頸椎病的診斷和治療程序
一、定義：因頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織,，并引起各種癥狀和體征者,，稱之為頸椎病。通過對頸椎病全程的分析與全面觀察,，已經(jīng)表明本病主要起源于頸椎間盤的退行性變,。
二、頸椎病的發(fā)病機制概述
（一）發(fā)病因素（主要因素和次要因素）
頸椎病的發(fā)生與發(fā)展主要取決于在先天性發(fā)育性椎管狹窄條件下的退行性變,，其他因素包括勞損,、畸形、外傷與炎癥等則可視為誘發(fā)因素或稱為次要因素,。
（二）發(fā)病機制
本病的主要發(fā)病原因就是椎間盤的退行性變,。依據(jù)椎間盤的退變過程及以后的發(fā)展，可將其發(fā)病過程分為兩個階段分述,。
1,、早期 椎間盤變性及椎節(jié)位移階段
椎間盤退變 → 髓核突出或脫出 → 刺激局部竇椎神經(jīng)（出現(xiàn)頸部癥狀）→刺激或壓迫脊神經(jīng)根和/或脊髓 → 后縱韌帶和骨膜撕裂 → 韌帶椎間盤間隙 → 局部創(chuàng)傷性反應及血腫形成。
2,、后期----骨刺形成（骨質(zhì)增生）階段
（1）骨刺的形成是椎間盤退變到一定程度時的必然產(chǎn)物,，表明頸椎的退變已經(jīng)達到難以逆轉(zhuǎn)的階段。此期病理變化特點如下：韌帶—椎間盤間隙血腫（骨膜下血腫）→ 機化,、鈣化,、骨化 → 形成骨贅（骨刺）兩側鉤突、椎體后上緣→引起一系列繼發(fā)改變
（2）此期治療原則是：
?、贌o癥狀者應注意預防各種可增加退變及誘發(fā)疾病的因素,。
②有癥狀者則必須設法積極治療,、以使其停止進展及消除對鄰近組織的壓迫與刺激,。
（3）外科手術僅僅可以切除骨刺以促使局部建立新的平衡關系，但不能徹底改變患節(jié)退變所造成的病理結果。
三,、 頸椎病的分型和診療程序
（一）頸型頸椎病
1,、診斷標準：
1)臨床特點：主訴頸、肩及枕部疼痛等感覺異常,，并伴有相應的壓痛點及頸部呈僵直狀,。
2)影像學改變：X線側位片上頸椎曲度變直或輕度梯形變,，MR成像顯示椎間盤變性或后突征,。
3)除外其它疾患：主要是除外頸部扭傷、肩周炎,、風濕性肌纖維織炎及其它非頸源性的頸,、肩部疼痛。
2,、治療原則：
1)避免與消除各種誘發(fā)因素：應注意睡眠及工作體位,，避免長期曲頸、頭頸部外傷,、勞損及寒冷刺激,。
2)以非手術療法為主，理療,、按摩,、頸圍外用、輕重量（1-1.5kg?。┑臓恳煼ǖ染墒拱Y狀緩解,。急性期以棘間及棘突旁神經(jīng)阻滯療法更為有效。
（二）神經(jīng)根型頸椎病
1,、概述：本型發(fā)病僅次于前者,，臨床上亦較為多見，主要表現(xiàn)為與脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺,、運動及反射障礙,。
2、診斷標準：主要依據(jù)以下5點：
1)具有較典型的根性癥狀(麻木,、疼痛 ),，且其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。
2)壓頸試驗與上肢牽拉試驗多為陽性,。
3)X線平片可顯示頸椎曲度改變,、椎節(jié)不隱及骨刺形成等異常所見，MR成像技術 清晰地顯示局部的病理解剖狀態(tài),，包括髓核突出與脫出,，脊神經(jīng)根受累的部位與程度。
4)臨床表現(xiàn)與影像學上的異常所見在節(jié)段上一致。
5)應除外頸椎骨骼實質(zhì)性病變(結核,、腫瘤等),、胸腔出口綜合征、腕管癥候群,、尺神經(jīng) ,，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷、肩關節(jié)周圍炎,、網(wǎng)球肘及肱二頭肌腱鞘炎等以上肢疼痛為主的疾患,。
3、治療原則
1)非手術療法 各種有針對性的非手術療法均有明顯的療效,，其中頭頸持續(xù)(或間斷)牽引,、頸圍制動及糾正不良體位均有一定療效，急性期應用神經(jīng)阻滯療法效果明顯,。髓核突出與脫出者,，臨床表現(xiàn)與影像學上的脊神經(jīng)根受累的部位在節(jié)段上一致，經(jīng)正規(guī)非手術療法3個月以上無效者,，可考慮行膠原酶溶解療法,。
