2016年06月29日訊 醫(yī)?？傤~預(yù)付自從實施以來,，通過一套行政性的獎懲體系在各級醫(yī)院內(nèi)部進行指標量化,，從而取得了很好的總體控費的效果。但是,，醫(yī)?？傤~預(yù)付受制于當(dāng)前體制的困境和自身運營能力的薄弱，目前仍難以應(yīng)對醫(yī)療費用過快增長的挑戰(zhàn),，急需配套政策和措施跟進,，以化解當(dāng)前的控費挑戰(zhàn)。

　　在醫(yī)?？傤~預(yù)付的制度下,，所有的醫(yī)療機構(gòu)，尤其是大型醫(yī)療機構(gòu),，都不僅在全年花光所有的醫(yī)保額度還往往要超出一部分,，情愿到年底推諉醫(yī)保病人，只接受自費病人,。這種情況的出現(xiàn)是總額預(yù)付的副產(chǎn)品,，也制約了總額預(yù)付在控費上的實際效果。因為,，在總額預(yù)付體制下,，一家醫(yī)院如果到年底還沒花光所有的醫(yī)保額度，有可能第二年就會被要求調(diào)降醫(yī)?？傤~,，這對于大醫(yī)院來說是無論如何不能接受的，一旦接受就意味著醫(yī)院營收將出現(xiàn)下降,。

　　因此,，對于大醫(yī)院來說，不僅每年的指標要用足,，最后一個月的醫(yī)保病人的收入也可以放棄,，但一定要爭取第二年的醫(yī)保總額擴容,，這樣才能保證自身的增長能持續(xù),。總額預(yù)付雖然在總體上控制了醫(yī)療開支的過快增長,，但無法限制大醫(yī)院的擴張,，而且也造成了醫(yī)院的醫(yī)療浪費和小病大治，更使得醫(yī)療成本控制很難落實,。對大醫(yī)院來說,，既然要用足醫(yī)保額度，自然就不能考慮自身的成本，即使虧損也要做大營收,，至于盈利根本不是其考慮的核心問題,。

　　一方面，現(xiàn)在隨著部分中西部地區(qū)的醫(yī)保穿底,，醫(yī)院推諉醫(yī)保病人的事件日益增多,。另一方面，隨著藥占比和藥品加成的取消,，醫(yī)院做大分母的動力越來越強,，醫(yī)保開支不減反增。這對于醫(yī)?？傤~預(yù)付不能不說已經(jīng)形成了一定的挑戰(zhàn),。因此，要進行有效的醫(yī)療控費,，醫(yī)?？傤~預(yù)付的配套政策勢在必行。

　　自從2015年以來,，藥品加成取消和藥占比下降到30%以內(nèi)的硬指標對公立醫(yī)院形成了較大的政策制約,，本來能夠進行一定的醫(yī)療費用控制。但公立醫(yī)院一方面通過做大檢查等方法將醫(yī)院營收增大來規(guī)避藥占比,，另一方面,，通過自己在外開設(shè)零售藥店將處方流向指定藥店，從而規(guī)避政策并做大自身,，這使得政策的效果大打折扣,。要改變這一現(xiàn)狀，必須配以醫(yī)保的精細化管理和醫(yī)院的成本考核,。

　　醫(yī)保的精細化管理挑戰(zhàn)已有多年,，但整體實施卻面臨較大難點,，主要的困境來自工具和服務(wù)能力的缺乏,。工具的匱乏主要源于中國醫(yī)療服務(wù)標準和規(guī)范的實施困境。由于長期以來,，中國醫(yī)療服務(wù)事實上是依靠產(chǎn)品盈利,，這使得服務(wù)的價值無法被有效的認可，所有的標準和規(guī)范都依附于產(chǎn)品之上,?？刭M的工具就無從在服務(wù)上下手，所以只能砍藥價和控制檢查費用,。但是單純的削減產(chǎn)品費用是無效的,，因為醫(yī)生可以加大使用量。藥占比的配套政策雖然表面有效，但正如上文分析的,，規(guī)避的方式也有好幾種,，還是無法很有效的控費。

　　其次,，服務(wù)能力的匱乏也制約了醫(yī)療控費的展開,。醫(yī)保的服務(wù)能力欠缺同樣來自基于臨床路徑的服務(wù)標準的欠缺，從理論上來看,，目前正在推廣的DRGs雖然能在住院領(lǐng)域有效的進行控費,，但由于醫(yī)生目前的經(jīng)濟動力依然來自產(chǎn)品而非服務(wù)，如何有效的防止醫(yī)生小病大治和推諉病人就成為了DRGs推廣過程中服務(wù)能力的考驗,，如果不能有效的監(jiān)管醫(yī)療行為,，DRGs的展開仍將受到很大的制約。

　　因此,，對于控費來說,，如果醫(yī)生的經(jīng)濟動力仍然來自產(chǎn)品，支付體系對其服務(wù)的價值不能提供合理的報酬,，那么醫(yī)生就很難有動力去通過服務(wù)效率和價值來改變自己的行為,，控費的深入也仍舊非常具有挑戰(zhàn)性。

　　而對于醫(yī)院的成本考核來說,，無論是總額預(yù)付還是藥占比都沒有設(shè)定相關(guān)的指標,，目前在部分省市推行藥品耗材比的硬指標可以看作是對醫(yī)院成本的一個真正的干預(yù)。但是,，醫(yī)院依然可以通過做大分母的方式來對抗這一政策要求,。如何讓醫(yī)院真正的去考慮自身的成本而不僅僅只關(guān)注營收是需要政策來做更多的指引的。對一個理性的機構(gòu)來說,，無論是營利性機構(gòu)還是非營利性機構(gòu),，盈利是第一位的而非擴大營收，但由于公立醫(yī)院考評體系和醫(yī)院行政化的影響,，醫(yī)院管理層更多的不是考慮如何經(jīng)營好一個機構(gòu),，而是鋪大攤子好有更多的話語權(quán)。因此,，對醫(yī)院成本考核仍需要綜合性的政策來推動,。

　　總體而言，醫(yī)?？傤~預(yù)付在控費上正面臨著較大的挑戰(zhàn),，如何有效進行控費仍需多方的推動從而帶動整體醫(yī)療服務(wù)市場的轉(zhuǎn)變。