議題起因
近年來,“看病難、看病貴”問題一直飽受詬病,。承載著13億人健康希望的新醫(yī)改于2009年4月啟動,。作為百姓看病就醫(yī)重要載體的公立醫(yī)院改革,被認(rèn)為是醫(yī)改五項重點工作中最難推進(jìn)的一項改革,引起了社會強(qiáng)烈關(guān)注。
“兩難”求解
●如何既強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性,又激發(fā)公立醫(yī)院的內(nèi)在活力?
●如何既保證醫(yī)護(hù)人員的收入水平,又能切實解決“看病貴”痼疾?
●如何在醫(yī)學(xué)本身有局限的情況下,化解日益嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛?
●訪談嘉賓:中華醫(yī)學(xué)會黨委書記,、教授 饒克勤
●訪談記者:金振婭
記者:導(dǎo)致我國公立大醫(yī)院“看病難,、看病貴”最主要的原因是什么?
饒克勤:其實世界各國大醫(yī)院普遍存在這個問題,在我國這個問題更為復(fù)雜:
從需方角度來說,隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展和生活方式的迅速轉(zhuǎn)變,城鄉(xiāng)居民的疾病結(jié)構(gòu)發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變,心腦血管疾病,、惡性腫瘤、糖尿病等慢性疾病已經(jīng)成為常見病,、多發(fā)病,。目前,我國各種慢性病現(xiàn)患人數(shù)達(dá)到2.7億,并且每年還以1700萬的速度增加。這些慢性疾病診斷和治療主要依賴城市大醫(yī)院和先進(jìn)的技術(shù)手段,大多數(shù)慢性病是終生治療,。
同時,據(jù)國際組織測算,我國每年衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2.8%,基本解決了13億人的疾病和健康問題,。這一方面說明我國健康投入效果不錯,另一方面也說明我國對衛(wèi)生的投入低。長期以來,我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重不足5%,世界平均為9.7%,、發(fā)達(dá)國家為11%,、美國為16%。近幾年國家探索建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度,覆蓋人群超過90%,很大程度上釋放長期以來被抑制的醫(yī)療需求,。同時經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展,群眾負(fù)擔(dān)能力增強(qiáng),、期望值增加,促使醫(yī)療需要有效轉(zhuǎn)化為需求。2005年至2010年,我國門診量從40億升至近60億,增加50%,住院人數(shù)由6千萬人次上升至1.2億,增加了一倍,。
從供方角度來講,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展嚴(yán)重滯后經(jīng)濟(jì)發(fā)展和群眾需求,。2005年至2010年五年間,我國GDP增長了1.2倍,而我國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅增加16.1%(每千人口醫(yī)師數(shù)僅增加9.4%)、醫(yī)院床位數(shù)僅增加32%(每千人口醫(yī)院床位數(shù)僅增加27%),。同時,公立醫(yī)院的體制機(jī)制還沒有轉(zhuǎn)變,國家對醫(yī)院撥款占醫(yī)院總收入的比例不足10%,醫(yī)院按照診斷治療項目和藥品加成收費(fèi)作為補(bǔ)償,醫(yī)院,、醫(yī)生收入與開據(jù)的診斷治療項目和藥品的多少掛鉤,過度診療、大處方等誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象時有發(fā)生,也加劇了“看病貴”的問題,。
還有一點,我國尚未建立起一個有序的醫(yī)療體系,各級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏分診機(jī)制和轉(zhuǎn)診流程,導(dǎo)致醫(yī)院越大看病越難,。
記者:公立醫(yī)院改革究竟改什么?
饒克勤:國家把公立醫(yī)院改革的目標(biāo)定位在回歸公益性,調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。我覺得公立醫(yī)院改革有兩個層面的問題,一是在宏觀層面,是改革政府管理公立醫(yī)院的手段和方法,即改革政府治理;二是在微觀層面,是加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部管理,提高公立醫(yī)院的績效,。
重點談?wù)労暧^層面,國家提出管辦,、政事、醫(yī)藥,、非營利和營利“四個分離”,實際上就是公立醫(yī)院體制機(jī)制改革,這是世界各國共同面臨的難點,。主要難點就是回歸公益性與管辦、政事分離的關(guān)系問題,。目前,我國公立醫(yī)院所有權(quán)是國家,但舉辦主體多樣(政府,、軍隊、企業(yè),、學(xué)校等),。
出資人不明確，也就是實施公益性的主體不明確,。大家問我,，什么叫做“公益性”？其實我也答不完整,。我給你舉個例子——我們乘坐公共汽車,，成本1元,，售票員收你4角，65歲以上老人乘車免費(fèi),。讓利于百姓,，就是公益！讓利多少反映了公益性大小,，收4角,，公益性就是60%，免費(fèi)就是福利,。我了解北京市政府財政每年補(bǔ)貼給公共交通幾百億元,。很明顯，政府是公交公司舉辦主體或出資人,，是公交公益事業(yè)的責(zé)任主體,，而公交公司是政府實行公交公益性的載體，它與舉辦主體的關(guān)系是契約關(guān)系,。公交公司必須講成本,、講核算、講績效,、講多勞多得,，才能調(diào)動員工的積極性。
當(dāng)然,，公立醫(yī)院與公交公司有較大區(qū)別,。最大區(qū)別在于醫(yī)療行業(yè)的特殊性和自身規(guī)律。比如疾病的不確定性,、醫(yī)患信息的不對稱性,、醫(yī)療技術(shù)的有限性、利益關(guān)系的復(fù)雜性等,。也就是說,，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在諸多的市場失靈，這也是現(xiàn)階段導(dǎo)致看病難,、看病貴的深層次的原因,。彌補(bǔ)和矯正醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的市場失靈應(yīng)該是公立醫(yī)院改革的重點之一。
