頸椎病的診斷和治療程序
一、定義：因頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織,，并引起各種癥狀和體征者,，稱之為頸椎病,。通過對頸椎病全程的分析與全面觀察,，已經(jīng)表明本病主要起源于頸椎間盤的退行性變,。
二、頸椎病的發(fā)病機(jī)制概述
（一）發(fā)病因素（主要因素和次要因素）
頸椎病的發(fā)生與發(fā)展主要取決于在先天性發(fā)育性椎管狹窄條件下的退行性變,，其他因素包括勞損,、畸形、外傷與炎癥等則可視為誘發(fā)因素或稱為次要因素,。
（二）發(fā)病機(jī)制
本病的主要發(fā)病原因就是椎間盤的退行性變,。依據(jù)椎間盤的退變過程及以后的發(fā)展，可將其發(fā)病過程分為兩個階段分述,。
1,、早期 椎間盤變性及椎節(jié)位移階段
椎間盤退變 → 髓核突出或脫出 → 刺激局部竇椎神經(jīng)（出現(xiàn)頸部癥狀）→刺激或壓迫脊神經(jīng)根和/或脊髓 → 后縱韌帶和骨膜撕裂 → 韌帶椎間盤間隙 → 局部創(chuàng)傷性反應(yīng)及血腫形成。
2,、后期----骨刺形成（骨質(zhì)增生）階段
（1）骨刺的形成是椎間盤退變到一定程度時的必然產(chǎn)物,，表明頸椎的退變已經(jīng)達(dá)到難以逆轉(zhuǎn)的階段。此期病理變化特點如下：韌帶—椎間盤間隙血腫（骨膜下血腫）→ 機(jī)化,、鈣化、骨化 → 形成骨贅（骨刺）兩側(cè)鉤突,、椎體后上緣→引起一系列繼發(fā)改變
（2）此期治療原則是：
?、贌o癥狀者應(yīng)注意預(yù)防各種可增加退變及誘發(fā)疾病的因素。
?、谟邪Y狀者則必須設(shè)法積極治療,、以使其停止進(jìn)展及消除對鄰近組織的壓迫與刺激。
（3）外科手術(shù)僅僅可以切除骨刺以促使局部建立新的平衡關(guān)系,，但不能徹底改變患節(jié)退變所造成的病理結(jié)果,。
三、 頸椎病的分型和診療程序
（一）頸型頸椎病
1,、診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1)臨床特點：主訴頸,、肩及枕部疼痛等感覺異常，并伴有相應(yīng)的壓痛點及頸部呈僵直狀,。
2)影像學(xué)改變：X線側(cè)位片上頸椎曲度變直或輕度梯形變,，MR成像顯示椎間盤變性或后突征。
3)除外其它疾患：主要是除外頸部扭傷、肩周炎,、風(fēng)濕性肌纖維織炎及其它非頸源性的頸,、肩部疼痛。
2,、治療原則：
1)避免與消除各種誘發(fā)因素：應(yīng)注意睡眠及工作體位,，避免長期曲頸、頭頸部外傷,、勞損及寒冷刺激,。
2)以非手術(shù)療法為主，理療,、按摩,、頸圍外用、輕重量（1-1.5kg?。┑臓恳煼ǖ染墒拱Y狀緩解,。急性期以棘間及棘突旁神經(jīng)阻滯療法更為有效。
（二）神經(jīng)根型頸椎病
1,、概述：本型發(fā)病僅次于前者,，臨床上亦較為多見，主要表現(xiàn)為與脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺,、運(yùn)動及反射障礙,。
2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要依據(jù)以下5點：
1)具有較典型的根性癥狀(麻木,、疼痛 ),，且其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。
2)壓頸試驗與上肢牽拉試驗多為陽性,。
3)X線平片可顯示頸椎曲度改變,、椎節(jié)不隱及骨刺形成等異常所見，MR成像技術(shù) 清晰地顯示局部的病理解剖狀態(tài),，包括髓核突出與脫出,，脊神經(jīng)根受累的部位與程度。
