□本報(bào)記者 曹 政□
縣醫(yī)院急速膨脹
上午9時(shí),，記者走進(jìn)安徽省含山縣人民醫(yī)院門診大樓,，這里已是人頭攢動(dòng)，醫(yī)生被問診的病人團(tuán)團(tuán)圍住,。在住院部,，由于病人太多，醫(yī)院不得不把住院樓一層大廳兩側(cè)的收費(fèi)處全部搬到室外，屋子騰出來用作病房,。直到晚上8時(shí),，縣醫(yī)院的住院樓里還是人來人往，一旁的影像檢驗(yàn)科也是燈火通明,，依然有患者在門外等候,。
含山縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)昂永宏介紹，醫(yī)院的床位只有280張,，即使在農(nóng)忙的時(shí)候,，床位使用率也超過80%，而在平時(shí),，床位不足只能加床,，到了春節(jié)外出務(wù)工的農(nóng)民工返鄉(xiāng)時(shí)，床位還要更緊張,。
“原來醫(yī)院200張床的時(shí)候根本住不滿,，現(xiàn)在快300張床都不夠用?！卑河篮旮嬖V記者,，變化就發(fā)生在這幾年。他分析說,，一方面是新農(nóng)合保障水平提高,，農(nóng)民有能力到縣城看病了；另一方面基層鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診甚至不收的病人,，在縣醫(yī)院也越來越多,。
含山縣的另一家縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)院，情況也大致相同,。盡管剛剛搬遷,，部分病房和科室還在裝修，該院負(fù)責(zé)人金文超說,，醫(yī)院的病床使用率依然達(dá)到了120%,。
記者注意到，并非所有的病人都是病情嚴(yán)重得非到縣城治療不可,，也有從幾十里外趕過來就為做一個(gè)闌尾或者疝氣手術(shù)的,。縣級(jí)醫(yī)院來者不拒,，讓許多業(yè)務(wù)出現(xiàn)下滑的中心衛(wèi)生院更加冷清,。
這也更加促進(jìn)了病人流向縣級(jí)公立醫(yī)院，甚至出現(xiàn)了“住院難”的問題,。有縣衛(wèi)生局工作人員說,，到了床位最緊張的時(shí)候,，甚至連縣政府的工作人員都要找關(guān)系才能住進(jìn)縣醫(yī)院。
當(dāng)?shù)卣畬⑦@一現(xiàn)象歸因于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件不足,。因此,，縣人民醫(yī)院遷址重建工程被寫入“十二五”規(guī)劃，到2015年,，全縣醫(yī)院總床位數(shù)將達(dá)到1100張，其中縣醫(yī)院的床位數(shù)至少將擴(kuò)充一倍,?？h衛(wèi)生局局長(zhǎng)王兆賢估計(jì)，到那時(shí)醫(yī)療硬件應(yīng)該能基本滿足需要,。
2012年,，縣人民醫(yī)院的新址將竣工，政府對(duì)此投入了極大的熱情,，在建設(shè)過程中,，縣醫(yī)院的規(guī)模仍在不斷擴(kuò)大?！霸瓉碓O(shè)計(jì)的預(yù)算是7000萬元,，現(xiàn)在定下來的是1.2億元?！?nbsp;昂永宏說,。
不過，和其他縣,、市的縣級(jí)醫(yī)院相比,，含山縣的擴(kuò)張規(guī)劃仍顯得很含蓄。病人在縣級(jí)醫(yī)院井噴式增長(zhǎng),，加之政府的熱情推動(dòng),，讓許多縣醫(yī)院急速膨脹,，床位數(shù)超過四位數(shù)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在縣一級(jí)已不鮮見,。
不過，單憑基礎(chǔ)建設(shè)和硬件投入,，能否從根本上改善縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力,？單靠縣級(jí)醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張,，能否從根本上解決農(nóng)村居民的看病就醫(yī)問題,？這依然需要打上問號(hào)。
醫(yī)生積極性不高
在縣醫(yī)院業(yè)務(wù)興旺的同時(shí),，醫(yī)生們卻沒有表現(xiàn)出多少興奮,。外科醫(yī)生劉宇（化名）向記者抱怨，醫(yī)院基本還是按照資歷和級(jí)別發(fā)工資,，干活多少對(duì)收入影響不大,。
“醫(yī)生的積極性不高，也缺高素質(zhì)的人才,?！卑河篮瓿姓J(rèn)，人才缺乏的問題,，不僅在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很突出,，在縣級(jí)醫(yī)院同樣突出,，特別是麻醉,、影像等醫(yī)技科室?！翱h醫(yī)院還有編制空缺,，但沒人愿意來?！?
