□本報(bào)記者  孟慶普  葛云峰□

　　如何保證財(cái)政投入力度不衰減

　　“縣財(cái)政拿出收入的20%~40%投入公立醫(yī)院改革。年年如此,，政府受得了嗎？”采訪(fǎng)中,，一位縣醫(yī)院院長(zhǎng)發(fā)出這樣的疑問(wèn),。

　　對(duì)此,，在漢中，記者聽(tīng)到兩種不同的觀點(diǎn),。一種觀點(diǎn)認(rèn)為,，“沒(méi)問(wèn)題，能堅(jiān)持下去”,。主要理由是,，推行醫(yī)改在政府層面已形成制度，“沒(méi)有退路”,，“不可能再把全額預(yù)算的縣醫(yī)院變回差額單位”,。此外，試點(diǎn)雖然時(shí)間很短,，但“雙升雙降”效果顯現(xiàn),，“堅(jiān)定了書(shū)記、縣長(zhǎng)推進(jìn)改革的信心”,。

　　另一種觀點(diǎn)則相反,。某區(qū)財(cái)政局負(fù)責(zé)人告訴記者，今年區(qū)里拿出數(shù)百萬(wàn)元來(lái)投入縣級(jí)醫(yī)院,，導(dǎo)致財(cái)政預(yù)算陡增,，出現(xiàn)赤字壓力。年年如此,，政府領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)政部門(mén)肯定壓力很大,，會(huì)直接影響投入的長(zhǎng)效性。

　　還有一個(gè)背景在于,，漢中市經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱,，各縣、區(qū)近年來(lái)均把大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)作為政府的中心任務(wù),，一些縣還提出旅游強(qiáng)縣的目標(biāo),，城建、交通,、移民搬遷等領(lǐng)域資金壓力很大,。“當(dāng)政府領(lǐng)導(dǎo)覺(jué)得某項(xiàng)支出能快速提升GDP時(shí),，會(huì)不會(huì)擠壓醫(yī)改資金,？”另一位縣級(jí)衛(wèi)生行政官員說(shuō)。

　　據(jù)了解,，漢中縣級(jí)公立醫(yī)院改革是在漢中市政府主要領(lǐng)導(dǎo)的強(qiáng)力推行下迅速鋪開(kāi)的,。去年8月，陜西省深化醫(yī)改現(xiàn)場(chǎng)會(huì)召開(kāi)后,，漢中市政府迅速召開(kāi)常務(wù)會(huì)議傳達(dá)會(huì)議精神,，制訂實(shí)施方案,，并召開(kāi)全市縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)。會(huì)上,，市長(zhǎng)胡潤(rùn)澤,、原常務(wù)副市長(zhǎng)楊達(dá)才要求“要像辦學(xué)校一樣辦醫(yī)院”。試點(diǎn)推行期間,，個(gè)別縣行政領(lǐng)導(dǎo)因?yàn)橥菩兴俣嚷龑?zhuān)門(mén)被叫到市政府訓(xùn)誡,。“主要領(lǐng)導(dǎo)重視,，改革就快一點(diǎn),，但如果換了領(lǐng)導(dǎo)，改革還能持續(xù)嗎,？”上述衛(wèi)生官員表示,。

　　陜西省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)劉少明認(rèn)為，由于醫(yī)改總體框架設(shè)計(jì)缺乏具體政策支撐,，特別是沒(méi)有明確的財(cái)政保障政策,，導(dǎo)致醫(yī)改推進(jìn)程度和改革力度受制于地方政府主要領(lǐng)導(dǎo)的重視程度，是當(dāng)前公立醫(yī)院改革面臨的瓶頸問(wèn)題,。建議從中央層面加快完善政策體系,，特別是財(cái)政保障政策必須明確,，“最好能像教育一樣,，與GDP增長(zhǎng)或財(cái)政收入量化掛鉤，從制度層面確保改革持續(xù)性”,。他建議,，此外，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)搞醫(yī)改,，中央或省級(jí)財(cái)政應(yīng)給予政策傾斜,。

　　醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支怎么管

　　因?yàn)?a href="http://hnhlg.com/news/" target="_blank">醫(yī)療工作的特殊性，政府如何對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支實(shí)施有效監(jiān)管,，落實(shí)預(yù)算管理是另一個(gè)棘手的問(wèn)題,。

　　據(jù)漢中市衛(wèi)生局局長(zhǎng)魏金海介紹，目前,，漢中各縣,、區(qū)政府均把試點(diǎn)醫(yī)院納入全額預(yù)算管理，但在預(yù)算管理模式上有所不同,，主要有3種：

　　一是“財(cái)政兜底”模式,。政府負(fù)責(zé)醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展,、離退休人員費(fèi)用,，對(duì)醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助,，無(wú)主病人救治費(fèi)用補(bǔ)助，政府負(fù)擔(dān)在崗在編醫(yī)務(wù)人員全額工資,、社會(huì)保障金等,。對(duì)于醫(yī)院的純收入，一部分用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金,，一部分用于職工績(jī)效工資和獎(jiǎng)金,，“政府基本不動(dòng)”。這種模式主要出現(xiàn)在衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱的地區(qū),。

