議題起因
近年來,“看病難、看病貴”問題一直飽受詬病,。承載著13億人健康希望的新醫(yī)改于2009年4月啟動,。作為百姓看病就醫(yī)重要載體的公立醫(yī)院改革,被認為是醫(yī)改五項重點工作中最難推進的一項改革,引起了社會強烈關注。
“兩難”求解
●如何既強化公立醫(yī)院的公益性,又激發(fā)公立醫(yī)院的內在活力?
●如何既保證醫(yī)護人員的收入水平,又能切實解決“看病貴”痼疾?
●如何在醫(yī)學本身有局限的情況下,化解日益嚴重的醫(yī)患糾紛?
●訪談嘉賓:中華醫(yī)學會黨委書記、教授 饒克勤
●訪談記者:金振婭
記者:導致我國公立大醫(yī)院“看病難,、看病貴”最主要的原因是什么?
饒克勤:其實世界各國大醫(yī)院普遍存在這個問題,在我國這個問題更為復雜:
從需方角度來說,隨著我國經濟社會的快速發(fā)展和生活方式的迅速轉變,城鄉(xiāng)居民的疾病結構發(fā)生了根本轉變,心腦血管疾病,、惡性腫瘤,、糖尿病等慢性疾病已經成為常見病、多發(fā)病,。目前,我國各種慢性病現(xiàn)患人數(shù)達到2.7億,并且每年還以1700萬的速度增加,。這些慢性疾病診斷和治療主要依賴城市大醫(yī)院和先進的技術手段,大多數(shù)慢性病是終生治療,。
同時,據國際組織測算,我國每年衛(wèi)生總費用僅占世界衛(wèi)生總費用的2.8%,基本解決了13億人的疾病和健康問題,。這一方面說明我國健康投入效果不錯,另一方面也說明我國對衛(wèi)生的投入低,。長期以來,我國衛(wèi)生總費用占GDP比重不足5%,世界平均為9.7%,、發(fā)達國家為11%、美國為16%,。近幾年國家探索建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度,覆蓋人群超過90%,很大程度上釋放長期以來被抑制的醫(yī)療需求。同時經濟快速發(fā)展,群眾負擔能力增強,、期望值增加,促使醫(yī)療需要有效轉化為需求,。2005年至2010年,我國門診量從40億升至近60億,增加50%,住院人數(shù)由6千萬人次上升至1.2億,增加了一倍,。
從供方角度來講,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展嚴重滯后經濟發(fā)展和群眾需求。2005年至2010年五年間,我國GDP增長了1.2倍,而我國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅增加16.1%(每千人口醫(yī)師數(shù)僅增加9.4%),、醫(yī)院床位數(shù)僅增加32%(每千人口醫(yī)院床位數(shù)僅增加27%),。同時,公立醫(yī)院的體制機制還沒有轉變,國家對醫(yī)院撥款占醫(yī)院總收入的比例不足10%,醫(yī)院按照診斷治療項目和藥品加成收費作為補償,醫(yī)院,、醫(yī)生收入與開據的診斷治療項目和藥品的多少掛鉤,過度診療,、大處方等誘導需求的現(xiàn)象時有發(fā)生,也加劇了“看病貴”的問題,。
還有一點,我國尚未建立起一個有序的醫(yī)療體系,各級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構缺乏分診機制和轉診流程,導致醫(yī)院越大看病越難。
記者:公立醫(yī)院改革究竟改什么?
饒克勤:國家把公立醫(yī)院改革的目標定位在回歸公益性,調動醫(yī)務人員積極性。我覺得公立醫(yī)院改革有兩個層面的問題,一是在宏觀層面,是改革政府管理公立醫(yī)院的手段和方法,即改革政府治理;二是在微觀層面,是加強公立醫(yī)院的內部管理,提高公立醫(yī)院的績效。
重點談談宏觀層面,國家提出管辦、政事,、醫(yī)藥,、非營利和營利“四個分離”,實際上就是公立醫(yī)院體制機制改革,這是世界各國共同面臨的難點。主要難點就是回歸公益性與管辦、政事分離的關系問題,。目前,我國公立醫(yī)院所有權是國家,但舉辦主體多樣(政府,、軍隊、企業(yè),、學校等),。
出資人不明確，也就是實施公益性的主體不明確,。大家問我,，什么叫做“公益性”？其實我也答不完整,。我給你舉個例子——我們乘坐公共汽車,，成本1元，售票員收你4角,，65歲以上老人乘車免費,。讓利于百姓，就是公益,！讓利多少反映了公益性大小,，收4角，公益性就是60%,，免費就是福利,。我了解北京市政府財政每年補貼給公共交通幾百億元。很明顯,，政府是公交公司舉辦主體或出資人,，是公交公益事業(yè)的責任主體，而公交公司是政府實行公交公益性的載體,，它與舉辦主體的關系是契約關系,。公交公司必須講成本、講核算,、講績效,、講多勞多得，才能調動員工的積極性,。
當然,，公立醫(yī)院與公交公司有較大區(qū)別。最大區(qū)別在于醫(yī)療行業(yè)的特殊性和自身規(guī)律,。比如疾病的不確定性,、醫(yī)患信息的不對稱性、醫(yī)療技術的有限性,、利益關系的復雜性等,。也就是說,，醫(yī)療服務領域存在諸多的市場失靈，這也是現(xiàn)階段導致看病難,、看病貴的深層次的原因,。彌補和矯正醫(yī)療服務領域的市場失靈應該是公立醫(yī)院改革的重點之一。