4)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)上的異常所見在節(jié)段上一致,。
5)應(yīng)除外頸椎骨骼實質(zhì)性病變(結(jié)核,、腫瘤等)、胸腔出口綜合征,、腕管癥候群,、尺神經(jīng) ，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷,、肩關(guān)節(jié)周圍炎,、網(wǎng)球肘及肱二頭肌腱鞘炎等以上肢疼痛為主的疾患。
3、治療原則
1)非手術(shù)療法 各種有針對性的非手術(shù)療法均有明顯的療效,，其中頭頸持續(xù)(或間斷)牽引,、頸圍制動及糾正不良體位均有一定療效，急性期應(yīng)用神經(jīng)阻滯療法效果明顯,。髓核突出與脫出者,，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)上的脊神經(jīng)根受累的部位在節(jié)段上一致，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)療法3個月以上無效者,，可考慮行膠原酶溶解療法,。
2)手術(shù)療法 凡有進(jìn)行性肌肉萎縮及神經(jīng)功能障礙者可考慮手術(shù)。術(shù)式以頸前路側(cè)前方減壓術(shù)為宜,，不僅療效佳,，且對頸椎的穩(wěn)定性影響不大；伴有椎節(jié)不穩(wěn)或根管狹窄者,，亦可同時選用椎節(jié)間界面內(nèi)固定術(shù),，將椎節(jié)撐開及固定融合。通過切開小關(guān)節(jié)達(dá)到減壓目的的頸后路術(shù)式雖有療效,，但因術(shù)后易引起頸椎成角畸形,，目前已、逐漸為大家所放棄,。
4,、預(yù)后
1)因單純性頸椎髓核突出所致者，預(yù)后大多良好,，治愈后少有復(fù)發(fā),。
2)髓核脫出已形成粘連者則易殘留癥狀。
3)因鉤椎關(guān)節(jié)增生引起者,，早期及時治療預(yù)后多較滿意,。如病程較長，根管處已形成蛛網(wǎng)膜下腔粘連時,，則易因癥狀遷延而欠滿意。
4)骨質(zhì)廣泛增生患者,，不僅治療復(fù)雜,，且預(yù)后較差。
（三）脊髓型頸椎病
1,、概述：雖較前兩者明顯少見,，但因其癥狀嚴(yán)重，且多以“隱性侵襲”之形式發(fā)展,，易誤診為其他疾患而延誤治療時機(jī),，因此其在諸型中處于重要地位。由于其主要壓迫或刺激脊髓而出現(xiàn)脊髓神經(jīng)感覺、運(yùn)動,、反射與排便功能障礙,，故稱之謂脊髓型頸椎病。
2,、診斷標(biāo)準(zhǔn)
本型的診斷主要依據(jù)：
（1）臨床上具有脊髓受壓表現(xiàn),，錐體束征是主要特點。錐體束在髓內(nèi)的排列順序,，自內(nèi)向外依次為頸,、上肢、胸,、腰,、下肢和骶部神經(jīng)纖維，視該束神經(jīng)纖維受累之部位不同又分為以下三種類型：
?、僦醒胄?又稱上肢型)：是由于錐體束深部先被累及,，因該神經(jīng)纖維束靠近中央管，故稱為中央型,；癥狀先從上肢開始,，之后波及下肢。其病理改變主要是由于溝動脈受壓或遭受刺激所致,；如一側(cè)受壓,，表現(xiàn)為一側(cè)癥狀；雙側(cè)受壓,，則出現(xiàn)雙側(cè)癥狀,。
②周圍型(又稱下肢型)：指壓力先作用錐體束表面而下肢先出現(xiàn)癥狀,，當(dāng)壓力持續(xù)增加波及深部纖維時,，則癥狀延及上肢，但程度仍以下肢為重,。其發(fā)生機(jī)制主要是椎管前方骨贅或脫出之髓核對硬膜囊前壁直接壓迫的結(jié)果,。
