對一個地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系的分析,，主要涉及兩個方面：一是醫(yī)療服務(wù)的遞送系統(tǒng)(service delivery system),，即醫(yī)療服務(wù)的供給體系;二是醫(yī)療服務(wù)的籌資(financing)體系或保障體系,，涉及醫(yī)療服務(wù)的需求方和支付方,。
而根據(jù)對供需雙方不同的處理，現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系可以大致分為兩類：一是政府直接提供,，將籌資,、支付與醫(yī)療服務(wù)的供給合二為一;二是醫(yī)療服務(wù)供給、需求與籌資分離,，比較典型的是在需方建立醫(yī)療保險體系,，分散醫(yī)療風(fēng)險,，并成為主要的醫(yī)療費用支付方，公共財政以投入需方為主,。
在現(xiàn)實世界中,，多實行上述兩類結(jié)合的混合型制度。澳門的全民醫(yī)療衛(wèi)生制度,，就是以政府直接提供和政府購買私營部門服務(wù)為兩大支柱的混合型體系,。
一、澳門的供方體系
1980年代以前,，澳門的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由私立的診所和醫(yī)院提供,。1984年，澳葡政府提出建立覆蓋全民的醫(yī)療衛(wèi)生體系,，其后通過1986年24/86/M號法令和1989年68/89/M號法令,，逐漸確立了以稅收為籌資來源的、混合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本框架,。所謂混合,，指的是澳門醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，既包括隸屬政府衛(wèi)生局的醫(yī)療機構(gòu),，也包括非政府所屬的私營醫(yī)療系統(tǒng);在私營的醫(yī)療系統(tǒng)中,，又包括非營利的機構(gòu)和營利的私營醫(yī)療機構(gòu)。
1.政府舉辦的醫(yī)療機構(gòu)
目前,，政府舉辦的醫(yī)療機構(gòu)包括1家醫(yī)院,、7家衛(wèi)生中心、3個衛(wèi)生站及1個急診站,。這些機構(gòu)由衛(wèi)生局直接組織管理,，運營開支由財政預(yù)算撥款支付，人員屬公務(wù)員系統(tǒng),，是典型的政府機構(gòu),。2014年政府對衛(wèi)生局及其所屬機構(gòu)的財政開支為49.12億澳元，占澳門特區(qū)政府當(dāng)年財政總支出的7.42%,。
仁伯爵綜合醫(yī)院是澳門唯一的政府醫(yī)院,，主要提供急診、?？崎T診和住院服務(wù),。2014年，全院共有醫(yī)生約300名,,、護士約800名,、病床796張。2014年住院病人數(shù)為1.8萬、門診人次36.8萬,、急診人次28.3萬,，分別占澳門醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)年提供量的34.39%、24.33%和61.34%,。
各區(qū)衛(wèi)生中心/站等政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),，為所屬分區(qū)的澳門居民提供免費的初級衛(wèi)生保健服務(wù)，在政府醫(yī)療機構(gòu)體系中擔(dān)當(dāng)“守門人”的角色,，與仁伯爵醫(yī)院建立嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診制度,。居民如需到仁伯爵醫(yī)院接受?？苹蜃≡褐委?，必須經(jīng)由衛(wèi)生中心醫(yī)生評估和轉(zhuǎn)介，醫(yī)院出院后則會轉(zhuǎn)回所屬分區(qū)的衛(wèi)生中心跟進治療,。2014年衛(wèi)生中心共有醫(yī)生約130名,，護士約180名。衛(wèi)生中心在澳門初級衛(wèi)生保健服務(wù)中的占比不大,，2013年服務(wù)人次占比為15.7%,。
2.私立醫(yī)療機構(gòu)
澳門的醫(yī)療保障以政府直接提供為主，但在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域仍存在一個龐大的私營部門,，主要包括私立醫(yī)院,、私營診所，以及中藥房駐診的中醫(yī)生/師,。
