對一個地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系的分析，主要涉及兩個方面：一是醫(yī)療服務的遞送系統(tǒng)(service delivery system),，即醫(yī)療服務的供給體系;二是醫(yī)療服務的籌資(financing)體系或保障體系,，涉及醫(yī)療服務的需求方和支付方。
而根據(jù)對供需雙方不同的處理,，現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系可以大致分為兩類：一是政府直接提供,，將籌資、支付與醫(yī)療服務的供給合二為一;二是醫(yī)療服務供給,、需求與籌資分離,，比較典型的是在需方建立醫(yī)療保險體系，分散醫(yī)療風險,，并成為主要的醫(yī)療費用支付方,，公共財政以投入需方為主。
在現(xiàn)實世界中,，多實行上述兩類結合的混合型制度,。澳門的全民醫(yī)療衛(wèi)生制度，就是以政府直接提供和政府購買私營部門服務為兩大支柱的混合型體系,。
一,、澳門的供方體系
1980年代以前，澳門的醫(yī)療衛(wèi)生服務主要由私立的診所和醫(yī)院提供,。1984年,，澳葡政府提出建立覆蓋全民的醫(yī)療衛(wèi)生體系,，其后通過1986年24/86/M號法令和1989年68/89/M號法令，逐漸確立了以稅收為籌資來源的,、混合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系基本框架,。所謂混合，指的是澳門醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給,，既包括隸屬政府衛(wèi)生局的醫(yī)療機構,，也包括非政府所屬的私營醫(yī)療系統(tǒng);在私營的醫(yī)療系統(tǒng)中，又包括非營利的機構和營利的私營醫(yī)療機構,。
1.政府舉辦的醫(yī)療機構
目前，政府舉辦的醫(yī)療機構包括1家醫(yī)院,、7家衛(wèi)生中心,、3個衛(wèi)生站及1個急診站。這些機構由衛(wèi)生局直接組織管理,，運營開支由財政預算撥款支付,，人員屬公務員系統(tǒng)，是典型的政府機構,。2014年政府對衛(wèi)生局及其所屬機構的財政開支為49.12億澳元,，占澳門特區(qū)政府當年財政總支出的7.42%。
仁伯爵綜合醫(yī)院是澳門唯一的政府醫(yī)院,，主要提供急診,、專科門診和住院服務,。2014年,，全院共有醫(yī)生約300名,、護士約800名,、病床796張,。2014年住院病人數(shù)為1.8萬、門診人次36.8萬,、急診人次28.3萬,，分別占澳門醫(yī)療衛(wèi)生服務年提供量的34.39%、24.33%和61.34%,。
各區(qū)衛(wèi)生中心/站等政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,，為所屬分區(qū)的澳門居民提供免費的初級衛(wèi)生保健服務，在政府醫(yī)療機構體系中擔當“守門人”的角色,，與仁伯爵醫(yī)院建立嚴格的雙向轉(zhuǎn)診制度,。居民如需到仁伯爵醫(yī)院接受專科或住院治療,，必須經(jīng)由衛(wèi)生中心醫(yī)生評估和轉(zhuǎn)介,，醫(yī)院出院后則會轉(zhuǎn)回所屬分區(qū)的衛(wèi)生中心跟進治療。2014年衛(wèi)生中心共有醫(yī)生約130名，護士約180名,。衛(wèi)生中心在澳門初級衛(wèi)生保健服務中的占比不大,，2013年服務人次占比為15.7%。
2.私立醫(yī)療機構
澳門的醫(yī)療保障以政府直接提供為主,，但在醫(yī)療衛(wèi)生領域仍存在一個龐大的私營部門,，主要包括私立醫(yī)院、私營診所,，以及中藥房駐診的中醫(yī)生/師,。