2)手術療法 凡有進行性肌肉萎縮及神經(jīng)功能障礙者可考慮手術。術式以頸前路側前方減壓術為宜,，不僅療效佳,，且對頸椎的穩(wěn)定性影響不大；伴有椎節(jié)不穩(wěn)或根管狹窄者,，亦可同時選用椎節(jié)間界面內(nèi)固定術,，將椎節(jié)撐開及固定融合。通過切開小關節(jié)達到減壓目的的頸后路術式雖有療效,，但因術后易引起頸椎成角畸形,，目前已、逐漸為大家所放棄,。
4,、預后
1)因單純性頸椎髓核突出所致者，預后大多良好,，治愈后少有復發(fā),。
2)髓核脫出已形成粘連者則易殘留癥狀。
3)因鉤椎關節(jié)增生引起者,，早期及時治療預后多較滿意,。如病程較長，根管處已形成蛛網(wǎng)膜下腔粘連時,，則易因癥狀遷延而欠滿意,。
4)骨質(zhì)廣泛增生患者,，不僅治療復雜，且預后較差,。
（三）脊髓型頸椎病
1,、概述：雖較前兩者明顯少見，但因其癥狀嚴重,，且多以“隱性侵襲”之形式發(fā)展,，易誤診為其他疾患而延誤治療時機，因此其在諸型中處于重要地位,。由于其主要壓迫或刺激脊髓而出現(xiàn)脊髓神經(jīng)感覺,、運動、反射與排便功能障礙,，故稱之謂脊髓型頸椎病,。
2、診斷標準
本型的診斷主要依據(jù)：
（1）臨床上具有脊髓受壓表現(xiàn),，錐體束征是主要特點。錐體束在髓內(nèi)的排列順序,，自內(nèi)向外依次為頸,、上肢、胸,、腰,、下肢和骶部神經(jīng)纖維，視該束神經(jīng)纖維受累之部位不同又分為以下三種類型：
?、僦醒胄?又稱上肢型)：是由于錐體束深部先被累及,，因該神經(jīng)纖維束靠近中央管，故稱為中央型,；癥狀先從上肢開始,，之后波及下肢。其病理改變主要是由于溝動脈受壓或遭受刺激所致,；如一側受壓,，表現(xiàn)為一側癥狀；雙側受壓,，則出現(xiàn)雙側癥狀,。
②周圍型(又稱下肢型)：指壓力先作用錐體束表面而下肢先出現(xiàn)癥狀,，當壓力持續(xù)增加波及深部纖維時,，則癥狀延及上肢，但程度仍以下肢為重,。其發(fā)生機制主要是椎管前方骨贅或脫出之髓核對硬膜囊前壁直接壓迫的結果,。
?、矍爸醒胙苄?又稱四肢型)：即上、下肢同時發(fā)病者,。此主要由于脊髓前中央動脈受累所引起,，通過該血管的支配區(qū)造成脊髓前部缺血而產(chǎn)生癥狀。該型特點是患病快,，經(jīng)治療痊愈亦快,；非手術療法有效。以上三種類型又可根據(jù)癥狀之輕重不同分為輕,、中,、重三度。輕度指癥狀出現(xiàn)早期,，雖有癥狀,，但尚可堅持工作；中度指已失去工作能力,，但個人生活仍可自理者,；如已臥床休息，不能下地及失去生活自理能力者,，則屬重度,。一般重度者如能及早除去致壓物，仍有恢復的希望,。但如繼續(xù)發(fā)展至脊髓出現(xiàn)變性甚至空洞形成時,，則脊髓功能難以獲得逆轉(zhuǎn)。
（2）肢體麻木 此主要由于脊髓丘腦束愛累所致,。該束纖維排列順序與前者相似,，自內(nèi)向外為頸、上肢,、胸,、腰、下肢和骶部神經(jīng)纖維,。因此其出現(xiàn)癥狀的部位及分型與前者相一致,。在脊髓丘腦束內(nèi)的痛、溫覺纖維與觸覺纖維分布不同,，因而受壓迫的程度亦有所差異,，即痛、溫覺障礙明顯,，而觸覺可能完全正常,。此種分離性感覺障礙，易與脊髓空洞癥相混淆,，臨床上應注意鑒別,。
（3）反射障礙 主要表現(xiàn)為：
?、佟∩矸瓷洚惓＃阂暡∽儾凹顾璧墓?jié)段不同，各生理反射出現(xiàn)相應的改變,，包括上肢的肱二頭肌,、肱三頭肌和橈骨膜反射，下肢的膝反射和跟腱反射,，多為亢進或活躍,。此外腹壁反射、提睪反射和肛門反射可減弱或消失,。
?、诔霈F(xiàn)病理反射：以Hoffmann征及掌頦反射出現(xiàn)的陽性率為最高；病程后期,，踝陣攣,、髕陣攣及Babinski征等均可出現(xiàn)。
（4）排便排尿功能障礙 多在后期出現(xiàn),，起初以尿急,、排空不良、尿頻及便秘為多見,，漸出現(xiàn)尿潴流或大小便失禁,。
（5）影像學檢查 可顯示椎管矢狀徑狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)(梯形變),、骨質(zhì)增生(骨刺形成)、硬膜囊受壓征及脊髓信號異常等各種影像學所見,。