澳門的私立醫(yī)院包括鏡湖醫(yī)院和澳門科技大學(xué)醫(yī)院兩家,。鏡湖醫(yī)院成立于1871年，是澳門規(guī)模最大的私立醫(yī)院,。2013年住院人次超過2.8萬,，門、急診診療人次超過123萬,，多年持續(xù)增長,。門診分為自費和免費兩類，第一門診部是收費門診,，進行正常的市場化運作;第二門診部為鏡湖醫(yī)院慈善會及政府的資助門診,。醫(yī)院現(xiàn)有病床755張，其中部分病房只供受衛(wèi)生局和鏡湖醫(yī)院慈善會資助的人士入住,。澳門科技大學(xué)醫(yī)院成立于2006年,，前身是集臨床、教學(xué),、科研于一體的澳門科技大學(xué)中醫(yī)診療中心,。科大醫(yī)院于2007年起開放住院部,，現(xiàn)有床位57張,。
私人診所是澳門初級衛(wèi)生護理服務(wù)的主要提供者,。2013年澳門共有710家私人診所，服務(wù)人次達320.35萬,，占全部初級衛(wèi)生護理服務(wù)人次的84.3%,。
基于保留澳門傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務(wù)供給的習(xí)慣，衛(wèi)生局注冊的中醫(yī)生/師可在中藥房內(nèi)駐診提供中醫(yī)服務(wù),。2010年共有78位中醫(yī)生/師駐診中藥房提供中醫(yī)服務(wù),，占服務(wù)于其他場所的中醫(yī)生/師總數(shù)的20.3%。
二,、澳門的醫(yī)療保障體系
與供方體系相對應(yīng),，澳門居民的醫(yī)療保障也是混合型的。澳門居民的醫(yī)療保障包括如下幾個部分：一是政府通過政府辦醫(yī)療機構(gòu)直接提供醫(yī)療服務(wù);二是政府通過醫(yī)療補貼計劃為居民購買私營醫(yī)療服務(wù);三是針對特殊群體的醫(yī)療保障計劃及醫(yī)療津貼,。
1.通過政府辦醫(yī)療機構(gòu)直接提供醫(yī)療服務(wù)
政府醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)帶有明顯的福利色彩,。所有持居住證的澳門居民在政府辦的衛(wèi)生中心就診免費;經(jīng)衛(wèi)生中心轉(zhuǎn)診進入仁伯爵醫(yī)院就診的，可獲得30%的醫(yī)療費用補貼,，其中部分特殊人群,，包括兒童、老年人,、產(chǎn)婦等可獲得全部免費的醫(yī)院服務(wù),。
2.政府通過醫(yī)療補貼計劃為居民購買私營醫(yī)療服務(wù)
政府醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)供給難以適應(yīng)需求的快速增長，因此,，2000年起特區(qū)政府通過財政資助,，從私營機構(gòu)手中購買服務(wù)，全面推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的公私合作,。
以初級保健服務(wù)為例,，政府醫(yī)療機構(gòu)與私營機構(gòu)展開密切合作。一方面,，政府購買非營利診所特定類型的服務(wù),。服務(wù)種類包括老人和學(xué)生的初級衛(wèi)生保健、中醫(yī)藥服務(wù),、學(xué)童牙溝封閉服務(wù),、子宮頸癌篩查服務(wù)和流感疫苗注射服務(wù)等。另一方面,，政府自2009年起開展“醫(yī)療補貼計劃”,，向每位持居住證市民發(fā)放“醫(yī)療券”，可至任意未與政府簽訂協(xié)議的非營利或營利性診所使用,。醫(yī)療券沖抵現(xiàn)金,，但不可用于住院或購買醫(yī)療用品、器材、藥品,。醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)療券后,，再向政府兌取現(xiàn)金。
3.疾病津貼及其他醫(yī)療保障計劃
2011年,，以《社會保障制度》生效為標(biāo)志,，澳門建立覆蓋全民的社會保障制度。參加社保的澳門居民享受疾病津貼,，無需住院每日澳門幣101元,，需住院每日澳門幣134元，由社會保障基金支付,。社會保障基金由特區(qū)政府社會保障基金行政管理委員會負責(zé)管理和發(fā)放,，共有9個項目，包括養(yǎng)老金,、殘疾恤金,、疾病津貼,、失業(yè)津貼,、喪葬津貼、出生津貼,、結(jié)婚津貼,、肺塵埃沉著病賠償、因工作關(guān)系所引起的債權(quán)等,。
三,、澳門醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨的挑戰(zhàn)
隨著澳門社會和經(jīng)濟的發(fā)展，其醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨著諸多問題和挑戰(zhàn)：