　　二是“綜合補(bǔ)助,、結(jié)余按規(guī)定使用”的模式。即政府先定出自己的投入領(lǐng)域,，“該給的都給,，每月保證有一定數(shù)量資金”。對(duì)于醫(yī)院的純收入,，醫(yī)院可按規(guī)定自行使用,。

　　三是政府只負(fù)責(zé)人員基本工資、社保等支出,，全額補(bǔ)助,。醫(yī)院其他的收入、支出等,，由醫(yī)院自己解決,。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）

　　對(duì)于上述各種模式的科學(xué)性，從記者在漢中走訪(fǎng)的情況看,，不同縣（區(qū)）政府,、財(cái)政部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén),、院長(zhǎng)各方理解相去甚遠(yuǎn),。一個(gè)明顯的例證是，院長(zhǎng)的支出自主權(quán)限有的縣規(guī)定50萬(wàn)元,，而有的縣院長(zhǎng)支出自主權(quán)限則是200萬(wàn)元,。

　　“我個(gè)人比較認(rèn)可第二種?！蔽航鸷Ｕf(shuō),，這種模式既落實(shí)了政府的保障責(zé)任，又充分照顧了醫(yī)院的自主權(quán)和發(fā)展需要,，在維護(hù)公益性方向的同時(shí),，有助于提高效率，調(diào)動(dòng)醫(yī)方積極性,。

　　勉縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)張進(jìn)認(rèn)為,，不同縣（區(qū)）出現(xiàn)不同管理模式,，原因在于上級(jí)的醫(yī)改文件太籠統(tǒng)。陜西省有關(guān)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)意見(jiàn)有幾條原則規(guī)定,，包括政府負(fù)責(zé)縣級(jí)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置,、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等,，對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助,，政府負(fù)擔(dān)在崗醫(yī)務(wù)人員基本工資的比例不低于70%，有條件的縣（區(qū)）可實(shí)行縣級(jí)公立醫(yī)院收支兩條線(xiàn)管理等,?？h級(jí)醫(yī)院的基建、購(gòu)置設(shè)備,、學(xué)科發(fā)展等費(fèi)用來(lái)源復(fù)雜,，籠統(tǒng)地說(shuō)“政府”，到底是哪一級(jí)政府,？縣級(jí)政府到底怎么保,、保多少？什么叫有條件的地區(qū)等,，需要更高層面對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理問(wèn)題進(jìn)行深入研究,，確定既有利于監(jiān)管、效率又高的管理模式,。

　　全額預(yù)算后,，醫(yī)生就有積極性了嗎

　　“當(dāng)掙錢(qián)的院長(zhǎng)容易，當(dāng)公益性的院長(zhǎng)難,?！痹跐h中采訪(fǎng),，不少縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)私下發(fā)出這樣的感慨,。

　　院長(zhǎng)用經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核科主任、考核醫(yī)生相對(duì)簡(jiǎn)單,，實(shí)行服務(wù)數(shù)量,、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難易程度和群眾滿(mǎn)意度等4項(xiàng)新指標(biāo)考核后,，盡管有詳細(xì)的方案,，但操作起來(lái)非常困難。比如,，同樣是出門(mén)診,，同樣看了30個(gè)病人，職稱(chēng)高的和職稱(chēng)低的怎么區(qū)別收入,？如果以技術(shù)含量不同,，確定職稱(chēng)高的收入多一些,，那么職稱(chēng)低的就會(huì)有意見(jiàn)，“我雖然職稱(chēng)低,，但把病人的病都看好了,，憑什么收入低？”這就涉及病人分級(jí)治療的問(wèn)題,。但在縣醫(yī)院,，哪有那么多病人、病種能做到分級(jí)治療,？再比如,，同樣一種疾病，難易程度不一樣,，如果沒(méi)有詳細(xì)的臨床路徑,，怎么區(qū)別不同醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值？

　　據(jù)記者調(diào)查,，改革后,，漢中各試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生收入普遍增加。但某醫(yī)院一位醫(yī)生告訴記者,，以前醫(yī)生收入也是年年增長(zhǎng),，而且不比目前的幅度低。那時(shí)候個(gè)別醫(yī)生還有一些“地下”收入,。改革后,，醫(yī)院查得很?chē)?yán)，“地下”收入基本絕跡,，有醫(yī)生私下抱怨看的病人多了,，總收入反而降低。此外,，對(duì)一些規(guī)模較大的縣醫(yī)院來(lái)講,，工資只是職工收入的“小頭”，“大頭”是獎(jiǎng)金,，政府盡管保了基本工資,，但并不能真正解決職工的后顧之憂(yōu)，調(diào)動(dòng)積極性的效果也不大,。

　　對(duì)于部分試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行的“免掛號(hào)費(fèi),、降低床位費(fèi)”的做法，當(dāng)?shù)匾晃恍l(wèi)生官員表示了憂(yōu)慮：“免掛號(hào)費(fèi)雖然短時(shí)間內(nèi)能讓群眾看到好處,，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看,，可能會(huì)對(duì)樹(shù)立尊重醫(yī)生勞動(dòng)的觀念有一定影響。”