線從多個方向掃描所得的信息，計算出每個象素的X線吸收系數(shù)(或稱衰減系數(shù)),。這個衰減系數(shù)再換算成CT值(簡稱H),，以作為CT檢查中表達組織密度的統(tǒng)一單位。CT值以骨皮質和空氣的衰減系數(shù)分別作為上,、下限進行分度,，這樣就得出CT值。骨皮質的密度是+1000H,，空氣的密度是-1000H,，水為0?？魞溶浗M織的密度值為+20～+60H左右,，眶內脂肪的密度為-70～-90H。
2.CT的窗寬和窗位
窗寬和窗位是CT檢查中用以觀察不同密度的正常組織或病變的一種顯示技術,。由于各種組織結構或病變具有不同的CT值,，因此欲顯示某一組織結構細節(jié)時，應選擇適合觀察該組織或病變的窗寬和窗位,，以獲得最佳顯示,。
窗寬是CT圖像上顯示的CT值范圍，在此CT值范圍內的組織和病變均以不同的模擬灰度顯示,。而CT值高于此范圍的組織和病變,，無論高出程度有多少，均以白影顯示,，不再有灰度差異;反之,，低于此范圍的組織結構，不論低的程度有多少,，均以黑影顯示,，也不存在灰度差別。增大窗寬,，則圖像所示CT值范圍加大,，顯示具有不同密度的組織結構增多,，但各結構之間的灰度差別減少。減小窗寬,，則顯示的組織結構減少，然而各結構之間的灰度差別增加,。如觀察眼眶的窗寬為300H(窗位+30H,，窗寬范圍-115～+185H)，即密度在-115～+185H范圍內的各種結構如眼外肌,、視神經(jīng),、球后脂肪均以不同的灰度顯示。而高于+185H的組織結構如骨質(+1000H)和腫瘤內鈣化(約為+200H),，其間雖有明顯密度差,，但均以白影顯示，無灰度差別,，肉眼不能分辨;而低于-115H的組織結構均以黑影顯示,，其間也無灰度差別。
窗位是窗的中心位置,，同樣的窗寬,，由于窗位不同，其所包括CT值范圍的CT值也有差異,。例如窗寬同為300H,，當窗位是0H時，其CT值范圍為-150～+150H;如窗位是+40H時,，則CT值范圍為-110～+190H,。通常欲觀察某一組織的結構及發(fā)生的病變，應以該組織的CT值為窗位,。
例如,，眶內海綿狀血管瘤平掃CT值在+50H左右，增強后CT值可高達+100H以上,。如窗寬為100H,，窗位為+30H，那么其CT值范圍是-20～+80H,，結果這個軟組織腫瘤的密度(+100H)因超過窗寬的上限+80H,，則與骨皮質的密度(+1000H)在CT上就無灰度差異，均以同樣白影顯示,，因此易誤診為骨瘤,。
有時為了更好的顯示骨病變，采用骨窗,，即窗寬在1000H以上,，可顯示細微的骨變化,。圖3顯示(窗寬400H)右眶外壁骨及顳內前端骨增生(箭頭)，外直肌移位;當采用骨窗時(1500H),，骨增生的內部結構顯示良好,，而眶內軟組織無法分辨(箭頭)。
四,、增強CT掃描
由于球后脂肪CT值為-90H,，眼外肌或視神經(jīng)的CT值為+30H，一般眶內腫瘤的CT值也在+30～+50H范圍內(僅少數(shù)含有脂肪類的腫瘤CT值在0以下,，如皮樣囊腫或脂肪瘤等,，這有定性診斷意義)，這至少120H的CT差值使眶內腫瘤不用增強掃描也顯示很清楚,。
