□本報記者 孟慶普 葛云峰□
如何保證財政投入力度不衰減
“縣財政拿出收入的20%~40%投入公立醫(yī)院改革,。年年如此,，政府受得了嗎？”采訪中,，一位縣醫(yī)院院長發(fā)出這樣的疑問,。
對此，在漢中,，記者聽到兩種不同的觀點,。一種觀點認(rèn)為，“沒問題,，能堅持下去”,。主要理由是，推行醫(yī)改在政府層面已形成制度,，“沒有退路”,，“不可能再把全額預(yù)算的縣醫(yī)院變回差額單位”,。此外，試點雖然時間很短,，但“雙升雙降”效果顯現(xiàn),，“堅定了書記、縣長推進(jìn)改革的信心”,。
另一種觀點則相反。某區(qū)財政局負(fù)責(zé)人告訴記者,，今年區(qū)里拿出數(shù)百萬元來投入縣級醫(yī)院,，導(dǎo)致財政預(yù)算陡增，出現(xiàn)赤字壓力,。年年如此,，政府領(lǐng)導(dǎo)和財政部門肯定壓力很大，會直接影響投入的長效性,。
還有一個背景在于,，漢中市經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱，各縣,、區(qū)近年來均把大力發(fā)展經(jīng)濟作為政府的中心任務(wù),，一些縣還提出旅游強縣的目標(biāo)，城建,、交通,、移民搬遷等領(lǐng)域資金壓力很大?！爱?dāng)政府領(lǐng)導(dǎo)覺得某項支出能快速提升GDP時,，會不會擠壓醫(yī)改資金？”另一位縣級衛(wèi)生行政官員說,。
據(jù)了解,，漢中縣級公立醫(yī)院改革是在漢中市政府主要領(lǐng)導(dǎo)的強力推行下迅速鋪開的。去年8月,，陜西省深化醫(yī)改現(xiàn)場會召開后,，漢中市政府迅速召開常務(wù)會議傳達(dá)會議精神，制訂實施方案,，并召開全市縣級公立醫(yī)院改革試點啟動會,。會上，市長胡潤澤,、原常務(wù)副市長楊達(dá)才要求“要像辦學(xué)校一樣辦醫(yī)院”,。試點推行期間，個別縣行政領(lǐng)導(dǎo)因為推行速度慢專門被叫到市政府訓(xùn)誡,?！爸饕I(lǐng)導(dǎo)重視,，改革就快一點，但如果換了領(lǐng)導(dǎo),，改革還能持續(xù)嗎,？”上述衛(wèi)生官員表示。
陜西省衛(wèi)生廳廳長劉少明認(rèn)為,，由于醫(yī)改總體框架設(shè)計缺乏具體政策支撐,，特別是沒有明確的財政保障政策，導(dǎo)致醫(yī)改推進(jìn)程度和改革力度受制于地方政府主要領(lǐng)導(dǎo)的重視程度,，是當(dāng)前公立醫(yī)院改革面臨的瓶頸問題,。建議從中央層面加快完善政策體系，特別是財政保障政策必須明確,，“最好能像教育一樣,，與GDP增長或財政收入量化掛鉤，從制度層面確保改革持續(xù)性”,。他建議,，此外，對經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)搞醫(yī)改,，中央或省級財政應(yīng)給予政策傾斜,。
醫(yī)院的財務(wù)收支怎么管
因為醫(yī)療工作的特殊性，政府如何對公立醫(yī)院的財務(wù)收支實施有效監(jiān)管,，落實預(yù)算管理是另一個棘手的問題,。
據(jù)漢中市衛(wèi)生局局長魏金海介紹，目前,，漢中各縣,、區(qū)政府均把試點醫(yī)院納入全額預(yù)算管理，但在預(yù)算管理模式上有所不同,，主要有3種：
一是“財政兜底”模式,。政府負(fù)責(zé)醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展,、離退休人員費用,，對醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補助，無主病人救治費用補助,，政府負(fù)擔(dān)在崗在編醫(yī)務(wù)人員全額工資,、社會保障金等。對于醫(yī)院的純收入,，一部分用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金,，一部分用于職工績效工資和獎金，“政府基本不動”,。這種模式主要出現(xiàn)在衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱的地區(qū),。
二是“綜合補助,、結(jié)余按規(guī)定使用”的模式。即政府先定出自己的投入領(lǐng)域,，“該給的都給,，每月保證有一定數(shù)量資金”。對于醫(yī)院的純收入,，醫(yī)院可按規(guī)定自行使用,。