③前中央血管型(又稱四肢型)：即上,、下肢同時發(fā)病者,。此主要由于脊髓前中央動脈受累所引起，通過該血管的支配區(qū)造成脊髓前部缺血而產(chǎn)生癥狀,。該型特點是患病快,，經(jīng)治療痊愈亦快；非手術(shù)療法有效,。以上三種類型又可根據(jù)癥狀之輕重不同分為輕,、中,、重三度。輕度指癥狀出現(xiàn)早期,，雖有癥狀,，但尚可堅持工作；中度指已失去工作能力,，但個人生活仍可自理者,；如已臥床休息，不能下地及失去生活自理能力者,，則屬重度,。一般重度者如能及早除去致壓物，仍有恢復(fù)的希望,。但如繼續(xù)發(fā)展至脊髓出現(xiàn)變性甚至空洞形成時,，則脊髓功能難以獲得逆轉(zhuǎn)。
（2）肢體麻木 此主要由于脊髓丘腦束愛累所致,。該束纖維排列順序與前者相似,，自內(nèi)向外為頸、上肢,、胸,、腰、下肢和骶部神經(jīng)纖維,。因此其出現(xiàn)癥狀的部位及分型與前者相一致,。在脊髓丘腦束內(nèi)的痛、溫覺纖維與觸覺纖維分布不同,，因而受壓迫的程度亦有所差異,，即痛、溫覺障礙明顯,，而觸覺可能完全正常,。此種分離性感覺障礙，易與脊髓空洞癥相混淆,，臨床上應(yīng)注意鑒別,。
（3）反射障礙 主要表現(xiàn)為：
① 生理反射異常：視病變波及脊髓的節(jié)段不同,，各生理反射出現(xiàn)相應(yīng)的改變,，包括上肢的肱二頭肌、肱三頭肌和橈骨膜反射,，下肢的膝反射和跟腱反射，多為亢進(jìn)或活躍,。此外腹壁反射,、提睪反射和肛門反射可減弱或消失,。
②出現(xiàn)病理反射：以Hoffmann征及掌頦反射出現(xiàn)的陽性率為最高,；病程后期,，踝陣攣、髕陣攣及Babinski征等均可出現(xiàn),。
（4）排便排尿功能障礙 多在后期出現(xiàn),，起初以尿急、排空不良,、尿頻及便秘為多見,，漸出現(xiàn)尿潴流或大小便失禁。
（5）影像學(xué)檢查 可顯示椎管矢狀徑狹窄,、椎節(jié)不穩(wěn)(梯形變),、骨質(zhì)增生(骨刺形成)、硬膜囊受壓征及脊髓信號異常等各種影像學(xué)所見,。
（6）應(yīng)除外其他疾患 包括肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥,、脊髓空洞癥、脊髓癆,、顱底凹陷癥,、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓腫瘤,、繼發(fā)性粘連性脊蛛網(wǎng)膜炎,、共濟(jì)失調(diào)癥及多發(fā)性硬化癥等。注意兩種以上疾患共存之病例,，臨床上?？砂l(fā)現(xiàn)。
（7）其他 可酌情選擇腦脊液穿刺,、肌電圖及誘發(fā)電位等檢查來協(xié)助診斷及鑒別診斷,。
3、治療原則
（1）非手術(shù)療法
仍為本型的基本療法（具體方法同前）,，尤以早期的中央型(上肢型)及前中央血管型(四肢型),，約近半數(shù)病例可獲得較明顯的療效。但在進(jìn)行中應(yīng)密切觀察病情,，切忌任何粗暴的操作及手法,。一旦病情加劇，應(yīng)及早施行手術(shù),，以防引起脊髓變性,。
（2）手術(shù)療法
1）、手術(shù)病例選擇 要是：
①急性進(jìn)行性頸脊髓受壓癥狀明顯,、經(jīng)臨床檢查或其他特種檢查(磁共振,、CT掃描等)證實者,，應(yīng)盡快手術(shù)；
?、诓〕梯^長,、癥狀持續(xù)加重而又診斷明確者；
?、奂顾枋軌喊Y狀雖為中度或輕度,，但經(jīng)非手術(shù)療法治療1-2個療程以上無改善而又影響工作者?！ ?br />
