科室主任出去進修一個月,，醫(yī)院里的活一概不問，月底一分不少地領(lǐng)導(dǎo)獎金6000元,。這對很多醫(yī)院里的領(lǐng)導(dǎo)和普通醫(yī)生來說,，都是再正常不過的事，很少人會去考慮這種薪酬分配模式的合理性,。
然而,，薪酬分配模式不僅關(guān)乎成本控制，還擔(dān)負著醫(yī)療行為導(dǎo)向和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的作用,。記者采訪了山東省千佛山醫(yī)院總會計師張永征,，通過分析案例解答公立醫(yī)院績效改革中的一些普遍問題。
如何才能讓RBRVS更接地氣,？
在國家衛(wèi)計委明確提出醫(yī)院發(fā)展應(yīng)該堅持公益性的前提下,，以收支核算為導(dǎo)向的利益驅(qū)動型分配方式正在逐步被淘汰。既要保證醫(yī)院的正常運營,，又要體現(xiàn)公益性,，很多管理者都不約而同地把目光投向了績效改革。目前國內(nèi)公立醫(yī)院績效改革,，很大一部分都參考了美國哈佛大學(xué)制定的RBRVS(Resource-based Relative Value Scale)付費方法,。張永征表示,，RBRVS是根據(jù)醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來制定服務(wù)的價格。在國內(nèi)使用RBRVS并不是來制定價格,，而是用它設(shè)計一套績效費率,。
張永征表示，國內(nèi)大部分醫(yī)院的做法都是把RBRVS翻譯過來,，計算出每一項醫(yī)療服務(wù)的點數(shù),。然后再根據(jù)醫(yī)院的情況進行修正，算出每一個點數(shù)合多少錢,。千佛山醫(yī)院根據(jù)之前的臨床數(shù)據(jù),，參照RBRVS的計算方法，直接把每個醫(yī)療收費項目的價格乘以績效費率算出這個項目的績效金額是多少,。例如,，門診的績效費率是0.5，那么門診這部分的獎金可以初步計算為=門診數(shù)量×門診收費×0.5,。
在美國這個步驟分為兩步,，第一步先計算出每個項目合多少點，第二步再計算出每個點數(shù)合多少錢,。而千佛山醫(yī)院的績效模式把這兩個步驟合二為一,，這主要是出于兩個方面的考慮。張永征表示,，首先目前國內(nèi)醫(yī)療項目的收費標(biāo)準(zhǔn)并不能完全體現(xiàn)背后的勞動價值,，所以要根據(jù)具體情況進行修正。第二個原因是為了讓績效獎金的計算形成一個“閉環(huán)”：醫(yī)生完成醫(yī)療項目并開出醫(yī)囑→醫(yī)囑內(nèi)的收費項目繳費成功→根據(jù)收費記錄計算醫(yī)生的績效,。
張永征表示,，醫(yī)院的績效方案根據(jù)實際情況千差萬別，每個醫(yī)院都不相同,。RBRVS作為一個舶來品需要經(jīng)過轉(zhuǎn)換,，適應(yīng)中國公立醫(yī)院的實際情況。在2012年,，經(jīng)過醫(yī)療,、護理以及經(jīng)濟管理領(lǐng)域的專家論證，國內(nèi)也出臺了醫(yī)療項目的收費標(biāo)準(zhǔn),。與以往不同的是每個項目的后面都會有技術(shù)含量,，風(fēng)險系數(shù)等內(nèi)容。有了這個中國版的收費標(biāo)準(zhǔn),，并且給每個項目都列出一個被大家認可的點值系數(shù),，那么就可以根據(jù)醫(yī)院當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展水平、人均消費水平等算出每個項目應(yīng)該合多少績效,。這一工作的落實,，為下一步做好績效考核標(biāo)準(zhǔn)打下了很好的基礎(chǔ),。
新的績效模式下 科主任該怎么當(dāng)？
以往全成本核算下的薪酬分配模式多是采用二級分配,，一級到科室二級到個人,。在實行新的績效管理方法后，一級分配就可以到個人,，那么是不是科主任的權(quán)利被削弱了呢?