三是政府只負(fù)責(zé)人員基本工資、社保等支出,，全額補助,。醫(yī)院其他的收入、支出等,，由醫(yī)院自己解決。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
對于上述各種模式的科學(xué)性,，從記者在漢中走訪的情況看,，不同縣（區(qū)）政府、財政部門,、衛(wèi)生部門,、院長各方理解相去甚遠(yuǎn)。一個明顯的例證是,，院長的支出自主權(quán)限有的縣規(guī)定50萬元,，而有的縣院長支出自主權(quán)限則是200萬元。
“我個人比較認(rèn)可第二種,?！蔽航鸷Ｕf，這種模式既落實了政府的保障責(zé)任,，又充分照顧了醫(yī)院的自主權(quán)和發(fā)展需要,，在維護(hù)公益性方向的同時，有助于提高效率,，調(diào)動醫(yī)方積極性,。
勉縣衛(wèi)生局局長張進(jìn)認(rèn)為，不同縣（區(qū)）出現(xiàn)不同管理模式,，原因在于上級的醫(yī)改文件太籠統(tǒng),。陜西省有關(guān)縣級公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)意見有幾條原則規(guī)定，包括政府負(fù)責(zé)縣級公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置,、重點學(xué)科發(fā)展,、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等，對縣級公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補助,，政府負(fù)擔(dān)在崗醫(yī)務(wù)人員基本工資的比例不低于70%,，有條件的縣（區(qū)）可實行縣級公立醫(yī)院收支兩條線管理等,。縣級醫(yī)院的基建,、購置設(shè)備,、學(xué)科發(fā)展等費用來源復(fù)雜，籠統(tǒng)地說“政府”,，到底是哪一級政府,？縣級政府到底怎么保、保多少,？什么叫有條件的地區(qū)等,，需要更高層面對醫(yī)院預(yù)算管理問題進(jìn)行深入研究，確定既有利于監(jiān)管,、效率又高的管理模式,。
全額預(yù)算后，醫(yī)生就有積極性了嗎
“當(dāng)掙錢的院長容易,，當(dāng)公益性的院長難,。”在漢中采訪,，不少縣級醫(yī)院院長私下發(fā)出這樣的感慨,。
院長用經(jīng)濟指標(biāo)考核科主任、考核醫(yī)生相對簡單,，實行服務(wù)數(shù)量,、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難易程度和群眾滿意度等4項新指標(biāo)考核后,，盡管有詳細(xì)的方案,，但操作起來非常困難。比如,，同樣是出門診,，同樣看了30個病人，職稱高的和職稱低的怎么區(qū)別收入,？如果以技術(shù)含量不同,，確定職稱高的收入多一些，那么職稱低的就會有意見,，“我雖然職稱低,，但把病人的病都看好了，憑什么收入低,？”這就涉及病人分級治療的問題,。但在縣醫(yī)院，哪有那么多病人、病種能做到分級治療,？再比如,，同樣一種疾病，難易程度不一樣,，如果沒有詳細(xì)的臨床路徑,，怎么區(qū)別不同醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值？
據(jù)記者調(diào)查,，改革后,，漢中各試點醫(yī)院醫(yī)生收入普遍增加。但某醫(yī)院一位醫(yī)生告訴記者,，以前醫(yī)生收入也是年年增長,，而且不比目前的幅度低。那時候個別醫(yī)生還有一些“地下”收入,。改革后,，醫(yī)院查得很嚴(yán)，“地下”收入基本絕跡,，有醫(yī)生私下抱怨看的病人多了,，總收入反而降低。此外,，對一些規(guī)模較大的縣醫(yī)院來講，工資只是職工收入的“小頭”,，“大頭”是獎金,，政府盡管保了基本工資，但并不能真正解決職工的后顧之憂,，調(diào)動積極性的效果也不大,。
對于部分試點醫(yī)院實行的“免掛號費、降低床位費”的做法,，當(dāng)?shù)匾晃恍l(wèi)生官員表示了憂慮：“免掛號費雖然短時間內(nèi)能讓群眾看到好處,，但從長遠(yuǎn)看，可能會對樹立尊重醫(yī)生勞動的觀念有一定影響,?！?/P>
