□本報記者 孟慶普 葛云峰□
如何保證財政投入力度不衰減
“縣財政拿出收入的20%~40%投入公立醫(yī)院改革。年年如此,，政府受得了嗎,？”采訪中，一位縣醫(yī)院院長發(fā)出這樣的疑問,。
對此,，在漢中，記者聽到兩種不同的觀點,。一種觀點認為，“沒問題,，能堅持下去”,。主要理由是，推行醫(yī)改在政府層面已形成制度，“沒有退路”,，“不可能再把全額預算的縣醫(yī)院變回差額單位”,。此外，試點雖然時間很短,，但“雙升雙降”效果顯現(xiàn),，“堅定了書記、縣長推進改革的信心”,。
另一種觀點則相反,。某區(qū)財政局負責人告訴記者,，今年區(qū)里拿出數(shù)百萬元來投入縣級醫(yī)院,，導致財政預算陡增,，出現(xiàn)赤字壓力,。年年如此,，政府領導和財政部門肯定壓力很大,，會直接影響投入的長效性。
還有一個背景在于,，漢中市經濟基礎薄弱,，各縣,、區(qū)近年來均把大力發(fā)展經濟作為政府的中心任務,，一些縣還提出旅游強縣的目標，城建,、交通,、移民搬遷等領域資金壓力很大?！爱斦I導覺得某項支出能快速提升GDP時，會不會擠壓醫(yī)改資金,？”另一位縣級衛(wèi)生行政官員說,。
據了解,，漢中縣級公立醫(yī)院改革是在漢中市政府主要領導的強力推行下迅速鋪開的,。去年8月,，陜西省深化醫(yī)改現(xiàn)場會召開后,，漢中市政府迅速召開常務會議傳達會議精神,，制訂實施方案,，并召開全市縣級公立醫(yī)院改革試點啟動會,。會上，市長胡潤澤,、原常務副市長楊達才要求“要像辦學校一樣辦醫(yī)院”,。試點推行期間，個別縣行政領導因為推行速度慢專門被叫到市政府訓誡?！爸饕I導重視,，改革就快一點,，但如果換了領導,，改革還能持續(xù)嗎,？”上述衛(wèi)生官員表示,。
陜西省衛(wèi)生廳廳長劉少明認為，由于醫(yī)改總體框架設計缺乏具體政策支撐,，特別是沒有明確的財政保障政策,，導致醫(yī)改推進程度和改革力度受制于地方政府主要領導的重視程度，是當前公立醫(yī)院改革面臨的瓶頸問題,。建議從中央層面加快完善政策體系，特別是財政保障政策必須明確,，“最好能像教育一樣,，與GDP增長或財政收入量化掛鉤,，從制度層面確保改革持續(xù)性”,。他建議，此外,，對經濟欠發(fā)達地區(qū)搞醫(yī)改,，中央或省級財政應給予政策傾斜,。
醫(yī)院的財務收支怎么管
因為醫(yī)療工作的特殊性，政府如何對公立醫(yī)院的財務收支實施有效監(jiān)管,，落實預算管理是另一個棘手的問題,。
據漢中市衛(wèi)生局局長魏金海介紹,，目前,，漢中各縣,、區(qū)政府均把試點醫(yī)院納入全額預算管理，但在預算管理模式上有所不同,，主要有3種：
一是“財政兜底”模式。政府負責醫(yī)院基本建設和大型設備購置,、重點學科發(fā)展,、離退休人員費用,，對醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助,，無主病人救治費用補助,，政府負擔在崗在編醫(yī)務人員全額工資、社會保障金等,。對于醫(yī)院的純收入,，一部分用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金,，一部分用于職工績效工資和獎金,，“政府基本不動”,。這種模式主要出現(xiàn)在衛(wèi)生基礎薄弱的地區(qū),。
二是“綜合補助、結余按規(guī)定使用”的模式,。即政府先定出自己的投入領域，“該給的都給,，每月保證有一定數(shù)量資金”,。對于醫(yī)院的純收入，醫(yī)院可按規(guī)定自行使用。