從世界各國來看,，政府對公立醫(yī)院治理主要體現(xiàn)在五個重點領(lǐng)域：一是建立可持續(xù)性的籌資體制,；二是建立科學(xué)的支付制度；三是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的流程,；四是加強(qiáng)規(guī)制和監(jiān)管,；五是弘揚(yáng)醫(yī)學(xué)職業(yè)精神，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。我認(rèn)為,，借鑒國際經(jīng)驗，改革和完善政府治理,，是現(xiàn)階段公立醫(yī)院改革的本質(zhì),。
記者：“醫(yī)藥分開”是改革中無法規(guī)避的環(huán)節(jié)，“過度診療”引發(fā)了患者對醫(yī)院的強(qiáng)烈不滿,，如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲,？
饒克勤：目前，我國醫(yī)院生存和發(fā)展的經(jīng)濟(jì)來源主要靠按藥品加成收費(fèi)和按檢查治療項目收費(fèi),。其中,，50%來自于藥品。而且越到基層,，依賴藥品加成的機(jī)制越突出,。我當(dāng)醫(yī)生的時候，開什么檢查治療項目,、開什么藥品和多少藥量,，與自己收入不掛鉤，行醫(yī)行為與我的技術(shù)水平相關(guān),。進(jìn)入市場經(jīng)濟(jì)時代,，為了調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，這些補(bǔ)償機(jī)制與個人收入掛鉤,，不可避免導(dǎo)致醫(yī)療行為改變,，比如經(jīng)常可以看到的“三素一湯”——抗生素,、維生素,、激素加入葡萄糖注射液里的靜脈輸液，就是追求多一點“藥品加成”,?？咕亍⒓に氐膹V泛使用或濫用,，有怎樣的潛在危險,，學(xué)醫(yī)的同志們都清楚。
這實際上是一個支付制度的安排問題,。按藥品加成,、按檢查治療項目收費(fèi)是目前國際上最落后的支付方式，不能回避市場失靈的影響,。目前,，國際上探索按人頭、按病種、按床日,、按總額預(yù)算以及多種支付方式的有機(jī)結(jié)合,，形成政府、醫(yī)保,、個人對醫(yī)院的支付制度,。如按病種付費(fèi)，即一個闌尾炎手術(shù)患者,，支付給醫(yī)院的費(fèi)用是一個定額,，極大限制“過度診療”的發(fā)生。目前,，我國衛(wèi)生部在全國推行臨床診療規(guī)范,，實施臨床路徑，規(guī)范行醫(yī)行為,，很大程度是實施支付制度改革的前奏,。符合國家診療規(guī)范、臨床路徑的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該是合理成本,，實施起來還有一個過程,，必須與嚴(yán)格的監(jiān)管有機(jī)結(jié)合。同時,，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,，強(qiáng)化醫(yī)生的職業(yè)精神。國際上通行的做法是加強(qiáng)行業(yè)自律,，不 僅僅靠政策法律來規(guī)范,。
記者：目前，醫(yī)患糾紛發(fā)生的頻率似有上升趨勢,，如何化解這一矛盾,？
饒克勤：應(yīng)該說，85%的醫(yī)患矛盾是由醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故引發(fā)的,。上面談到疾病的不確定性,、個體差異性、治療方法的有限性等多種影響因素,，醫(yī)療差錯或事故是不可避免的,。即使在美國住院患者中，醫(yī)療差錯,、醫(yī)療事故的發(fā)生概率也在8%至10%,。我國目前每年約有1.4億例住院患者，如果按這一比例,，每年也會有1200萬例類似情況發(fā)生,。
由此看來,，醫(yī)學(xué)是有局限的，醫(yī)生是高風(fēng)險,、高責(zé)任的職業(yè),，必定存在很大風(fēng)險。目前,，醫(yī)患糾紛的頻發(fā),、醫(yī)患關(guān)系下滑，說明我國醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故的防范機(jī)制,、醫(yī)療矛盾或醫(yī)療糾紛的協(xié)調(diào)機(jī)制、和諧醫(yī)患矛盾的政策環(huán)境有待于進(jìn)一步強(qiáng)化,。
其實很多方面值得借鑒,。例如，前幾年大街上出現(xiàn)爭吵不休,、大打出手的聚眾場景,，許多是由于兩車相碰。現(xiàn)在有了交通事故保險,，如果發(fā)生一般性交通事故,，不需要爭吵，打電話叫交警和保險公司,。強(qiáng)制性交險和志愿保險的結(jié)合,，分?jǐn)偭孙L(fēng)險。
遺憾的是,，這方面還沒有引起社會的關(guān)注,。如果在門診、住院繳費(fèi)和報銷項目中繳納一點醫(yī)療風(fēng)險保險,，醫(yī)院,、醫(yī)生執(zhí)業(yè)時也交納一定的職業(yè)保險。建立一種風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制,，不僅可以降低患者就醫(yī),、醫(yī)生行醫(yī)的風(fēng)險，更能有利于促使和諧醫(yī)患關(guān)系,。
饒克勤教授簡介：
中華醫(yī)學(xué)會黨委書記,，國家信息化專家委員會委員、中國衛(wèi)生信息學(xué)會副會長,、衛(wèi)生部衛(wèi)生政策專家委員會委員,、衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制專家委員會副主任委員、教授,、博士生導(dǎo)師,。主要從事生物統(tǒng)計,、流行病學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué),、衛(wèi)生信息,、公共衛(wèi)生管理和衛(wèi)生政策研究。曾在美國霍普金斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院做博士后,，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院做客座研究員,。擔(dān)任多次“國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究”項目負(fù)責(zé)人、國家“八五”至“十一五”多項醫(yī)學(xué)科技重大攻關(guān)課題負(fù)責(zé)人等,。
