□本報記者 姜天一 葛云峰□
在陜西省,，如果說神木的醫(yī)改是補需方，子長的醫(yī)改是補供方,，府谷縣的醫(yī)改則是取二者之長,，既補需方，又補供方,，同時強調建立機制,，加強管理。
外界稱府谷的醫(yī)改是“中路突破”,，府谷縣則把自己的做法歸納為“雙補雙管四結合”,，即既補醫(yī)療機構，又補就醫(yī)患者,；對醫(yī)療機構實行績效管理,，對醫(yī)保和大病救助機構、管理對象實行規(guī)范管理,；堅持預防與救治結合,、補貼與管理結合、醫(yī)保與救助結合,、投入與捐助結合,。
政府“擔綱”
為了提高縣域醫(yī)療服務的能力，府谷縣近年來可謂不遺余力,。府谷縣人民醫(yī)院院長田乃飛對此感受很深,。
據田乃飛介紹，2008年,，縣委,、縣政府將價值過億元的縣政府賓館整體無償劃撥給了縣人民醫(yī)院，并按照三級醫(yī)院的標準進行改擴建,。前后投資1.5億元,，規(guī)模達到600張床位，建成了設施,、技術,、服務水平一流的縣級中心醫(yī)院,。今年，府谷縣又動員社會力量捐資2.7億元,，在縣城新區(qū)建設占地120畝,、設施功能完善、可容納500張床位的縣中醫(yī)院,。
縣財政不僅在基礎建設和設備上大力投入,，在人力成本和運行經費上更是舍得花錢。府谷縣衛(wèi)生局局長張永強告訴記者,，府谷縣明確規(guī)定,，縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構的人員工資和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經費由財政全額預算,，縣級醫(yī)院的基本建設由財政承擔,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本建設和大中型設備購置根據不同情況，分別給予70%~100%的財政補助,。
田乃飛說：“現在醫(yī)務人員的工資由政府發(fā),，事業(yè)經費政府也包了，醫(yī)院只想著給老百姓看好病,，別的啥也不用想,。”
縣級醫(yī)院的“龍頭”得到了強化,，“龍身”自然也得跟上,。張永強說，2000年,，府谷縣啟動了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化創(chuàng)建工作,，先后投入2000多萬元，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行改擴建,。建成標準化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院24所,，其中，新民中心衛(wèi)生院已達到普通縣級醫(yī)院的規(guī)模,。
為了讓基層醫(yī)務工作者能安心,，府谷縣政府還實施“安心工程”，在府谷縣城,，政府出錢,、出政策，最大限度地保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的住房,，改善職工生活環(huán)境,。目前，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生活用房面積達1.6萬平方米,?！捌骄棵t(yī)務人員能分到40平方米不用花錢的住房,。”張永強說,。
為了讓老百姓在家門口方便就醫(yī),，府谷縣還大力加強了網底——村衛(wèi)生室建設。現如今已基本完成了全縣村衛(wèi)生室的標準化建設,，不僅做到了全省統一要求的診斷室,、治療室、觀察室,、疫苗接種室,、藥房5室分設的標準,，部分村衛(wèi)生室還新增了血液分析儀,、生化分析儀等常用設備，大大提高了村衛(wèi)生室的診療能力和水平,。
張永強說,，今年經他手花出去的錢有2億元，全部用在公共衛(wèi)生投入,、三級衛(wèi)生服務網絡經費,、業(yè)務經費和基礎建設等項目上。在一份文件中記者看到,，府谷縣政府規(guī)定,，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為公共財政安排的重點，要求衛(wèi)生事業(yè)投入每年不低于縣財政支出的10%,。這樣高比例的硬性規(guī)定在其他地方并不多見,。政府為衛(wèi)生投入作出了制度保障，可謂實至名歸的“擔綱”,。
“三保險”保需方
從2010年8月1日起,，府谷縣參合農民基金從每人150元調整到200元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用報銷95%,，縣級醫(yī)院住院報銷80%,，門診統籌增加到50元。干部職工和城鎮(zhèn)居民按規(guī)定應保盡保,。較高的補償水平和覆蓋水平,，加上近年來縣域醫(yī)療服務能力的提高，府谷的患者愿意在當地看病,。
縣人民醫(yī)院住院部一位患者說：“以前有了病,，總想到外面去治療。現如今,，我們看病方便多了,，而且看病費用基本能報銷百分之七八十，再也不用為沒錢看病發(fā)愁了,?！?