澳門的私立醫(yī)院包括鏡湖醫(yī)院和澳門科技大學醫(yī)院兩家。鏡湖醫(yī)院成立于1871年,，是澳門規(guī)模最大的私立醫(yī)院,。2013年住院人次超過2.8萬，門,、急診診療人次超過123萬,，多年持續(xù)增長。門診分為自費和免費兩類,，第一門診部是收費門診,，進行正常的市場化運作;第二門診部為鏡湖醫(yī)院慈善會及政府的資助門診。醫(yī)院現(xiàn)有病床755張,，其中部分病房只供受衛(wèi)生局和鏡湖醫(yī)院慈善會資助的人士入住,。澳門科技大學醫(yī)院成立于2006年，前身是集臨床,、教學,、科研于一體的澳門科技大學中醫(yī)診療中心?？拼筢t(yī)院于2007年起開放住院部,，現(xiàn)有床位57張。
私人診所是澳門初級衛(wèi)生護理服務的主要提供者,。2013年澳門共有710家私人診所,，服務人次達320.35萬，占全部初級衛(wèi)生護理服務人次的84.3%,。
基于保留澳門傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務供給的習慣,，衛(wèi)生局注冊的中醫(yī)生/師可在中藥房內(nèi)駐診提供中醫(yī)服務。2010年共有78位中醫(yī)生/師駐診中藥房提供中醫(yī)服務,，占服務于其他場所的中醫(yī)生/師總數(shù)的20.3%,。
二、澳門的醫(yī)療保障體系
與供方體系相對應,，澳門居民的醫(yī)療保障也是混合型的,。澳門居民的醫(yī)療保障包括如下幾個部分：一是政府通過政府辦醫(yī)療機構直接提供醫(yī)療服務;二是政府通過醫(yī)療補貼計劃為居民購買私營醫(yī)療服務;三是針對特殊群體的醫(yī)療保障計劃及醫(yī)療津貼,。
1.通過政府辦醫(yī)療機構直接提供醫(yī)療服務
政府醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務帶有明顯的福利色彩。所有持居住證的澳門居民在政府辦的衛(wèi)生中心就診免費;經(jīng)衛(wèi)生中心轉(zhuǎn)診進入仁伯爵醫(yī)院就診的,，可獲得30%的醫(yī)療費用補貼,，其中部分特殊人群，包括兒童,、老年人,、產(chǎn)婦等可獲得全部免費的醫(yī)院服務。
2.政府通過醫(yī)療補貼計劃為居民購買私營醫(yī)療服務
政府醫(yī)療機構的服務供給難以適應需求的快速增長,，因此,，2000年起特區(qū)政府通過財政資助，從私營機構手中購買服務,，全面推動醫(yī)療衛(wèi)生服務領域的公私合作,。
以初級保健服務為例，政府醫(yī)療機構與私營機構展開密切合作,。一方面，政府購買非營利診所特定類型的服務,。服務種類包括老人和學生的初級衛(wèi)生保健,、中醫(yī)藥服務、學童牙溝封閉服務,、子宮頸癌篩查服務和流感疫苗注射服務等,。另一方面，政府自2009年起開展“醫(yī)療補貼計劃”,，向每位持居住證市民發(fā)放“醫(yī)療券”,，可至任意未與政府簽訂協(xié)議的非營利或營利性診所使用。醫(yī)療券沖抵現(xiàn)金,，但不可用于住院或購買醫(yī)療用品,、器材、藥品,。醫(yī)療機構接受醫(yī)療券后,，再向政府兌取現(xiàn)金。
3.疾病津貼及其他醫(yī)療保障計劃
2011年,，以《社會保障制度》生效為標志,，澳門建立覆蓋全民的社會保障制度。參加社保的澳門居民享受疾病津貼,，無需住院每日澳門幣101元,，需住院每日澳門幣134元，由社會保障基金支付,。社會保障基金由特區(qū)政府社會保障基金行政管理委員會負責管理和發(fā)放,，共有9個項目,，包括養(yǎng)老金、殘疾恤金,、疾病津貼,、失業(yè)津貼、喪葬津貼,、出生津貼,、結婚津貼、肺塵埃沉著病賠償,、因工作關系所引起的債權等,。
三、澳門醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨的挑戰(zhàn)