第一,，人口增長,、老齡化發(fā)展以及居民收入增加，帶來醫(yī)療需求的總量增加和結(jié)構(gòu)變化,。據(jù)特區(qū)政府預(yù)測,，澳門總?cè)丝趯⒆?011年的55.7萬增加到2036年的76.0萬，65歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤龑⒂?.5%上升到23.7%,。隨著居民人均收入增加,，高端醫(yī)療需求也將增加。同時,，單純依靠財政投入的籌資模式隱含著資金風(fēng)險,。
第二，人口老齡化帶來疾病譜變化,，慢性疾病發(fā)病率上升,。目前澳門十大致死疾病中，八項為慢性病。這一發(fā)展趨勢使得基礎(chǔ)醫(yī)療保健,、健康管理,、長期照護等方面的需求快速增加，對不同類別醫(yī)療服務(wù)之間的合作,、銜接提出了更高的要求,。例如，護理服務(wù)的缺乏導(dǎo)致仁伯爵醫(yī)院出現(xiàn)一方面一些老年人“壓床”,，另一方面一些患者沒有床位,，只能在廊道中等候的現(xiàn)象。
第三,，澳門政府主導(dǎo)的混合型的醫(yī)療服務(wù)供給體系,，存在著政府辦機構(gòu)激勵不足、效率低下的問題,，也存在著不同類別之間的醫(yī)療服務(wù)的割裂,。需要重塑政府機構(gòu)的激勵機制，同時建立公私之間,、不同類別醫(yī)療服務(wù)之間的合作,、銜接機制，以提升政府服務(wù)效率,。
第四,，隨著近年來澳門旅游業(yè)的快速發(fā)展，外地雇員和游客數(shù)量越來越多,。目前,，澳門的政府醫(yī)療保障只覆蓋本地居民，外來雇員和游客均不在保障范圍內(nèi),。為了配合澳門“建設(shè)世界旅游休閑中心”的規(guī)劃目標(biāo),，政府作為公共物品提供者，或許還需要出于經(jīng)濟發(fā)展角度,，適當(dāng)延展醫(yī)療作為公共物品的提供范圍,。
第五，由于香港對本地醫(yī)療資源與資金的虹吸效應(yīng),，澳門面臨著難以吸引,、留下高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才的困境，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高,，其核心要素就是高水平的醫(yī)生,。另外由于人群規(guī)模小、某一類疾病特別是復(fù)雜疾病的患病人數(shù)小等客觀原因,，也導(dǎo)致無法供養(yǎng)起能夠診治疑難疾病的高水平醫(yī)生,。其次,，澳門居民對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求日益增加，而現(xiàn)有澳門醫(yī)療服務(wù)的供給明顯無法滿足其需求,，因此許多澳門居民紛紛到香港求醫(yī),。
四、改革建議
為積極應(yīng)對前述各種挑戰(zhàn),，澳門醫(yī)療衛(wèi)生體系還需進一步的改革,。改革的原則，一是保證體系運作的可持續(xù)性,，提高系統(tǒng)應(yīng)對風(fēng)險的能力,。二是提高醫(yī)療保障上的公平性，公平的含義在于能夠為不同需求的群體提供相適應(yīng)的保障,。三是提高醫(yī)療體系的資源利用效率,，尤其是公立機構(gòu)的效率。四是與澳門產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)多元化趨勢相適應(yīng),，將醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展與產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整結(jié)合起來,。
具體的政策建議如下：
第一，改革政府醫(yī)療機構(gòu)運行機制,，采取多種措施,，重塑激勵機制：
(1)政府直接提供逐步改革為政府購買服務(wù)。
(2)建立社區(qū)家庭醫(yī)生制度,，政府補貼居民,，居民選擇家庭醫(yī)生作為健康守門人,。社區(qū)衛(wèi)生中心改變職能,，由現(xiàn)在的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)提供單位變?yōu)樯鐓^(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的平臺，不再養(yǎng)醫(yī)生;社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)主要由政府通過購買服務(wù)的方式為居民提供,。