（6）應除外其他疾患 包括肌萎縮性脊髓側索硬化癥,、脊髓空洞癥、脊髓癆,、顱底凹陷癥,、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓腫瘤,、繼發(fā)性粘連性脊蛛網(wǎng)膜炎,、共濟失調(diào)癥及多發(fā)性硬化癥等。注意兩種以上疾患共存之病例,，臨床上?？砂l(fā)現(xiàn)。
（7）其他 可酌情選擇腦脊液穿刺,、肌電圖及誘發(fā)電位等檢查來協(xié)助診斷及鑒別診斷,。
3、治療原則
（1）非手術療法
仍為本型的基本療法（具體方法同前）,，尤以早期的中央型(上肢型)及前中央血管型(四肢型),，約近半數(shù)病例可獲得較明顯的療效,。但在進行中應密切觀察病情，切忌任何粗暴的操作及手法,。一旦病情加劇,，應及早施行手術，以防引起脊髓變性,。
（2）手術療法
1）,、手術病例選擇 要是：
①急性進行性頸脊髓受壓癥狀明顯、經(jīng)臨床檢查或其他特種檢查(磁共振,、CT掃描等)證實者,，應盡快手術；
?、诓〕梯^長,、癥狀持續(xù)加重而又診斷明確者；
?、奂顾枋軌喊Y狀雖為中度或輕度,，但經(jīng)非手術療法治療1-2個療程以上無改善而又影響工作者?！ ?br />
2）,、手術入路及術式 視病情、患者全身狀態(tài),、術者技術情況及手術操作習慣不同等而選擇最為有效的手術入路及術式,。
①手術入路：以錐體束受壓癥狀為主者,，原則上采取前方人路,。而以感覺障礙為主、伴有頸椎椎管狹窄者,，則以頸后路手術為主,。兩種癥狀均較明顯者，視術者習慣先選擇前路或后路,，l～3個月后再根據(jù)恢復情況決定需否另一入路減壓術,。
?、谑中g術式：因髓核突出或脫出者,，先行髓核摘除術，之后酌情選擇界面內(nèi)固定術,、或植骨融合術,、或人工椎間盤植入術。因骨刺壓迫脊髓者,，可酌情掉以輕心而發(fā)生意外,。
4,、預后
因椎間盤突出或脫出所致者預后較佳，痊愈后如能注意防護則少有復發(fā)者,；中央型者對各種療法反應收效較快,，預后亦多較滿意；椎管矢狀徑明顯狹小伴有較大
骨刺或后縱韌帶鈣化者,，預后較差,；病程超過一年且病情嚴重者，尤其是脊髓已有變性者,，預后最差,；高齡者，特別是全身伴有嚴重疾患或主要臟器(心,、肝,、腎等)功能不佳者，預后亦差,；對前兩者選擇手術療法時應持慎重態(tài)度,，操作時更需特別小心。
（四）椎動脈型頸椎病
1,、概述
其發(fā)病率與前者相似,，因其中大多由于椎節(jié)不穩(wěn)所致，易為非手術療法治愈或好轉(zhuǎn),，故住院及施術者較少,。本型易與多種疾患相混淆，在椎動脈影像學檢查前常難以確診,。其診斷問題常成為各有關科室之間容易引起爭議的問題,。
2、發(fā)病機制
本病是由各種機械性與動力性因素致使椎動脈遭受刺激或壓迫,，以致血管狹窄、折曲而造成以椎—基底動脈供血不全為主要癥狀的綜合征,。
3,、診斷標準
主要依據(jù)以下諸要點：
（1）有椎—基底動脈缺血征(以眩暈為主)和(或)曾有猝倒病史者,；
?。?）旋頸誘發(fā)試驗陽性；
?。?）X線片顯示椎體間關節(jié)失穩(wěn)或鉤椎關節(jié)骨質(zhì)增生,；
（4）一般均有較明顯之交感神經(jīng)癥狀,；
?。?）除外眼源性和耳源性眩暈,；
（6）除外椎動脈第1段(進入第6頸椎橫 突孔以前之椎動脈)受壓所引起的基底動脈供血不全,；
?。?）除外神經(jīng)官能癥與顱內(nèi)腫瘤等；
?。?）本病確診,，尤其是手術前定位，應根據(jù)MR,、DSA或椎動脈造影,；經(jīng)顱多普勒、椎動脈血流圖及腦血流圖可有參考價值,。
4,、治療原則
（1）非手術療法 為本型之基本療法，90％以上病例均可獲得療效,，尤其是因頸椎不穩(wěn)所致者,，大多可痊愈而不留后遺癥。
（2）手術療法 具有以下3種情況者方考慮手術：
①明顯之頸性眩暈或猝倒發(fā)作,，至少2次以上者,。
②經(jīng)非手術療法治療無效,，且又影響正常生活及工作者,。
③經(jīng)血管數(shù)字減影,、椎動脈造影或MRA證實者,。
5、預后
本病預后大多良好,，尤以因椎節(jié)不穩(wěn)所致者,。癥狀嚴重經(jīng)手術治療之病例預后
亦多滿意。
（五）食管壓迫型頸椎病 因本病較少見,，故從略,。
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