為進一步提高醫(yī)保基金使用效率,，讓群眾看病就醫(yī)有保障,，2014年，本市出臺了《天津市基本醫(yī)療保險基金總額管理試行辦法》（津人社局發(fā)〔2014〕41號）,，規(guī)定本市實行基本醫(yī)療保險基金總額管理,。本期“專家談醫(yī)保”記者專門走訪了市人力社保局總經(jīng)濟師高連歡,，了解政策運行兩年來的效果,。
記者：請問，醫(yī)?；鹂傤~管理實施后的整體情況如何,？
高連歡：醫(yī)保基金總額管理實施后,，當年醫(yī)保支付7535萬人次，較上年增加760萬人次,，增幅11.2%,；住院、門診,、門特人均費用增幅都控制在2%左右,，與同期本市CPI增幅1.9%基本持平，呈現(xiàn)合理運行態(tài)勢,。截至目前,，2015年醫(yī)保基金清算工作和2016年醫(yī)?；鸱峙涔ぷ髡谌鎸嵤?。
記者：為了推進醫(yī)?；鹂傤~管理本市都采取了哪些具體措施,？
高連歡：總額管理是一項全新的工作，涉及到醫(yī)患保三方的利益，為保障醫(yī)?；鹂傤~管理制度的施行,，我們主要采取了以下四個方面的措施：
一是科學合理進行預算分配。以當年市政府批準的醫(yī)?；痤A算為基礎,，預留適當比例的風險準備金后，全部分配給各定點服務機構(gòu),。各定點服務機構(gòu)占預算分配總額度的比例,，依據(jù)各定點服務機構(gòu)前三年服務參保人員所發(fā)生醫(yī)療費用占全市總費用的比重，按三年費用數(shù)據(jù)分別占30%,、30%,、40%比例測算確定。具體操作上,，由醫(yī)保信息系統(tǒng)按照設定的數(shù)學模型,，自動生成預算分配數(shù)據(jù)，確保分配結(jié)果的客觀,、公平,、公正,。
二是管控措施規(guī)范就醫(yī)行為,。督促醫(yī)院和醫(yī)師圍繞醫(yī)療服務質(zhì)量控制指標，選擇價廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療項目,，主動規(guī)范診療行為,，減少不合理費用支出。同時,，建立醫(yī)保預警平臺,，醫(yī)生可以即時查看患者既往就醫(yī)信息，規(guī)避患者的重復診療,、超量用藥現(xiàn)象,。
三是年終清算保障基金平衡?？傤~管理實行年初分配預算,、年中按月結(jié)算、年末考核清算相結(jié)合的模式,，根據(jù)服務量,、個人負擔率和患者滿意度等指標，對考核達標后的結(jié)余費用,，由醫(yī)院全部留用,；對考核不達標的超支費用,，超支比例在5%以內(nèi)由醫(yī)保按30%支付，超支5%-10%部分由醫(yī)保按20%支付,，超支10%-15%部分由醫(yī)保按10%支付,，其余部分由定點機構(gòu)負擔。
四是優(yōu)化流程完善管理質(zhì)量,。對總額管理經(jīng)辦流程進行了優(yōu)化,，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民險種統(tǒng)一管理，統(tǒng)一門診,、住院服務類別基金支付方式,，明確總額控制指標定義和內(nèi)涵，統(tǒng)一付費方式和基金支付經(jīng)辦流程,，實現(xiàn)業(yè)務部門與財務部門數(shù)據(jù)共享等,。通過調(diào)整理順了經(jīng)辦流程，優(yōu)化了業(yè)務用表,，簡化了操作手續(xù),，提高了經(jīng)辦效率，總額控制管理流程更加清晰,。
記者：在實行醫(yī)?；鹂傤~管理后，定點醫(yī)療機構(gòu)有什么變化,？
高連歡：定點醫(yī)療機構(gòu)的變化體現(xiàn)為“三主動”：一是主動完善考評體系,。幫助醫(yī)療機構(gòu)逐步構(gòu)建以參保人員個人負擔程度和滿意程度為核心的考核體系，強化工作量,、滿意度,、個人負擔率、醫(yī)療質(zhì)量的考核,。二是主動發(fā)揮約束作用,。嚴格執(zhí)行“結(jié)余全部留用、超支有限分擔”的原則,，促進醫(yī)療機構(gòu)合理服務,。2014年，70%以上的醫(yī)療服務機構(gòu)因控制成本,，出現(xiàn)結(jié)余或收支持平,，結(jié)余基金4.2億元，由醫(yī)院全部留用,；不足30%的機構(gòu)超支3.1億元,，醫(yī)保分擔0.7億元。三是主動提升控費意識,。發(fā)揮醫(yī)療服務機構(gòu)的主觀能動性,，通過主動調(diào)整費用結(jié)構(gòu),、降低服務成本等措施，據(jù)統(tǒng)計,，僅門診藥品發(fā)生費用全年就減少了11億元，節(jié)省醫(yī)保資金支出7億元,。
記者：您如何評價醫(yī)?；鹂傤~管理的運行效果？
高連歡：經(jīng)過兩年的運行,，醫(yī)?；鹂傤~管理的實施改變了醫(yī)患關系的緊張局面，過度醫(yī)療得到初步遏制,，醫(yī)療費用增長速度放緩,，醫(yī)保基金的抗風險能力得到加強,，基本實現(xiàn)了醫(yī)患?！叭凉M意”。從患者角度來看,，2014年,，在醫(yī)療機構(gòu)嚴格控費實現(xiàn)結(jié)余的情況下，沒有出現(xiàn)向參保人員轉(zhuǎn)移控費壓力的情況,。整體算賬,，全年職工醫(yī)保個人負擔率29.8%，比上一年度下降0.1個百分點,。從醫(yī)院角度來看,，醫(yī)院通過控制醫(yī)療服務成本整體結(jié)余留用4.2億元，全部計入當期業(yè)務收入,。從基金整體角度看,，2014年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預算164.5億元,，實際支出151億元,，當期結(jié)余13.5億元；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預算20.3億元,，實際支出17億元,，預算結(jié)余3.3億元，醫(yī)?；饘崿F(xiàn)了五年來的首次當期結(jié)余,。