三是政府只負責人員基本工資,、社保等支出,，全額補助。醫(yī)院其他的收入,、支出等,，由醫(yī)院自己解決。（下轉第3版）（上接第1版）
對于上述各種模式的科學性,，從記者在漢中走訪的情況看,，不同縣（區(qū)）政府、財政部門,、衛(wèi)生部門,、院長各方理解相去甚遠。一個明顯的例證是,，院長的支出自主權限有的縣規(guī)定50萬元,，而有的縣院長支出自主權限則是200萬元。
“我個人比較認可第二種,。”魏金海說,，這種模式既落實了政府的保障責任,，又充分照顧了醫(yī)院的自主權和發(fā)展需要，在維護公益性方向的同時,，有助于提高效率,，調動醫(yī)方積極性。
勉縣衛(wèi)生局局長張進認為,，不同縣（區(qū)）出現(xiàn)不同管理模式,，原因在于上級的醫(yī)改文件太籠統(tǒng)。陜西省有關縣級公立醫(yī)院改革的指導意見有幾條原則規(guī)定,，包括政府負責縣級公立醫(yī)院基本建設和大型設備購置,、重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等,，對縣級公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助,，政府負擔在崗醫(yī)務人員基本工資的比例不低于70%，有條件的縣（區(qū)）可實行縣級公立醫(yī)院收支兩條線管理等,?？h級醫(yī)院的基建、購置設備,、學科發(fā)展等費用來源復雜,，籠統(tǒng)地說“政府”，到底是哪一級政府？縣級政府到底怎么保,、保多少,？什么叫有條件的地區(qū)等，需要更高層面對醫(yī)院預算管理問題進行深入研究,，確定既有利于監(jiān)管,、效率又高的管理模式。
全額預算后,，醫(yī)生就有積極性了嗎
“當掙錢的院長容易,，當公益性的院長難?！痹跐h中采訪,，不少縣級醫(yī)院院長私下發(fā)出這樣的感慨。
院長用經濟指標考核科主任,、考核醫(yī)生相對簡單,，實行服務數(shù)量、服務質量,、技術難易程度和群眾滿意度等4項新指標考核后,，盡管有詳細的方案，但操作起來非常困難,。比如,，同樣是出門診，同樣看了30個病人,，職稱高的和職稱低的怎么區(qū)別收入,？如果以技術含量不同，確定職稱高的收入多一些,，那么職稱低的就會有意見,，“我雖然職稱低，但把病人的病都看好了,，憑什么收入低,？”這就涉及病人分級治療的問題,。但在縣醫(yī)院,，哪有那么多病人、病種能做到分級治療,？再比如,，同樣一種疾病，難易程度不一樣,，如果沒有詳細的臨床路徑,，怎么區(qū)別不同醫(yī)務人員的勞務價值？
據記者調查，改革后,，漢中各試點醫(yī)院醫(yī)生收入普遍增加,。但某醫(yī)院一位醫(yī)生告訴記者，以前醫(yī)生收入也是年年增長,，而且不比目前的幅度低,。那時候個別醫(yī)生還有一些“地下”收入。改革后,，醫(yī)院查得很嚴,，“地下”收入基本絕跡，有醫(yī)生私下抱怨看的病人多了,，總收入反而降低,。此外，對一些規(guī)模較大的縣醫(yī)院來講,，工資只是職工收入的“小頭”,，“大頭”是獎金，政府盡管保了基本工資,，但并不能真正解決職工的后顧之憂,，調動積極性的效果也不大。
對于部分試點醫(yī)院實行的“免掛號費,、降低床位費”的做法,，當?shù)匾晃恍l(wèi)生官員表示了憂慮：“免掛號費雖然短時間內能讓群眾看到好處，但從長遠看,，可能會對樹立尊重醫(yī)生勞動的觀念有一定影響?！?/P>