(3)與社區(qū)家庭醫(yī)生制度相關(guān),，改革付費方式，實施按人頭為主的預(yù)付制,，同時實施按病種付費,，政府對居民的醫(yī)療補貼要做到“錢隨人走”(money following patients)。
(4)重新定位公立醫(yī)院,，由現(xiàn)在普通?？漆t(yī)療服務(wù)的提供單位，逐步變?yōu)榘拈T的醫(yī)療中心和科研中心,，代表澳門最高的醫(yī)療技術(shù)水平,，同時成為澳門醫(yī)療人才的培養(yǎng)基地，為澳門的執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供培訓(xùn)和技術(shù)支持,。
第二,，拓展公私合作,，實現(xiàn)醫(yī)療資源的整合。政府辦的醫(yī)療機構(gòu)逐步社會化,，而原來完全市場化的私營醫(yī)療機構(gòu),，也通過接受政府的購買服務(wù)，間接接受政府補貼,，從而成為澳門醫(yī)療服務(wù)的主要提供方,。
第三，改革澳門醫(yī)療服務(wù)的籌資模式,。當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生籌資直接來自財政預(yù)算撥款,。在財政狀況良好的情況下，這并無多大風(fēng)險,。但若考慮到澳門財政收入所面臨的不確定性,，這一狀況無疑將澳門財政推到了第一線，一旦遭遇大額支出風(fēng)險或長期支付風(fēng)險,，缺少回旋余地,。同時，為了提高澳門居民的健康風(fēng)險意識,，應(yīng)逐步籌劃建立澳門居民醫(yī)療保險制度,。醫(yī)療保險基金可考慮三方籌資模式：一是政府按人頭的補貼，二是居民的個人繳費,，三是企業(yè)的繳費,。這樣一來，政府對居民的醫(yī)療保障有了一個載體,，保險基金在運作上也有更多的操作空間,，增強應(yīng)對風(fēng)險能力。
第四,，適應(yīng)居民醫(yī)療服務(wù)需求結(jié)構(gòu)的變化,，建立和完善不同類別服務(wù)之間的合作和銜接機制，特別是醫(yī)療照護,、康復(fù)服務(wù),。具體的建議措施有，與建立社區(qū)家庭醫(yī)生制度結(jié)合,，讓社區(qū)家庭醫(yī)生成為居民健康服務(wù)的守門人,，統(tǒng)一籌劃居民的健康需求。在這一過程中,，政府可以從付費制度入手,，建立基于預(yù)付制的按人頭付費的機制，從而調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性,。
第五,，將醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展納入到澳門整個產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整,、產(chǎn)業(yè)適度多元化的大框架中。澳門特區(qū)政府已經(jīng)提出產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的適度多元化,，以及打造世界旅游休閑中心的目標(biāo),。這一方面需要有高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保健服務(wù)，另一方面,，高水平的醫(yī)療衛(wèi)生和保健服務(wù)本身也是旅游的目的之一,。
但是，考慮到澳門地狹人少,、發(fā)展高端醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺乏規(guī)模經(jīng)濟和高端人才的現(xiàn)實,，可供選擇的政策如下：
(1)以高端醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及保健服務(wù)的供給平臺建設(shè)為載體，依托離島醫(yī)療綜合體,，打造澳門醫(yī)療服務(wù)供給平臺,，以提供良好的設(shè)備和優(yōu)越的醫(yī)療輔助服務(wù)，從而吸引外部醫(yī)療專家來提供服務(wù),。此外,，可借助打造世界旅游休閑中心的機會，在旅游內(nèi)容中增加醫(yī)療旅游,、健康旅游的項目,，作為醫(yī)療平臺的主要需求端。
(2)發(fā)展特色醫(yī)療服務(wù),，特別是中醫(yī)藥服務(wù),。依托澳門中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)園建設(shè)，繼續(xù)提升中醫(yī)藥服務(wù)的質(zhì)量和規(guī)模,，成為澳門特色醫(yī)療的核心,。