隨著澳門社會和經(jīng)濟的發(fā)展,，其醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨著諸多問題和挑戰(zhàn)：
第一,，人口增長、老齡化發(fā)展以及居民收入增加,，帶來醫(yī)療需求的總量增加和結構變化,。據(jù)特區(qū)政府預測，澳門總人口將自2011年的55.7萬增加到2036年的76.0萬,，65歲以上老年人口占總人口的比例將由8.5%上升到23.7%,。隨著居民人均收入增加，高端醫(yī)療需求也將增加,。同時,，單純依靠財政投入的籌資模式隱含著資金風險。
第二,，人口老齡化帶來疾病譜變化,，慢性疾病發(fā)病率上升。目前澳門十大致死疾病中,，八項為慢性病,。這一發(fā)展趨勢使得基礎醫(yī)療保健、健康管理,、長期照護等方面的需求快速增加,，對不同類別醫(yī)療服務之間的合作、銜接提出了更高的要求,。例如,，護理服務的缺乏導致仁伯爵醫(yī)院出現(xiàn)一方面一些老年人“壓床”，另一方面一些患者沒有床位,，只能在廊道中等候的現(xiàn)象,。
第三，澳門政府主導的混合型的醫(yī)療服務供給體系,，存在著政府辦機構激勵不足,、效率低下的問題,，也存在著不同類別之間的醫(yī)療服務的割裂。需要重塑政府機構的激勵機制,，同時建立公私之間,、不同類別醫(yī)療服務之間的合作、銜接機制,，以提升政府服務效率,。
第四，隨著近年來澳門旅游業(yè)的快速發(fā)展,，外地雇員和游客數(shù)量越來越多,。目前，澳門的政府醫(yī)療保障只覆蓋本地居民,，外來雇員和游客均不在保障范圍內(nèi),。為了配合澳門“建設世界旅游休閑中心”的規(guī)劃目標，政府作為公共物品提供者,，或許還需要出于經(jīng)濟發(fā)展角度,，適當延展醫(yī)療作為公共物品的提供范圍。
第五,，由于香港對本地醫(yī)療資源與資金的虹吸效應,，澳門面臨著難以吸引、留下高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才的困境,，而醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的提高，其核心要素就是高水平的醫(yī)生,。另外由于人群規(guī)模小,、某一類疾病特別是復雜疾病的患病人數(shù)小等客觀原因，也導致無法供養(yǎng)起能夠診治疑難疾病的高水平醫(yī)生,。其次,，澳門居民對高質(zhì)量醫(yī)療服務的需求日益增加，而現(xiàn)有澳門醫(yī)療服務的供給明顯無法滿足其需求,，因此許多澳門居民紛紛到香港求醫(yī),。
四、改革建議
為積極應對前述各種挑戰(zhàn),，澳門醫(yī)療衛(wèi)生體系還需進一步的改革,。改革的原則，一是保證體系運作的可持續(xù)性,，提高系統(tǒng)應對風險的能力,。二是提高醫(yī)療保障上的公平性，公平的含義在于能夠為不同需求的群體提供相適應的保障,。三是提高醫(yī)療體系的資源利用效率,，尤其是公立機構的效率,。四是與澳門產(chǎn)業(yè)結構多元化趨勢相適應，將醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展與產(chǎn)業(yè)結構調(diào)整結合起來,。
具體的政策建議如下：
第一,，改革政府醫(yī)療機構運行機制，采取多種措施,，重塑激勵機制：
(1)政府直接提供逐步改革為政府購買服務,。
(2)建立社區(qū)家庭醫(yī)生制度，政府補貼居民,，居民選擇家庭醫(yī)生作為健康守門人,。社區(qū)衛(wèi)生中心改變職能，由現(xiàn)在的基礎醫(yī)療服務提供單位變?yōu)樯鐓^(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的平臺,，不再養(yǎng)醫(yī)生;社區(qū)基礎醫(yī)療服務主要由政府通過購買服務的方式為居民提供,。