但有些特殊情況下,，需要增強CT掃描，如眶上裂或眶下裂明顯擴大(提示病變可能向眶外蔓延),、視神經(jīng)管明顯增粗,、骨破壞、眶內病變向眶外蔓延等,。例如視神經(jīng)鞘腦膜瘤向顱內蔓延時,，由于腫瘤的CT值(+30H～+40H)與顱內腦組織CT值(+30H)接近，CT無法顯示出腫瘤,。增強CT掃描后(腫瘤可達+80H以上)多數(shù)可顯示出顱內病變,。
增強后病變明顯增強說明腫瘤內含血管豐富，如眶內血管性腫瘤,、多數(shù)炎性假瘤,、惡性腫瘤等常有明顯增強現(xiàn)象;輕度增強的眶內腫瘤主要包括神經(jīng)鞘瘤、含纖維成分較多的炎性假瘤等;無增強的包括各種囊腫類病變(但有時囊壁可有輕度增強現(xiàn)象),。由于所測CT值的位置或病變本身的CT值并非固定,，且腫瘤的CT值在多數(shù)情況下互有重疊，無法僅據(jù)此作出較明確的診斷,，所以測得的CT值僅作參考,。圖5為蝶骨嵴腦膜瘤，平掃CT顯示右眼球高度突出,，眶外壁軟組織塊影,，眶外壁后端肥厚，顱內未見腫瘤侵及(箭頭),。增強CT掃描后(圖6)顯示腫瘤侵及顱內海綿竇(箭頭),。
五、常見眶內病變CT征象
1.良性腫瘤 眶內良性腫瘤CT掃描多顯示為圓形,、類圓形,、橢圓形高密度占位病變,，邊界清楚，內密度均質(指腫瘤內密度在CT片上均勻一致),，如海綿狀血管瘤(圖7),、神經(jīng)鞘瘤、淚腺良性多形性腺瘤,。因腫瘤長期緩慢增長可引起眶內壓增高,，CT顯示眶腔普遍或局部擴大。
2.惡性腫瘤 惡性腫瘤呈浸潤性增長,，CT掃描常顯示腫瘤邊界不清楚,，形狀不規(guī)則,，常合并骨破壞,，如副鼻竇癌眶內侵犯(圖8)。但有些眶內惡性腫瘤顯示類似良性腫瘤的CT征,，如形狀類圓形,、邊界清楚、內密度均質,、無明顯骨破壞等,，如橫紋肌肉瘤、淋巴瘤,、淚腺腺樣囊性癌等,。
3.炎性假瘤 炎性假瘤是常見的眶內占位病變，CT顯示病變多位于眶前部,，并附于或包裹正常結構如眼球,、眼外肌或視神經(jīng)。病變形狀不規(guī)則,，邊界不清楚,，多數(shù)病變累及雙側眼眶。部分彌漫性炎性假瘤可波及眶內所有結構,，呈全眶腔彌漫性密度增高,，眶內正常結構均被遮蓋(圖9)。
4.血管畸形 常見的眶內血管畸形是靜脈性血管畸形,，也稱靜脈性血管瘤,。因病變范圍常較廣泛，CT顯示眶內病變呈邊界清楚,，形狀不規(guī)則,，且范圍較廣泛的高密度占位病變，但也有單個的血管畸形性病變,。病變內常合并有靜脈石(圖10),，這對診斷非常有幫助,。
5.骨增生 骨增生即骨肥厚。能引起眶骨增生的病變主要包括蝶骨嵴腦膜瘤和骨纖維異常增生癥,。前者CT顯示蝶骨嵴(眶外壁)肥厚,，鄰近的眶內或顱內有軟組織塊影;后者為廣泛骨增生，常累及額骨,、眶外壁,、篩骨、眶頂,、上頜骨等,，病變邊界不清楚，眶內或顱內無軟組織塊影,，由于眶壁增生致眶腔縮小(圖10),。
6.骨破壞 一般見于惡性腫瘤(圖8)、轉移癌,，也見于肉芽腫性病變,，CT顯示骨壁呈不規(guī)則骨缺損，或呈蟲蝕狀,、蜂窩狀,，骨破壞鄰近有軟組織塊影。