張永征表示,，其實在原來的方式下，科主任才是一點約束力都沒有,。大部分科主任都不管獎金,，一般會讓護士長去管。由于沒有工作量的概念,，以往科室內(nèi)分配獎金也基本按照年資,，職位來分配。這時候科主任實際上對績效沒有任何管理的能力,，即便有人不干活兒科主任也無能為力,。
而在績效改革之后，一級分配到個人,，改變了以往的薪酬分配模式,。張永征講述了一個發(fā)生在醫(yī)院里的事例，通過這個例子能看出績效改革帶來的不同,。一家醫(yī)院的骨科主任去日本進修期間，醫(yī)院正好在進行績效改革,。之前因為按照原來的分配方式,，這位主任即使人在日本也能拿到6000的獎金。但是在績效改革之后,，他因為沒有工作量,，第一個月只發(fā)了6塊錢。相差一千倍,，讓這位主任很難理解,，但是也反映出了績效改革在調(diào)動職工積極性上的作用。
張永征補充道,，在一級分配的基礎(chǔ)上,，還有部分獎金會由科室分配，堅持科室的二級分配,。今后如果再細化的話,，還可以給醫(yī)療組長一定的權(quán)限，將一部分比例的獎金交給醫(yī)療組長分配,。
除了在獎金的分配上科室主任并不是完全被動,，在新的績效模式下,，科室主任還會承擔(dān)質(zhì)量把控的作用。張永征表示,，醫(yī)院會和科主任簽訂綜合目標(biāo)責(zé)任書,。績效管理不僅是簡單考核工作量,，還會對醫(yī)療質(zhì)量進行管理,。工作量指標(biāo)分為1、2,、3檔,，科主任必須要選擇其中一檔簽訂目標(biāo)責(zé)任書。綜合目標(biāo)責(zé)任書按照平衡計分卡的模式,，設(shè)為質(zhì)量管理,、效率效益、科研教學(xué),、科室管理等四個大類300多項指標(biāo),，共計1000分。每年根據(jù)目標(biāo)責(zé)任書進行考核,，低于700分的會被亮黃牌,，連續(xù)兩年亮黃牌科主任就要辭職。從這個角度來說,，綜合目標(biāo)責(zé)任書的作用是督促科主任必須要對醫(yī)療質(zhì)量,、醫(yī)院經(jīng)營等方面負責(zé)，同時也是把醫(yī)院的戰(zhàn)略方針貫徹到科室的有效方法,。
公立醫(yī)院績效改革現(xiàn)狀
據(jù)張永征介紹,，目前千佛山醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)幫助山東省內(nèi)外多家醫(yī)院進行了績效管理的改革，這些醫(yī)院一般是縣級或者市級的公立醫(yī)院,，希望能夠以績效改革作為突破口改變運營模式,。以目前的實踐來看，將績效作為杠桿,，通過績效管理加上成本管控是一個很好的醫(yī)院管理模式,。
但是在其它醫(yī)院進行績效改革的時候，也會出現(xiàn)一定的阻力,。比如采用新的績效管理辦法后,，醫(yī)生和護士分開核算。原來在一個鍋里吃飯,，現(xiàn)在多少會有一點差別,。大部分醫(yī)院在醫(yī)護技三類不同崗位上的獎金額度分配都是按照醫(yī)生：護士：醫(yī)技=1：0.8：0.7的比例。這個比例可以根據(jù)醫(yī)院實際的情況進行調(diào)整,，不過對于大部分醫(yī)院還是建議以這個比例作為模板,，逐步進行調(diào)整,。
張永征表示，這種醫(yī)護技分開核算的模式,，一開始護理部門并不容易接受,。另外還有醫(yī)技部門，按照原來收支核算的方式,，醫(yī)技部門的獎金比較高,。因為醫(yī)技部門的收入占到醫(yī)院總收入的比例很高。這幾個大的部門之間很難平衡,，每個醫(yī)院的情況都不一樣,。從目前看來，各科室能力比較平均的綜合性醫(yī)院績效改革比較好推行,，?？颇芰Ρ容^強的一些醫(yī)院不太好做。表現(xiàn)為績效高的很高,，低的很低,。這時候院長可能會要求科室之間的績效能夠平衡一點，實現(xiàn)醫(yī)院的管理目標(biāo),。
