編者按
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及每一個(gè)人、每一個(gè)家庭,，人人關(guān)心,，家家關(guān)心,，是一項(xiàng)關(guān)系國計(jì)民生的重大改革，也是一項(xiàng)極為艱巨和復(fù)雜的改革,。
今年是醫(yī)改的攻堅(jiān)之年,，“強(qiáng)基層”仍處在突出位置。其中,，縣醫(yī)院覆蓋9億多人口,，提高縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，舉足輕重,。
山西地處中西部,，其基層醫(yī)改具有一定代表性。本報(bào)隨機(jī)選取高平,、襄垣,、沁源三個(gè)縣級城市，采用現(xiàn)場采訪,、座談對話,、問卷調(diào)查等形式，了解他們在縣域醫(yī)改中所做出的探索,、取得的成績和面臨的困境,。
今天起，本版推出“醫(yī)改攻堅(jiān)看基層”系列調(diào)查,，共計(jì)三篇,，分別是：縣級醫(yī)院怎么改、鄉(xiāng)村醫(yī)院怎么強(qiáng),、基層醫(yī)生怎么留,，希望能對各地基層醫(yī)改起到借鑒作用。
?、?nbsp;引子
日歷翻回到2006年,。
山西沁源，聰子峪鄉(xiāng)衛(wèi)生院,。一進(jìn)院門,，盡管有心理準(zhǔn)備，但吳永義對于眼前的簡陋還是稍感驚訝,，“連張辦公桌都沒有，所有人都擠在藥房,?！?
時(shí)任沁源縣人民醫(yī)院外科主任的他，帶著一位醫(yī)生,、一位護(hù)士,，首批響應(yīng)太原市城鄉(xiāng)對口支援的號召,，來到聰子峪鄉(xiāng)，一呆就是3年,。
2009年,，當(dāng)吳永義離開時(shí)，該衛(wèi)生院每年的業(yè)務(wù)收入從30萬元提高到85萬元以上,；醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)能夠做闌尾等手術(shù),，處理肺心病、心衰等病例,；門診病人增加了77.5%,。
當(dāng)他離開時(shí)，對口支援已經(jīng)成為“強(qiáng)基層”的經(jīng)驗(yàn)推廣開來,，形式更多樣,，時(shí)間更靈活。
同時(shí),，山西新醫(yī)改已開啟大幕,，劍指看病難、看病貴,。
?、?nbsp;緩解看病難 朝資源不均“開刀”
在市縣間、城鄉(xiāng)間雙向流動的“吳永義們”,，不僅僅提高了基層的醫(yī)療水平,，還把患者留在基層，分流城市大醫(yī)院的醫(yī)療壓力,，減緩醫(yī)療資源的“虹吸”現(xiàn)象,。
這種實(shí)效，使山西改革者們堅(jiān)定了解決“看病難”突破口的決心,。
山西省衛(wèi)生廳副廳長王峻說,，“看病難”的病根在于醫(yī)療資源配置不合理，原本能夠消化在基層醫(yī)院的“多普?！?多發(fā)病,、普通病、常見病),，都跑到了城市大醫(yī)院,。“盡管家門口方便,，百姓看病卻不放心,。”
晉城高平老百姓過去看病流傳這么一句話：有錢的上北平，沒錢的到和平(長治市一家三甲醫(yī)院),，不要命的在高平,。
高平市市委書記謝克敏向記者分析造成這種現(xiàn)狀的原因：醫(yī)療資源配置不夠平衡，“重城市,、輕農(nóng)村”,，“重醫(yī)院、輕基層”的問題普遍存在,；醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平較低,，難以滿足百姓的就醫(yī)需求；公立醫(yī)院趨利行為嚴(yán)重,，服務(wù)質(zhì)量不高,，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)較差、醫(yī)患矛盾時(shí)有發(fā)生,。
改變,，從彌補(bǔ)政府投入不足開始。
據(jù)介紹,，高平市財(cái)政先后投資1億多元,，完善了市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施和診療設(shè)備；累計(jì)投入2400余萬元建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，添置B超,、心電圖等設(shè)備；實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室全覆蓋,，并配備診療床,、治療車等基本醫(yī)療設(shè)備。