7.鈣化 鈣化在眶內腫瘤中雖不多見,，但具有特征性診斷意義,。鈣化分兩種：一種為血管內鈣化，因其呈圓形,，也稱靜脈石(圖11),，主要見于靜脈血管瘤，靜脈曲張,，少見于海綿狀血管瘤等病變;另一種是不規(guī)則鈣化,，見于腦膜瘤、淚腺上皮性惡性腫瘤,、神經(jīng)鞘瘤等,。
8.骨缺失 一般是某種先天性病變引起骨發(fā)育不良所致，如神經(jīng)纖維瘤病的眶外壁或眶頂骨缺失,、眶上裂明顯擴大,。CT顯示骨缺失的邊界清楚，圓滑,，周圍一般無軟組織塊影,。
9.骨折 骨折CT較容易診斷。但應注意篩骨紙板,、眶下壁因骨壁菲簿,，甚至無明顯線狀骨密度影,，不要誤認為骨折。臨床上常見的包括各種眼眶底,、眶內壁的爆裂性骨折,，嚴重的還有眶外壁、顴弓,、上頜骨骨折,。分析眼眶爆裂性骨折時，應注意骨折面積大小(骨折面積愈大,，將來眼球內陷機會愈多;骨折面積小,，雖不易引起眼球內陷，但可導致復視),、有無眶內軟組織,、眼外肌疝出或嵌塞。
10.甲狀腺相關眼病 甲狀腺相關眼病也稱Graves'病,，這是最常見的單側和雙側眼球突出原因,。臨床上有眼瞼退縮,、上瞼遲落等一些典型體征,。而CT在疾病的不同時期顯示出不同的形態(tài)學的改變，主要CT征包括：眼球突出,、眼外肌肥厚,、脂肪墊擴大，其中以眼外肌肥厚最常見(圖12),。其受累頻率依次是下直肌,、內直肌、上直肌和外直肌,，晚期提上瞼肌,、上斜肌均肥厚。甲狀腺相關眼病的眼外肌肥厚特征為以肌腹梭形肥厚為主,，邊界清楚,。但當下直肌肥厚做水平CT掃描時，易誤診為眶內腫瘤,，此時應做冠狀CT鑒別,。
11.其它繼發(fā)性改變 (1)眶腔擴大 任何長期眶內占位病變均可造成眶腔普遍或局部擴大。成年人病史多在一年以上,，兒童眶內占位病變3個月即可出現(xiàn)眶腔擴大,。(2)眼球變形 眶內硬性病變或生長較快的腫物可至病變接近的眼球壁變形，甚至呈"帳蓬狀",。(3)眶內正常結構移位 眶內膨脹性生長的腫瘤可致眼外肌,、視神經(jīng)發(fā)生移位,。
六、眶內結構的增粗或腫大
眶內一些結構可因某種原因致增粗或腫大,，如眼外肌,、視神經(jīng)、眼上靜脈,、球后脂肪,。這些病變也是眼球突出較常見的原因，但常被臨床醫(yī)生所忽視,。
1.眼外肌肥厚 眼外肌肥厚在眼部CT中較常見,，主要原因包括：甲狀腺相關眼病(Graves'病)、炎性假瘤,、外傷,、寄生蟲等病變眼外肌肥厚原因眾多，應結合臨床綜合分析,，或借助其它檢查方法進行診斷,，如超聲，MRI等,。
2.視神經(jīng)增粗 視神經(jīng)可因腫瘤,、炎癥、壓迫等病因而增粗,。
圖13左視神經(jīng)鞘腦膜瘤,，強化CT顯示左眶視神經(jīng)明顯增粗，視神經(jīng)管顱內端有腫瘤蔓延(箭頭),。
3.眼上靜脈增粗 現(xiàn)代高分辨力CT可顯示正常眼上靜脈,。眼上靜脈起自內眥部，于視神經(jīng)上方與上直肌間穿過眶中部,，達眶上裂,。臨床上常見的眼上靜脈增粗主要是頸動脈-海綿竇瘺。水平CT掃描顯示視神經(jīng)上方層面條索狀高密度影,，并自內側斜向外側(圖14);冠狀CT示視神經(jīng)上方(或內上,，外上)圓形高密度影。輕度增粗時需要與對側比較,。