據府谷縣2009年的統計數據，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的群眾占全縣住院總人數的49%,，在縣級醫(yī)療機構住院的占41%,，到縣外就醫(yī)的患者僅占9.8%。
為避免少數居民可能因患大病而致貧,、返貧,。府谷縣成立了大病救助基金會，縣財政注資3000萬元,、社會捐助1.46億元作為原始基金,，依靠投資收益對城鄉(xiāng)大病、重病患者,，特別是貧困患者實行二次救助,。大病救助以外的城鄉(xiāng)困難患者納入民政救助體系。
張永強說,，2009年,，縣財政安排醫(yī)療救助資金700萬元，其中320萬元用于農民大病救助,，380萬元用于民政醫(yī)療救助,，全年救助大病患者1321人。
民政救助,、醫(yī)保補償和大病救助基金組成的救助體系,，被稱為“三保險”的保障體系和差別化的報銷比例，不僅緩解了群眾就醫(yī)負擔,，也為縣域醫(yī)療機構帶來了生機,。
府谷縣新民鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長楊占良告訴記者，在府谷,，病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院的人次占全縣總住院人次的一半左右,。近兩年，新民衛(wèi)生院每年門診量2萬多人次,，住院病人2000人次,，業(yè)務收入超過500萬元。
醫(yī)改百分比論
補供方也好,、補需方也罷,，都是雙刃劍：政府直接投入醫(yī)療服務的供方，容易造成“大鍋飯”現象,；政府投入資金提高保障水平,，又容易造成需方“小病大養(yǎng)”等現象,，造成衛(wèi)生資源的浪費。那么,，府谷縣又是如何做的,？張永強介紹了府谷縣的經驗。
為確保公共衛(wèi)生服務任務圓滿完成,，府谷縣制定了《公共衛(wèi)生服務工作經費管理辦法》,，年初確定工作計劃，核定任務指標,，實行嚴格的指標考核,、任務考核、績效考核,，根據工作進度撥付資金,，按年終考核結果結算資金，并實行獎懲兌現,。該管理辦法實施后,，全縣疫苗接種率達到了95%以上,，其他各項公共衛(wèi)生指標均達到全國先進水平,。
為調動醫(yī)療機構的服務積極性，府谷縣出臺了醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合目標績效考核管理辦法,，對醫(yī)療機構核定病床使用率,、檢查陽性率等主要技術指標和人均住院費用下降率、群眾滿意度等指標進行績效考核,，根據考核結果按規(guī)定比例提留事業(yè)發(fā)展基金,、獎勵基金、職工福利,、人才培養(yǎng)基金,。未達到目標或要求的單位則不可以提取獎勵基金。
對于補需方的各種渠道,，如新農合定點機構,、醫(yī)保定點機構和大病救助基金，府谷縣也實行了嚴格,、精細的管理,。據府谷縣合作醫(yī)療辦公室主任劉二虎介紹，府谷縣對新農合基金和醫(yī)保資金都設立了財政專戶,，封閉運行,，年度進行監(jiān)督審計并向社會公布。對34個單病種實行最高限價,，控制藥品實行三級審批,。大病醫(yī)療救助按照居民醫(yī)保和新農合審核標準一并審核后報批,。
5年來，府谷縣共為60331人次患者報銷了醫(yī)療費用5270.04萬元,，新農合參合率達97.93%,，資金使用率達到了99.41%，患者就醫(yī)費用實際報銷比已達到85%以上,?？h長王效力說：“下一步我們還要繼續(xù)提高報銷比，最終目標是達到95%,?！?
