議題起因

　　近年來(lái),“看病難、看病貴”問(wèn)題一直飽受詬病,。承載著13億人健康希望的新醫(yī)改于2009年4月啟動(dòng)。作為百姓看病就醫(yī)重要載體的公立醫(yī)院改革,被認(rèn)為是醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作中最難推進(jìn)的一項(xiàng)改革,引起了社會(huì)強(qiáng)烈關(guān)注,。

　　“兩難”求解

　　●如何既強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性,又激發(fā)公立醫(yī)院的內(nèi)在活力?

　　●如何既保證醫(yī)護(hù)人員的收入水平,又能切實(shí)解決“看病貴”痼疾?

　　●如何在醫(yī)學(xué)本身有局限的情況下,化解日益嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛?

　　●訪談嘉賓:中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書(shū)記,、教授 饒克勤

　　●訪談?dòng)浾?金振婭

　　記者:導(dǎo)致我國(guó)公立大醫(yī)院“看病難、看病貴”最主要的原因是什么?

　　饒克勤:其實(shí)世界各國(guó)大醫(yī)院普遍存在這個(gè)問(wèn)題,在我國(guó)這個(gè)問(wèn)題更為復(fù)雜:

　　從需方角度來(lái)說(shuō),隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展和生活方式的迅速轉(zhuǎn)變,城鄉(xiāng)居民的疾病結(jié)構(gòu)發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變,心腦血管疾病,、惡性腫瘤,、糖尿病等慢性疾病已經(jīng)成為常見(jiàn)病、多發(fā)病,。目前,我國(guó)各種慢性病現(xiàn)患人數(shù)達(dá)到2.7億,并且每年還以1700萬(wàn)的速度增加,。這些慢性疾病診斷和治療主要依賴城市大醫(yī)院和先進(jìn)的技術(shù)手段,大多數(shù)慢性病是終生治療。

　　同時(shí),據(jù)國(guó)際組織測(cè)算,我國(guó)每年衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2.8%,基本解決了13億人的疾病和健康問(wèn)題,。這一方面說(shuō)明我國(guó)健康投入效果不錯(cuò),另一方面也說(shuō)明我國(guó)對(duì)衛(wèi)生的投入低,。長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重不足5%,世界平均為9.7%、發(fā)達(dá)國(guó)家為11%,、美國(guó)為16%,。近幾年國(guó)家探索建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度,覆蓋人群超過(guò)90%,很大程度上釋放長(zhǎng)期以來(lái)被抑制的醫(yī)療需求。同時(shí)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展,群眾負(fù)擔(dān)能力增強(qiáng),、期望值增加,促使醫(yī)療需要有效轉(zhuǎn)化為需求,。2005年至2010年,我國(guó)門(mén)診量從40億升至近60億,增加50%,住院人數(shù)由6千萬(wàn)人次上升至1.2億,增加了一倍。

　　從供方角度來(lái)講,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展嚴(yán)重滯后經(jīng)濟(jì)發(fā)展和群眾需求,。2005年至2010年五年間,我國(guó)GDP增長(zhǎng)了1.2倍,而我國(guó)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅增加16.1%(每千人口醫(yī)師數(shù)僅增加9.4%),、醫(yī)院床位數(shù)僅增加32%(每千人口醫(yī)院床位數(shù)僅增加27%)。同時(shí),公立醫(yī)院的體制機(jī)制還沒(méi)有轉(zhuǎn)變,國(guó)家對(duì)醫(yī)院撥款占醫(yī)院總收入的比例不足10%,醫(yī)院按照診斷治療項(xiàng)目和藥品加成收費(fèi)作為補(bǔ)償,醫(yī)院、醫(yī)生收入與開(kāi)據(jù)的診斷治療項(xiàng)目和藥品的多少掛鉤,過(guò)度診療,、大處方等誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,也加劇了“看病貴”的問(wèn)題,。

　　還有一點(diǎn),我國(guó)尚未建立起一個(gè)有序的醫(yī)療體系,各級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏分診機(jī)制和轉(zhuǎn)診流程,導(dǎo)致醫(yī)院越大看病越難。

　　記者:公立醫(yī)院改革究竟改什么?