4.球后脂肪墊增厚 此征臨床易忽視,，臨床常因眼球突出而作CT檢查。但CT僅顯示眼球突出,，并無占位病變,、肌肉增厚等其它征象，實際這就是球后脂肪墊增厚。此征雖無特殊意義,，但常見于甲狀腺相關眼病,、眶內輕度慢性炎癥等病變。
七,、CT診斷眶內病變的優(yōu)缺點
各種檢查方法都有各自的優(yōu)點和缺點,，CT掃描也不例外。正確了解其特點,，才能充分發(fā)揮其優(yōu)勢,，提高正確診斷率。
1.CT的優(yōu)點
(1)圖像直觀 在CT片上可直接觀察到病變的位置,、形狀,，圖像逼真，易于診斷,。
(2)一個層面可同時顯示眶內及眶周結構,，如副鼻竇、顱內,，故對眶內病變眶外蔓延或眶繼發(fā)性腫瘤顯示良好,。
(3)調節(jié)窗寬可觀察骨質的細微改變，如骨破壞,，骨折,，骨性病變。
(4)有些病變可僅根據(jù)CT做出準確的術前組織學診斷,，如皮樣囊腫內的負值區(qū);惡性腫瘤的骨破壞;血管性病變的鈣化;淚腺上皮性腫瘤的骨凹;視神經(jīng)腫瘤獨特的增粗形狀;甲狀腺相關眼病的眼外肌肥厚等等,。
(5)較精確的病變定位診斷,，尤其是軸位和冠狀位聯(lián)合掃描,，可全面了解眶內病變的全貌及精確位置、大小,，為手術入路選擇提供可靠的形態(tài)學依據(jù),。
2. CT的缺點及限度
(1)水平掃描的限度 水平CT掃描受掃描角度的限制和影響，不能很好的顯示接近眶頂,、眶底的扁平病變或骨折,、骨破壞。臨床上眶底爆裂性骨折常因只做了水平CT掃描而被漏診,。同樣眼球上,、下極的病變水平掃描時也顯示不佳，這在臨床診斷中不能忽視,。
(2)冠狀掃描的限度 冠狀掃描一般不作常規(guī)掃描方法,，只作為水平掃描的補充檢查，因有缺乏對眼眶整體情況了解的缺陷,。但有些病變冠狀掃描可能是最佳的診斷方法,，如眶底爆裂性骨折等,。
(3)不能區(qū)分密度接近的結構或病變 軟組織腫瘤和正常視神經(jīng)的CT值均在+30H左右，故當腫瘤體積較大或充滿眶腔時,，CT無法顯示腫瘤和視神經(jīng)的關系,，因此，臨床常有將眶內一般腫瘤誤診為視神經(jīng)腫瘤的例證,。
八,、閱CT片時注意事項
由于眼科醫(yī)生具有眼科疾病的臨床相關知識，所以在閱片時要結合疾病本身所具有的表現(xiàn),，再分析CT片其診斷可靠性相對較大,。
1.全面分析 醫(yī)生面對任何眼部CT片都要全面分析，否則易于遺漏,。首先注意眶內有無占位病變,、正常結構有無增粗、有無繼發(fā)改變,，然后觀察眶周圍結構(副鼻竇,、顱內)有無病理改變。
2.兩側位置是否對稱 位置對稱的正常眼部CT片應雙側眼球,、眼眶大小一樣,。如位置不對稱，可致一側眼眶大,，另一側較小,，同一結構不在同一層面上，易造成分析困難,，也易造成一側眼球突出的假象,。所以，在分析不對稱的CT片時,，應將正常情況下同一層面的結構相比較,，才不致造成分析困難。
3.窗寬和窗位 有經(jīng)驗的眼科醫(yī)生不用觀察窗寬和窗位標示即可正確估計其多少,，如經(jīng)驗不多應注意CT片上所提示的窗寬和窗位,，因其可影響對病變的分析。