“有人說我們可以最終達到100%，那樣才圓滿,。我說不對,，余下的5%是必要的?！蓖跣Яφf,，“好比是在商場購買一件價值100元的衣服。如果一分錢都不用花,，而是政府100%出錢,，老百姓就會因為完全政府買單而不去珍惜，政府投入換來的是錯誤的消費理念,。而當患者自己承擔了5%的費用后,，就會對自己的健康問題更加負責，自覺堅持健康的生活方式,，更加注重預防,。”王效力強調,，在府谷縣,，疾病預防、健康教育等公共衛(wèi)生服務是100%免費的,。王效力認為這個自付的5%是府谷縣衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要杠桿,，是府谷縣醫(yī)改成功的關鍵。他因此稱府谷的改革為“百分比醫(yī)改”,。
在陜西省,，如果說神木的醫(yī)改是補需方，子長的醫(yī)改是補供方,，府谷縣的醫(yī)改則是取二者之長,，既補需方，又補供方,，同時強調建立機制,，加強管理。
外界稱府谷的醫(yī)改是“中路突破”,，府谷縣則把自己的做法歸納為“雙補雙管四結合”,，即既補醫(yī)療機構，又補就醫(yī)患者,；對醫(yī)療機構實行績效管理,，對醫(yī)保和大病救助機構、管理對象實行規(guī)范管理,；堅持預防與救治結合,、補貼與管理結合、醫(yī)保與救助結合,、投入與捐助結合,。
政府“擔綱”
為了提高縣域醫(yī)療服務的能力，府谷縣近年來可謂不遺余力,。府谷縣人民醫(yī)院院長田乃飛對此感受很深,。
據田乃飛介紹，2008年,，縣委,、縣政府將價值過億元的縣政府賓館整體無償劃撥給了縣人民醫(yī)院，并按照三級醫(yī)院的標準進行改擴建,。前后投資1.5億元,，規(guī)模達到600張床位，建成了設施,、技術,、服務水平一流的縣級中心醫(yī)院,。今年，府谷縣又動員社會力量捐資2.7億元,，在縣城新區(qū)建設占地120畝,、設施功能完善、可容納500張床位的縣中醫(yī)院,。
縣財政不僅在基礎建設和設備上大力投入,，在人力成本和運行經費上更是舍得花錢。府谷縣衛(wèi)生局局長張永強告訴記者,，府谷縣明確規(guī)定,，縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構的人員工資和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經費由財政全額預算,，縣級醫(yī)院的基本建設由財政承擔,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本建設和大中型設備購置根據不同情況，分別給予70%~100%的財政補助,。
田乃飛說：“現在醫(yī)務人員的工資由政府發(fā),，事業(yè)經費政府也包了，醫(yī)院只想著給老百姓看好病,，別的啥也不用想,。”
縣級醫(yī)院的“龍頭”得到了強化,，“龍身”自然也得跟上,。張永強說，2000年,，府谷縣啟動了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化創(chuàng)建工作,，先后投入2000多萬元，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行改擴建,。建成標準化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院24所,，其中，新民中心衛(wèi)生院已達到普通縣級醫(yī)院的規(guī)模,。
為了讓基層醫(yī)務工作者能安心,，府谷縣政府還實施“安心工程”，在府谷縣城,，政府出錢,、出政策，最大限度地保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的住房,，改善職工生活環(huán)境,。目前，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生活用房面積達1.6萬平方米,?！捌骄棵t(yī)務人員能分到40平方米不用花錢的住房,。”張永強說,。
為了讓老百姓在家門口方便就醫(yī),，府谷縣還大力加強了網底——村衛(wèi)生室建設。現如今已基本完成了全縣村衛(wèi)生室的標準化建設,，不僅做到了全省統一要求的診斷室,、治療室、觀察室,、疫苗接種室,、藥房5室分設的標準,，部分村衛(wèi)生室還新增了血液分析儀,、生化分析儀等常用設備，大大提高了村衛(wèi)生室的診療能力和水平,。
張永強說,，今年經他手花出去的錢有2億元，全部用在公共衛(wèi)生投入,、三級衛(wèi)生服務網絡經費,、業(yè)務經費和基礎建設等項目上。在一份文件中記者看到,，府谷縣政府規(guī)定,，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為公共財政安排的重點，要求衛(wèi)生事業(yè)投入每年不低于縣財政支出的10%,。這樣高比例的硬性規(guī)定在其他地方并不多見,。政府為衛(wèi)生投入作出了制度保障，可謂實至名歸的“擔綱”,。
“三保險”保需方
從2010年8月1日起,，府谷縣參合農民基金從每人150元調整到200元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用報銷95%,，縣級醫(yī)院住院報銷80%,，門診統籌增加到50元。干部職工和城鎮(zhèn)居民按規(guī)定應保盡保,。較高的補償水平和覆蓋水平,，加上近年來縣域醫(yī)療服務能力的提高，府谷的患者愿意在當地看病,。
縣人民醫(yī)院住院部一位患者說：“以前有了病,，總想到外面去治療。現如今,，我們看病方便多了,，而且看病費用基本能報銷百分之七八十，再也不用為沒錢看病發(fā)愁了,?！?
