醫(yī)療費(fèi)用的審核是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中心（以下簡稱“結(jié)算中心”）一項重要日常工作,，是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的主要手段,，也是減少大處方、大檢查及重復(fù)住院等不合理醫(yī)療服務(wù)的主要方法,。在控制醫(yī)療費(fèi)用增長方面,，很多學(xué)者非常重視醫(yī)療費(fèi)用支付方式的研究,，但卻忽略了對醫(yī)療費(fèi)用審核這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)的研究。如何針對我國醫(yī)療費(fèi)用審核制度存在的問題進(jìn)行再設(shè)計,，完善我國醫(yī)療費(fèi)用審核制度應(yīng)引起相關(guān)部門的重視

    在《中國醫(yī)院》第八期雜志刊出的“我國醫(yī)療費(fèi)用第三方審核制度的設(shè)計”文章中,，首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院講師張玲等通過對我國醫(yī)療費(fèi)用審核內(nèi)容及程序、分析醫(yī)保拒付的原因的闡述,，提出了在我國實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用第三方審核制度的設(shè)計,，為完善我國醫(yī)療費(fèi)用審核制度提供參考依據(jù)。指出,，目前我國醫(yī)療費(fèi)用審核內(nèi)容大致可以概括為以下五方面內(nèi)容：(1)病人是否具有醫(yī)保資格,；(2) 是否合理收費(fèi)；(3)是否合理用藥,；(4)是否合理檢查治療,；(5)其他內(nèi)容，如審核是否存在患者重復(fù)就診現(xiàn)象,，審核醫(yī)藥費(fèi)個人自付比例是否達(dá)到規(guī)定要求等。作者進(jìn)一步指出,，結(jié)算中心按一定的程序?qū)徍酸t(yī)療費(fèi)用,，并將認(rèn)為合理的醫(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度中,，醫(yī)療費(fèi)用審核及醫(yī)療費(fèi)用拒付是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長,、確定醫(yī)保基金穩(wěn)定的重要手段,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險機(jī)構(gòu)申請醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償時,，醫(yī)保拒付是比較常見的問題，其中,，即有醫(yī)療保險部門方面的原因,，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的原因。醫(yī)療費(fèi)用審核制度是連接保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的橋梁,，應(yīng)該在尊重醫(yī)師臨床決策的基礎(chǔ)上,，從中立公正的角度審核醫(yī)療費(fèi)用。鑒于目前我國醫(yī)療費(fèi)用審核制度還存在著不完善等問題,，建議應(yīng)對當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用審核制度進(jìn)行再設(shè)計,。一是 組織結(jié)構(gòu)及運(yùn)營經(jīng)費(fèi)設(shè)計。目前,，我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度中,，醫(yī)療費(fèi)用審核由各地的勞動和社會保障局下屬的結(jié)算中心負(fù)責(zé)，實(shí)質(zhì)上結(jié)算中心是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的下屬部門,，而不是處于中立的地位,，因此,，我國的醫(yī)療費(fèi)用審核從體制上已經(jīng)決定了審核是不公平的審核，是保險機(jī)構(gòu)單方面的審核,。為此,，建議我國應(yīng)該成立第三方的醫(yī)療費(fèi)用審核機(jī)構(gòu)。二是運(yùn)行機(jī)制的再設(shè)計,。我國醫(yī)療費(fèi)用審核制度中應(yīng)建立復(fù)審制度,，以維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險機(jī)構(gòu)的合理利益，最重要的是用明確統(tǒng)一的規(guī)章制度約束醫(yī)療費(fèi)用審核,，而不是靠潛規(guī)則,。三是制定醫(yī)療費(fèi)用審核相關(guān)法律。我國的醫(yī)療保險制度改革應(yīng)開始著手制定并頒布具有強(qiáng)制約束力和執(zhí)行力的法律,，這樣才能有力地促進(jìn)醫(yī)療保險制度及醫(yī)療費(fèi)用審核制度的發(fā)展和完善,。四是建立信息公開透明制度。目前,，我國的醫(yī)療費(fèi)用審核信息基本上處于封閉的狀態(tài),，建議我國增加醫(yī)療費(fèi)用審核信息的透明度，至少參保人有權(quán)利知道自己所繳納保險金的使用去向,。