“設(shè)備改善了,，樓房改建了,，人才欠缺也不行”，謝克敏說,，市財(cái)政每年撥出?？睿M(jìn)來,、送出去,、沉下去，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè),。
就這樣,，長治市和平醫(yī)院對高平市人民醫(yī)院實(shí)施對口支援，選派了三名管理專家擔(dān)任院長,、副院長,，30余名各科專家常年跟班坐診；高平市人民醫(yī)院則與11所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂支援協(xié)議，形成了人才建設(shè)的“縣域梯隊(duì)”,；對于村級醫(yī)生，高平市實(shí)行“市聘,、鄉(xiāng)管,、村用”的用人制度，管理上一體化,。
人們在改革中發(fā)現(xiàn),，縣級醫(yī)院能夠發(fā)揮城鄉(xiāng)聯(lián)動紐帶作用和縣域龍頭作用。
山西省衛(wèi)生廳醫(yī)管處副處長劉洋指出,，“若將這種模式體制化,，那么縣級醫(yī)院強(qiáng)，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生院所就強(qiáng),，基層的醫(yī)療服務(wù)能力就強(qiáng),。”
軟硬件改造帶來了明顯效果,。2010年,，高平市人民醫(yī)院對于“大病”醫(yī)療服務(wù)能力明顯上升。相比2008年,，門急診人次和總手術(shù)臺數(shù)分別提高了24.2%,、33.8%；業(yè)務(wù)收入提高了42.7%,。
“下一步,，我們將嘗試將鄉(xiāng)級衛(wèi)生院的編制集中到縣級醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都定期到鄉(xiāng)里輪崗,，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)人才一體化,。” 王峻說,，實(shí)現(xiàn)縣域衛(wèi)生資源一體化配置,，只要抓好縣級醫(yī)院，做強(qiáng)龍頭,，就能放大合力,，強(qiáng)化整體作用。
“基層強(qiáng)了,，當(dāng)小病不出村,、中病不出鄉(xiāng)、大病不出縣的愿景實(shí)現(xiàn)了,，看病難就解決一大半了,。”謝克敏說。
?、?nbsp;化解看病貴往醫(yī)藥不分“下刀”
調(diào)研中,，衛(wèi)生系統(tǒng)工作人員普遍反映，看病貴,，貴在藥價(jià)高,、處方大，貴在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制,，而矛盾集中在公立醫(yī)院,。
山西省衛(wèi)生廳辦公室主任郭躍銘說，“解決看病貴,，先從公立醫(yī)院著手,，然后再逐步往下沉?！?
作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)之一,，高平市人民醫(yī)院在這方面做出了有益的探索。
在院長李宏倬看來,，醫(yī)改方案開出的藥方,，就是在保證醫(yī)療效果的同時(shí)，讓藥價(jià)降下來,、處方小起來,、醫(yī)藥分開來、財(cái)政補(bǔ)進(jìn)來,。
“讓藥價(jià)降下來,，前提是讓基本藥物的使用制度化?！?nbsp;李宏倬說,，去年9月起，該院基本藥物實(shí)行零差率銷售,，基本藥物品種占總銷售藥物的44.2%,。
怎么做到的呢，李宏倬總結(jié)為“三查一預(yù)警”,。
“我們對科室查病歷,、查醫(yī)囑、查處方,，對使用前10位藥物排序公示,，實(shí)行藥物預(yù)警制度，利用院周會通報(bào)批評不合理用藥科室和個(gè)人,。結(jié)果,，不合理用藥得到有效治理,，藥占比下降5.7%?！彼f,。
“當(dāng)然，醫(yī)院有動力這么做,，也靠政府對基藥零差率銷售補(bǔ)償?shù)轿?。”李宏倬介紹,，去年財(cái)政補(bǔ)了48.56萬元，占基藥銷售總額的15%,。
“讓處方小起來,，就要讓醫(yī)藥脫鉤?！崩詈曩菊f,，一要保障醫(yī)生有個(gè)基本滿意的收入，不需向藥品伸手,?！罢a(bǔ)償力度很大，每月足額撥付全院在編人員的基本工資,，讓我這個(gè)院長能夠?qū)Ｗ⒂卺t(yī)院醫(yī)療水平和服務(wù)能力的提高,。”二要讓醫(yī)生沒動力向藥品伸手,?！案淖兛冃Э己朔绞剑辉僖钥剖沂杖霝榭己藰?biāo)準(zhǔn),?！?