據府谷縣2009年的統計數據，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的群眾占全縣住院總人數的49%,，在縣級醫(yī)療機構住院的占41%,，到縣外就醫(yī)的患者僅占9.8%。
為避免少數居民可能因患大病而致貧,、返貧,。府谷縣成立了大病救助基金會，縣財政注資3000萬元,、社會捐助1.46億元作為原始基金,，依靠投資收益對城鄉(xiāng)大病、重病患者,，特別是貧困患者實行二次救助,。大病救助以外的城鄉(xiāng)困難患者納入民政救助體系。
張永強說,，2009年,，縣財政安排醫(yī)療救助資金700萬元，其中320萬元用于農民大病救助,，380萬元用于民政醫(yī)療救助,，全年救助大病患者1321人。
民政救助,、醫(yī)保補償和大病救助基金組成的救助體系,，被稱為“三保險”的保障體系和差別化的報銷比例，不僅緩解了群眾就醫(yī)負擔,，也為縣域醫(yī)療機構帶來了生機,。
府谷縣新民鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長楊占良告訴記者，在府谷,，病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院的人次占全縣總住院人次的一半左右,。近兩年，新民衛(wèi)生院每年門診量2萬多人次,，住院病人2000人次,，業(yè)務收入超過500萬元。
醫(yī)改百分比論
補供方也好,、補需方也罷,，都是雙刃劍：政府直接投入醫(yī)療服務的供方，容易造成“大鍋飯”現象,；政府投入資金提高保障水平,，又容易造成需方“小病大養(yǎng)”等現象,，造成衛(wèi)生資源的浪費。那么,，府谷縣又是如何做的,？張永強介紹了府谷縣的經驗。
為確保公共衛(wèi)生服務任務圓滿完成,，府谷縣制定了《公共衛(wèi)生服務工作經費管理辦法》,，年初確定工作計劃，核定任務指標,，實行嚴格的指標考核,、任務考核、績效考核,，根據工作進度撥付資金,，按年終考核結果結算資金，并實行獎懲兌現,。該管理辦法實施后,，全縣疫苗接種率達到了95%以上,，其他各項公共衛(wèi)生指標均達到全國先進水平,。
為調動醫(yī)療機構的服務積極性，府谷縣出臺了醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合目標績效考核管理辦法,，對醫(yī)療機構核定病床使用率,、檢查陽性率等主要技術指標和人均住院費用下降率、群眾滿意度等指標進行績效考核,，根據考核結果按規(guī)定比例提留事業(yè)發(fā)展基金,、獎勵基金、職工福利,、人才培養(yǎng)基金,。未達到目標或要求的單位則不可以提取獎勵基金。
對于補需方的各種渠道,，如新農合定點機構,、醫(yī)保定點機構和大病救助基金，府谷縣也實行了嚴格,、精細的管理,。據府谷縣合作醫(yī)療辦公室主任劉二虎介紹，府谷縣對新農合基金和醫(yī)保資金都設立了財政專戶,，封閉運行,，年度進行監(jiān)督審計并向社會公布。對34個單病種實行最高限價,，控制藥品實行三級審批,。大病醫(yī)療救助按照居民醫(yī)保和新農合審核標準一并審核后報批,。
5年來，府谷縣共為60331人次患者報銷了醫(yī)療費用5270.04萬元,，新農合參合率達97.93%,，資金使用率達到了99.41%，患者就醫(yī)費用實際報銷比已達到85%以上,?？h長王效力說：“下一步我們還要繼續(xù)提高報銷比，最終目標是達到95%,?！?
“有人說我們可以最終達到100%，那樣才圓滿,。我說不對,，余下的5%是必要的?！蓖跣Яφf,，“好比是在商場購買一件價值100元的衣服。如果一分錢都不用花,，而是政府100%出錢,，老百姓就會因為完全政府買單而不去珍惜，政府投入換來的是錯誤的消費理念,。而當患者自己承擔了5%的費用后,，就會對自己的健康問題更加負責，自覺堅持健康的生活方式,，更加注重預防,。”王效力強調,，在府谷縣,，疾病預防、健康教育等公共衛(wèi)生服務是100%免費的,。王效力認為這個自付的5%是府谷縣衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要杠桿,，是府谷縣醫(yī)改成功的關鍵。他因此稱府谷的改革為“百分比醫(yī)改”,。