從世界各國來看,，政府對公立醫(yī)院治理主要體現(xiàn)在五個重點領域：一是建立可持續(xù)性的籌資體制,；二是建立科學的支付制度；三是規(guī)范醫(yī)療服務的流程,；四是加強規(guī)制和監(jiān)管,；五是弘揚醫(yī)學職業(yè)精神，構建和諧醫(yī)患關系,。我認為,，借鑒國際經驗，改革和完善政府治理,，是現(xiàn)階段公立醫(yī)院改革的本質,。
記者：“醫(yī)藥分開”是改革中無法規(guī)避的環(huán)節(jié)，“過度診療”引發(fā)了患者對醫(yī)院的強烈不滿,，如何有效控制醫(yī)療費用的過快上漲,？
饒克勤：目前，我國醫(yī)院生存和發(fā)展的經濟來源主要靠按藥品加成收費和按檢查治療項目收費,。其中，50%來自于藥品,。而且越到基層,，依賴藥品加成的機制越突出。我當醫(yī)生的時候,，開什么檢查治療項目,、開什么藥品和多少藥量，與自己收入不掛鉤,，行醫(yī)行為與我的技術水平相關,。進入市場經濟時代，為了調動醫(yī)務人員積極性,，這些補償機制與個人收入掛鉤,，不可避免導致醫(yī)療行為改變，比如經?？梢钥吹降摹叭匾粶薄股?、維生素、激素加入葡萄糖注射液里的靜脈輸液,，就是追求多一點“藥品加成”,?？咕亍⒓に氐膹V泛使用或濫用,，有怎樣的潛在危險,，學醫(yī)的同志們都清楚。
這實際上是一個支付制度的安排問題,。按藥品加成,、按檢查治療項目收費是目前國際上最落后的支付方式，不能回避市場失靈的影響,。目前,，國際上探索按人頭、按病種,、按床日,、按總額預算以及多種支付方式的有機結合，形成政府,、醫(yī)保,、個人對醫(yī)院的支付制度。如按病種付費,，即一個闌尾炎手術患者,，支付給醫(yī)院的費用是一個定額，極大限制“過度診療”的發(fā)生,。目前,，我國衛(wèi)生部在全國推行臨床診療規(guī)范，實施臨床路徑,，規(guī)范行醫(yī)行為,，很大程度是實施支付制度改革的前奏。符合國家診療規(guī)范,、臨床路徑的醫(yī)療費用應該是合理成本,，實施起來還有一個過程，必須與嚴格的監(jiān)管有機結合,。同時,，還應加強醫(yī)德醫(yī)風教育，強化醫(yī)生的職業(yè)精神,。國際上通行的做法是加強行業(yè)自律,，不 僅僅靠政策法律來規(guī)范。
記者：目前,，醫(yī)患糾紛發(fā)生的頻率似有上升趨勢,，如何化解這一矛盾？
饒克勤：應該說,，85%的醫(yī)患矛盾是由醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故引發(fā)的,。上面談到疾病的不確定性,、個體差異性、治療方法的有限性等多種影響因素,，醫(yī)療差錯或事故是不可避免的,。即使在美國住院患者中，醫(yī)療差錯,、醫(yī)療事故的發(fā)生概率也在8%至10%,。我國目前每年約有1.4億例住院患者，如果按這一比例,，每年也會有1200萬例類似情況發(fā)生,。
由此看來，醫(yī)學是有局限的,，醫(yī)生是高風險,、高責任的職業(yè)，必定存在很大風險,。目前,，醫(yī)患糾紛的頻發(fā)、醫(yī)患關系下滑,，說明我國醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故的防范機制,、醫(yī)療矛盾或醫(yī)療糾紛的協(xié)調機制、和諧醫(yī)患矛盾的政策環(huán)境有待于進一步強化,。
其實很多方面值得借鑒,。例如，前幾年大街上出現(xiàn)爭吵不休,、大打出手的聚眾場景,，許多是由于兩車相碰。現(xiàn)在有了交通事故保險,，如果發(fā)生一般性交通事故,，不需要爭吵,，打電話叫交警和保險公司,。強制性交險和志愿保險的結合，分攤了風險,。
遺憾的是,，這方面還沒有引起社會的關注。如果在門診,、住院繳費和報銷項目中繳納一點醫(yī)療風險保險,，醫(yī)院、醫(yī)生執(zhí)業(yè)時也交納一定的職業(yè)保險,。建立一種風險分擔機制,，不僅可以降低患者就醫(yī),、醫(yī)生行醫(yī)的風險，更能有利于促使和諧醫(yī)患關系,。
饒克勤教授簡介：
中華醫(yī)學會黨委書記,，國家信息化專家委員會委員、中國衛(wèi)生信息學會副會長,、衛(wèi)生部衛(wèi)生政策專家委員會委員,、衛(wèi)生部疾病預防控制專家委員會副主任委員、教授,、博士生導師,。主要從事生物統(tǒng)計、流行病學,、衛(wèi)生經濟學,、衛(wèi)生信息、公共衛(wèi)生管理和衛(wèi)生政策研究,。曾在美國霍普金斯大學公共衛(wèi)生學院做博士后,，哈佛大學公共衛(wèi)生學院做客座研究員。擔任多次“國家衛(wèi)生服務調查研究”項目負責人,、國家“八五”至“十一五”多項醫(yī)學科技重大攻關課題負責人等,。