為了遏制大處方，李宏倬上了兩道“防火墻”：一是以工作質(zhì)量,、工作效率,、患者滿意度為考核標(biāo)準(zhǔn)的績效分配方案。二是臨床路徑管理,。
據(jù)介紹,，病人滿意度將影響醫(yī)務(wù)人員15%—20%的收入。
通過績效改革,，2010年,，該醫(yī)院職工收入增加19%，福利水平提高了5倍,。通過臨床路徑管理,，患者平均住院費(fèi)用下降了11.7%,，有效遏制過度醫(yī)療，病人滿意度達(dá)97%,。
緩解看病貴,，高平并沒有限于公立醫(yī)院，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)院也緊跟其后,。
今年3月1日起,，所有村衛(wèi)生室基本藥物啟動零差率銷售，市,、鄉(xiāng),、村三級藥品加成部分全部由市財(cái)政足額補(bǔ)償。
藥品收入減少了,，醫(yī)務(wù)人員的收入就得由政府兜底,。高平市政府決定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院128名集體人員工資財(cái)政100%全額負(fù)擔(dān),，540名鄉(xiāng)村醫(yī)生,，月均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)1000元以上。
高平市衛(wèi)生局局長姬忠保說：“下一步,，我們將對藥品采供實(shí)現(xiàn)一體化管理,，屆時(shí)將實(shí)行同城同價(jià)?！?
?、?nbsp;破解執(zhí)行難向頂層設(shè)計(jì)“要刀”
一體化，是記者在高平,、襄垣,、沁源等地調(diào)研時(shí)聽到頻次最高的詞匯。
在山西省衛(wèi)生廳廳長高國順看來,，“一體化”應(yīng)該包括縣域衛(wèi)生資源配置,、縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理、藥品供應(yīng),、城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌,、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺建設(shè)六個(gè)方面。這六個(gè)“一體化”的實(shí)現(xiàn)能解決縣域衛(wèi)生資源總體不足,、配置不合理等一系列問題,。解決好這些問題，緩解看病貴,、看病難就不是什么難事,。而這一思路將化為今年山西醫(yī)改的重要任務(wù)。
保證一體化順利執(zhí)行,，下一階段,，要強(qiáng)調(diào)頂層設(shè)計(jì),，實(shí)行綜合改革。
“必須啃下一塊硬骨頭——縣級公立醫(yī)院改革,?！眲⒀髷喽ā?
公立醫(yī)院改革的“瓶頸”在哪兒,？
王峻指出,，目前公立醫(yī)院管理權(quán)限分散,，部門職責(zé)不清,，受衛(wèi)生、編辦等行政部門管理,，管理效能難以充分發(fā)揮,。同時(shí),，轄區(qū)公立醫(yī)院的行政級別等同甚至高于市縣衛(wèi)生行政部門級別。后者對公立醫(yī)院的監(jiān)管處于“管事不管人”的狀態(tài),。
記者也發(fā)現(xiàn)，一些地方,，部門之間的聯(lián)動性存在不足,。比如，衛(wèi)生部門并不掌握醫(yī)?；?、人才培養(yǎng)和藥品器材價(jià)格制訂等權(quán)限，無法統(tǒng)籌人,、財(cái),、物等資源；社保部門并沒有足夠權(quán)限和手段管理醫(yī)療機(jī)構(gòu),，控制醫(yī)療成本,。兩部門常會出現(xiàn)目標(biāo)不一致、步調(diào)不統(tǒng)一的情況,。
“要打破部門利益壁壘,，就需要有強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制?！蓖蹙J(rèn)為,。
在3月30日召開的山西省深化醫(yī)改工作會議上，常務(wù)副省長李小鵬和副省長張建欣都提出要求：縣委書記,、縣長共同履行醫(yī)改第一責(zé)任人的政治責(zé)任,，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革中，縣級領(lǐng)導(dǎo)班子成員要實(shí)行包干責(zé)任制,。要定期開展集中督導(dǎo)檢查,，建立嚴(yán)格的績效考核機(jī)制,。
王峻說：“這一要求，符合山西實(shí)際,?？h醫(yī)院與城市三級醫(yī)院相比矛盾相對簡單，并且縣黨委政府具有很強(qiáng)的執(zhí)行力,，能夠提高部門間的聯(lián)動性,，減少扯皮，是推進(jìn)縣級醫(yī)院綜合改革的有力保障,?！?記者 姜赟)