2）,、手術(shù)入路及術(shù)式 視病情、患者全身狀態(tài),、術(shù)者技術(shù)情況及手術(shù)操作習(xí)慣不同等而選擇最為有效的手術(shù)入路及術(shù)式,。
①手術(shù)入路：以錐體束受壓癥狀為主者,，原則上采取前方人路,。而以感覺障礙為主、伴有頸椎椎管狹窄者,，則以頸后路手術(shù)為主,。兩種癥狀均較明顯者，視術(shù)者習(xí)慣先選擇前路或后路,，l～3個月后再根據(jù)恢復(fù)情況決定需否另一入路減壓術(shù),。
?、谑中g(shù)術(shù)式：因髓核突出或脫出者,，先行髓核摘除術(shù)，之后酌情選擇界面內(nèi)固定術(shù),、或植骨融合術(shù),、或人工椎間盤植入術(shù)。因骨刺壓迫脊髓者,，可酌情掉以輕心而發(fā)生意外,。
4、預(yù)后
因椎間盤突出或脫出所致者預(yù)后較佳,，痊愈后如能注意防護(hù)則少有復(fù)發(fā)者,；中央型者對各種療法反應(yīng)收效較快，預(yù)后亦多較滿意,；椎管矢狀徑明顯狹小伴有較大
骨刺或后縱韌帶鈣化者,，預(yù)后較差；病程超過一年且病情嚴(yán)重者,，尤其是脊髓已有變性者,，預(yù)后最差,；高齡者，特別是全身伴有嚴(yán)重疾患或主要臟器(心,、肝、腎等)功能不佳者,，預(yù)后亦差,；對前兩者選擇手術(shù)療法時應(yīng)持慎重態(tài)度，操作時更需特別小心,。
（四）椎動脈型頸椎病
1,、概述
其發(fā)病率與前者相似，因其中大多由于椎節(jié)不穩(wěn)所致,，易為非手術(shù)療法治愈或好轉(zhuǎn),，故住院及施術(shù)者較少。本型易與多種疾患相混淆,，在椎動脈影像學(xué)檢查前常難以確診,。其診斷問題常成為各有關(guān)科室之間容易引起爭議的問題。
2,、發(fā)病機(jī)制
本病是由各種機(jī)械性與動力性因素致使椎動脈遭受刺激或壓迫,，以致血管狹窄、折曲而造成以椎—基底動脈供血不全為主要癥狀的綜合征,。
3,、診斷標(biāo)準(zhǔn)
主要依據(jù)以下諸要點：
（1）有椎—基底動脈缺血征(以眩暈為主)和(或)曾有猝倒病史者,；
?。?）旋頸誘發(fā)試驗陽性；
?。?）X線片顯示椎體間關(guān)節(jié)失穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生,；
（4）一般均有較明顯之交感神經(jīng)癥狀,；
?。?）除外眼源性和耳源性眩暈；
?。?）除外椎動脈第1段(進(jìn)入第6頸椎橫 突孔以前之椎動脈)受壓所引起的基底動脈供血不全,；
（7）除外神經(jīng)官能癥與顱內(nèi)腫瘤等,；
?。?）本病確診，尤其是手術(shù)前定位,，應(yīng)根據(jù)MR,、DSA或椎動脈造影,；經(jīng)顱多普勒、椎動脈血流圖及腦血流圖可有參考價值,。
4,、治療原則
（1）非手術(shù)療法 為本型之基本療法，90％以上病例均可獲得療效,，尤其是因頸椎不穩(wěn)所致者,，大多可痊愈而不留后遺癥。
（2）手術(shù)療法 具有以下3種情況者方考慮手術(shù)：
①明顯之頸性眩暈或猝倒發(fā)作,，至少2次以上者,。
②經(jīng)非手術(shù)療法治療無效,，且又影響正常生活及工作者,。
③經(jīng)血管數(shù)字減影,、椎動脈造影或MRA證實者,。
5、預(yù)后
本病預(yù)后大多良好,，尤以因椎節(jié)不穩(wěn)所致者,。癥狀嚴(yán)重經(jīng)手術(shù)治療之病例預(yù)后
亦多滿意。
（五）食管壓迫型頸椎病 因本病較少見,，故從略,。
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