　　饒克勤:國(guó)家把公立醫(yī)院改革的目標(biāo)定位在回歸公益性,調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,。我覺(jué)得公立醫(yī)院改革有兩個(gè)層面的問(wèn)題,一是在宏觀層面,是改革政府管理公立醫(yī)院的手段和方法,即改革政府治理;二是在微觀層面,是加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部管理,提高公立醫(yī)院的績(jī)效,。

　　重點(diǎn)談?wù)労暧^層面,國(guó)家提出管辦、政事,、醫(yī)藥,、非營(yíng)利和營(yíng)利“四個(gè)分離”,實(shí)際上就是公立醫(yī)院體制機(jī)制改革,這是世界各國(guó)共同面臨的難點(diǎn)。主要難點(diǎn)就是回歸公益性與管辦,、政事分離的關(guān)系問(wèn)題,。目前,我國(guó)公立醫(yī)院所有權(quán)是國(guó)家,但舉辦主體多樣(政府、軍隊(duì),、企業(yè),、學(xué)校等)。

　　出資人不明確,，也就是實(shí)施公益性的主體不明確,。大家問(wèn)我，什么叫做“公益性”,？其實(shí)我也答不完整,。我給你舉個(gè)例子——我們乘坐公共汽車，成本1元,，售票員收你4角,，65歲以上老人乘車免費(fèi)。讓利于百姓,，就是公益,！讓利多少反映了公益性大小，收4角,，公益性就是60%,，免費(fèi)就是福利。我了解北京市政府財(cái)政每年補(bǔ)貼給公共交通幾百億元,。很明顯,，政府是公交公司舉辦主體或出資人，是公交公益事業(yè)的責(zé)任主體,，而公交公司是政府實(shí)行公交公益性的載體,，它與舉辦主體的關(guān)系是契約關(guān)系。公交公司必須講成本,、講核算,、講績(jī)效,、講多勞多得，才能調(diào)動(dòng)員工的積極性,。

　　當(dāng)然,，公立醫(yī)院與公交公司有較大區(qū)別。最大區(qū)別在于醫(yī)療行業(yè)的特殊性和自身規(guī)律,。比如疾病的不確定性,、醫(yī)患信息的不對(duì)稱性,、醫(yī)療技術(shù)的有限性,、利益關(guān)系的復(fù)雜性等。也就是說(shuō),，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在諸多的市場(chǎng)失靈,，這也是現(xiàn)階段導(dǎo)致看病難、看病貴的深層次的原因,。彌補(bǔ)和矯正醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的市場(chǎng)失靈應(yīng)該是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)之一,。

　　從世界各國(guó)來(lái)看，政府對(duì)公立醫(yī)院治理主要體現(xiàn)在五個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域：一是建立可持續(xù)性的籌資體制,；二是建立科學(xué)的支付制度,；三是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的流程；四是加強(qiáng)規(guī)制和監(jiān)管,；五是弘揚(yáng)醫(yī)學(xué)職業(yè)精神,，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。我認(rèn)為,，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn),，改革和完善政府治理，是現(xiàn)階段公立醫(yī)院改革的本質(zhì),。

　　記者：“醫(yī)藥分開(kāi)”是改革中無(wú)法規(guī)避的環(huán)節(jié),，“過(guò)度診療”引發(fā)了患者對(duì)醫(yī)院的強(qiáng)烈不滿，如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快上漲,？

　　饒克勤：目前,，我國(guó)醫(yī)院生存和發(fā)展的經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要靠按藥品加成收費(fèi)和按檢查治療項(xiàng)目收費(fèi)。其中,，50%來(lái)自于藥品,。而且越到基層，依賴藥品加成的機(jī)制越突出,。我當(dāng)醫(yī)生的時(shí)候,，開(kāi)什么檢查治療項(xiàng)目、開(kāi)什么藥品和多少藥量,，與自己收入不掛鉤,，行醫(yī)行為與我的技術(shù)水平相關(guān),。進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，為了調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,，這些補(bǔ)償機(jī)制與個(gè)人收入掛鉤,，不可避免導(dǎo)致醫(yī)療行為改變，比如經(jīng)?？梢钥吹降摹叭匾粶薄股?、維生素、激素加入葡萄糖注射液里的靜脈輸液,，就是追求多一點(diǎn)“藥品加成”,。抗菌素,、激素的廣泛使用或?yàn)E用,，有怎樣的潛在危險(xiǎn)，學(xué)醫(yī)的同志們都清楚,。