(3)與社區(qū)家庭醫(yī)生制度相關，改革付費方式,，實施按人頭為主的預付制,，同時實施按病種付費，政府對居民的醫(yī)療補貼要做到“錢隨人走”(money following patients),。
(4)重新定位公立醫(yī)院,，由現(xiàn)在普通專科醫(yī)療服務的提供單位,，逐步變?yōu)榘拈T的醫(yī)療中心和科研中心,，代表澳門最高的醫(yī)療技術水平，同時成為澳門醫(yī)療人才的培養(yǎng)基地,，為澳門的執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供培訓和技術支持,。
第二，拓展公私合作,，實現(xiàn)醫(yī)療資源的整合,。政府辦的醫(yī)療機構逐步社會化，而原來完全市場化的私營醫(yī)療機構,，也通過接受政府的購買服務,，間接接受政府補貼，從而成為澳門醫(yī)療服務的主要提供方,。
第三,，改革澳門醫(yī)療服務的籌資模式。當前醫(yī)療衛(wèi)生籌資直接來自財政預算撥款,。在財政狀況良好的情況下,，這并無多大風險。但若考慮到澳門財政收入所面臨的不確定性,，這一狀況無疑將澳門財政推到了第一線,，一旦遭遇大額支出風險或長期支付風險,，缺少回旋余地。同時,，為了提高澳門居民的健康風險意識,，應逐步籌劃建立澳門居民醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險基金可考慮三方籌資模式：一是政府按人頭的補貼,，二是居民的個人繳費,，三是企業(yè)的繳費。這樣一來,，政府對居民的醫(yī)療保障有了一個載體,，保險基金在運作上也有更多的操作空間，增強應對風險能力,。
第四,，適應居民醫(yī)療服務需求結構的變化，建立和完善不同類別服務之間的合作和銜接機制,，特別是醫(yī)療照護,、康復服務。具體的建議措施有,，與建立社區(qū)家庭醫(yī)生制度結合,，讓社區(qū)家庭醫(yī)生成為居民健康服務的守門人，統(tǒng)一籌劃居民的健康需求,。在這一過程中,，政府可以從付費制度入手，建立基于預付制的按人頭付費的機制,，從而調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性,。
第五，將醫(yī)療服務業(yè)的發(fā)展納入到澳門整個產(chǎn)業(yè)結構調(diào)整,、產(chǎn)業(yè)適度多元化的大框架中。澳門特區(qū)政府已經(jīng)提出產(chǎn)業(yè)結構的適度多元化,，以及打造世界旅游休閑中心的目標,。這一方面需要有高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務和保健服務，另一方面,，高水平的醫(yī)療衛(wèi)生和保健服務本身也是旅游的目的之一,。
但是，考慮到澳門地狹人少,、發(fā)展高端醫(yī)療衛(wèi)生服務缺乏規(guī)模經(jīng)濟和高端人才的現(xiàn)實,，可供選擇的政策如下：
(1)以高端醫(yī)療衛(wèi)生服務及保健服務的供給平臺建設為載體，依托離島醫(yī)療綜合體,，打造澳門醫(yī)療服務供給平臺,，以提供良好的設備和優(yōu)越的醫(yī)療輔助服務,，從而吸引外部醫(yī)療專家來提供服務。此外,，可借助打造世界旅游休閑中心的機會,，在旅游內(nèi)容中增加醫(yī)療旅游、健康旅游的項目,，作為醫(yī)療平臺的主要需求端,。
(2)發(fā)展特色醫(yī)療服務，特別是中醫(yī)藥服務,。依托澳門中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)園建設,，繼續(xù)提升中醫(yī)藥服務的質(zhì)量和規(guī)模，成為澳門特色醫(yī)療的核心,。