4.如何確定是增強CT片 因臨床常有增強CT片,，但片中并不顯示,。只要觀察頭顱內有無血管影即可確定，顱內有血管影出現(xiàn)是增強CT片,。
九,、如何描述眼眶CT片 眼科醫(yī)生經(jīng)常面臨如何正確描述眼部CT片，才能較準確的寫出較正確的報告。以眶內腫瘤為例,，當發(fā)現(xiàn)占位病變后,，應描述其位置(球旁、球后,、視神經(jīng)的哪一側),、形狀(圓形、橢圓形,、不規(guī)則形,、扁平形)、邊界是否清楚,、內密度是否均質(有無低密度區(qū)),、有無繼發(fā)改變(眶腔擴大、眼球突出),、骨質改變,、相鄰結構有無異常、增強前后CT值有無變化等,。這樣才能全面描述眼部CT片,。
十、如何開CT申請單
眼科醫(yī)生面對一個眼球突出的病人,，如何開出一張你理想的CT申請單呢,。
1.掃描位置的選擇 首先應選擇眼眶軸位或稱水平CT，此CT片可全面了解眶內及周圍結構的情況,，尤其軸性眼球突出時,，估計病變位于球后肌錐內時，軸位掃描可清楚顯示,。
如果病變位于眶上,、下緣附近，如淚腺扁平性增大,，或懷疑眶底爆裂性骨折應選擇冠狀CT,，觀察眶頂或眶底部的病變。懷疑上頜竇癌眶內侵犯時,，冠狀CT可清楚顯示上頜竇病變與眶內病變的相關關系和病變起源的位置。淚腺扁平性腫大,、眶頂骨增生,、眶底骨折軸位掃描時的漏診、水平掃描時下直肌肥厚誤診為眶內腫瘤的病例臨床時有發(fā)生,。此時冠狀CT可能解決這一問題,。
2.窗寬和窗位的選擇 常規(guī)眼眶CT掃描，窗寬300-400H，窗位+30H,。如遇眼眶骨性病變可考慮用骨窗(窗寬多在1000H以上),，利于骨質的顯示。但眶內軟組織如眼外肌顯示欠佳,。
3.增強CT掃描的選擇 一般眶內病變CT值接近,，增強掃描后CT值也有較大重疊，一般僅根據(jù)CT值較難判斷腫瘤性質,。故增強CT掃描多適用于腫瘤有可能向眶外蔓延或眼眶繼發(fā)性腫瘤的診斷,。
4.層面厚度的選擇 眼眶常規(guī)做4-5mm層厚的CT掃描，如懷疑眶內較小的病變,，或視神經(jīng)病變或眼內腫瘤應做簿層CT掃描,，厚度為1-3mm。和其他眼科疾病相比,，眼眶病并不少見,，但對許多眼科醫(yī)生和影像科醫(yī)生可能均較陌生。所以,，眼科醫(yī)生應經(jīng)常和影像科醫(yī)生一起閱片,，共同分析和討論，以增加雙方在診斷方面的知識,，提高診斷水平,。單靠CT報告往往會出現(xiàn)診斷上的錯誤。
十一,、如何選擇眼科影像診斷方法
面對如此眾多的診斷方法,，如何選擇一種或盡可能少的檢查方法，達到最佳診斷效果,。由于本文未討論眼科超聲和MRI等診斷方法,，但在眼眶病的診斷中均有重要位置。
總之,，CT是一種常用的臨床檢查方法,，每個臨床醫(yī)生均應學會如何分析和診斷各種眼內或眼眶疾病，不致誤診或漏診,，提高臨床正確診斷符合率,。臨床醫(yī)生還應全面了解眼科各種常用檢查方法各自的優(yōu)缺點，充分發(fā)揮它們的長處,。但應注意的是,，CT掃描只是一種檢查方法，臨床醫(yī)生切不可忽視臨床上非常簡單且有效的檢查,，包括詳細的病史詢問,，而單憑CT所見,，很容易出現(xiàn)診斷錯誤并延誤治療。