　　這實(shí)際上是一個(gè)支付制度的安排問(wèn)題,。按藥品加成、按檢查治療項(xiàng)目收費(fèi)是目前國(guó)際上最落后的支付方式,，不能回避市場(chǎng)失靈的影響,。目前，國(guó)際上探索按人頭,、按病種,、按床日、按總額預(yù)算以及多種支付方式的有機(jī)結(jié)合,，形成政府,、醫(yī)保、個(gè)人對(duì)醫(yī)院的支付制度,。如按病種付費(fèi),，即一個(gè)闌尾炎手術(shù)患者，支付給醫(yī)院的費(fèi)用是一個(gè)定額,，極大限制“過(guò)度診療”的發(fā)生,。目前，我國(guó)衛(wèi)生部在全國(guó)推行臨床診療規(guī)范,，實(shí)施臨床路徑,，規(guī)范行醫(yī)行為，很大程度是實(shí)施支付制度改革的前奏,。符合國(guó)家診療規(guī)范,、臨床路徑的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該是合理成本，實(shí)施起來(lái)還有一個(gè)過(guò)程,，必須與嚴(yán)格的監(jiān)管有機(jī)結(jié)合,。同時(shí),，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化醫(yī)生的職業(yè)精神,。國(guó)際上通行的做法是加強(qiáng)行業(yè)自律,，不 僅僅靠政策法律來(lái)規(guī)范。

　　記者：目前,，醫(yī)患糾紛發(fā)生的頻率似有上升趨勢(shì),，如何化解這一矛盾？

　　饒克勤：應(yīng)該說(shuō),，85%的醫(yī)患矛盾是由醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故引發(fā)的,。上面談到疾病的不確定性、個(gè)體差異性,、治療方法的有限性等多種影響因素,，醫(yī)療差錯(cuò)或事故是不可避免的,。即使在美國(guó)住院患者中,，醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生概率也在8%至10%,。我國(guó)目前每年約有1.4億例住院患者,，如果按這一比例，每年也會(huì)有1200萬(wàn)例類似情況發(fā)生,。

　　由此看來(lái),，醫(yī)學(xué)是有局限的，醫(yī)生是高風(fēng)險(xiǎn),、高責(zé)任的職業(yè),，必定存在很大風(fēng)險(xiǎn)。目前,，醫(yī)患糾紛的頻發(fā),、醫(yī)患關(guān)系下滑，說(shuō)明我國(guó)醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故的防范機(jī)制,、醫(yī)療矛盾或醫(yī)療糾紛的協(xié)調(diào)機(jī)制,、和諧醫(yī)患矛盾的政策環(huán)境有待于進(jìn)一步強(qiáng)化。

　　其實(shí)很多方面值得借鑒,。例如,，前幾年大街上出現(xiàn)爭(zhēng)吵不休、大打出手的聚眾場(chǎng)景,，許多是由于兩車相碰?，F(xiàn)在有了交通事故保險(xiǎn)，如果發(fā)生一般性交通事故,，不需要爭(zhēng)吵,，打電話叫交警和保險(xiǎn)公司,。強(qiáng)制性交險(xiǎn)和志愿保險(xiǎn)的結(jié)合，分?jǐn)偭孙L(fēng)險(xiǎn),。

　　遺憾的是,，這方面還沒(méi)有引起社會(huì)的關(guān)注。如果在門(mén)診,、住院繳費(fèi)和報(bào)銷項(xiàng)目中繳納一點(diǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn),，醫(yī)院、醫(yī)生執(zhí)業(yè)時(shí)也交納一定的職業(yè)保險(xiǎn),。建立一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,，不僅可以降低患者就醫(yī)、醫(yī)生行醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn),，更能有利于促使和諧醫(yī)患關(guān)系,。

　　饒克勤教授簡(jiǎn)介：

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書(shū)記，國(guó)家信息化專家委員會(huì)委員,、中國(guó)衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng),、衛(wèi)生部衛(wèi)生政策專家委員會(huì)委員、衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制專家委員會(huì)副主任委員,、教授,、博士生導(dǎo)師。主要從事生物統(tǒng)計(jì),、流行病學(xué),、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生信息,、公共衛(wèi)生管理和衛(wèi)生政策研究,。曾在美國(guó)霍普金斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院做博士后，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院做客座研究員,。擔(dān)任多次“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究”項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,、國(guó)家“八五”至“十一五”多項(xiàng)醫(yī)學(xué)科技重大攻關(guān)課題負(fù)責(zé)人等。