王兆賢證實(shí)了這一說法,。由于報(bào)名人數(shù)甚至不夠招聘人數(shù)，他們不得不重新組織新一輪人才招聘,。這讓王兆賢很困惑：“按理說,，待遇什么的都不差，怎么就是招不到人呢,？”
醫(yī)生的態(tài)度和水平參差不齊,，也直接影響了醫(yī)院的服務(wù)水平。類似基層衛(wèi)生院規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),，推諉病人的現(xiàn)象在縣醫(yī)院也存在,。不少要求較高的患者也不愿到縣醫(yī)院。醫(yī)院現(xiàn)在的病人中,，90%是來自農(nóng)村的患者,，較富裕的縣城居民大多赴縣外就醫(yī)。
“縣城里的孩子生了病,，家長(zhǎng)根本就不往這里送,，直接就奔合肥或者南京的大醫(yī)院了?！?nbsp;劉宇說,，“為什么？還不是人家覺得你水平差唄,?！?
在2011年全國(guó)兩會(huì)上,，國(guó)家發(fā)改委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛表示,，在公立醫(yī)院改革中,，可以借鑒在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革中采取的人事制度改革、分配制度改革,、破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制,、藥品采購(gòu)機(jī)制、經(jīng)費(fèi)保障制度等一系列的改革做法,。
在與含山縣相鄰的安徽省蕪湖市,，和基層衛(wèi)生院一樣實(shí)行藥品零差率的縣級(jí)醫(yī)院改革已經(jīng)轟轟烈烈地打響，該市8家縣級(jí)公立醫(yī)院將對(duì)體制機(jī)制進(jìn)行改革,。
藥品零差率觸及了最敏感的神經(jīng),。昂永宏說，現(xiàn)在縣級(jí)醫(yī)院很大一塊利潤(rùn)是靠藥品,，如果完全剝離,，縣醫(yī)院的生存恐怕會(huì)有問題。至今,，政府除了在基建項(xiàng)目上的專項(xiàng)補(bǔ)助,，對(duì)醫(yī)院日常的投入僅夠?yàn)橥诵萋毠ぐl(fā)放養(yǎng)老金。如果要推行藥品零差率,，政府的投入必須以倍數(shù)增長(zhǎng),。
王兆賢說，這項(xiàng)改革涉及的財(cái)政補(bǔ)償,、人員安置等問題,，比衛(wèi)生院的改革牽涉的利益方更多，操作也更加復(fù)雜,?！霸趺锤模F(xiàn)在心里還沒數(shù),，政府也還在慎重考慮,。”
?。ㄏ罗D(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
縣鄉(xiāng)村需通盤考慮
縣級(jí)公立醫(yī)院改革,，除了與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身有關(guān)，更關(guān)系整個(gè)縣域內(nèi)醫(yī)療資源調(diào)整和縣鄉(xiāng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)整合布局,。
王兆賢說，隨著縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展,，今后考慮將衛(wèi)生院陸續(xù)交由縣級(jí)醫(yī)院托管,，在對(duì)縣級(jí)醫(yī)療資源橫向整合的基礎(chǔ)上,，由各縣級(jí)醫(yī)院分片管理區(qū)域內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,，組建資源,、人力、財(cái)力一體化管理的醫(yī)療集團(tuán),，形成縣,、鄉(xiāng)和村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理的新格局。政府負(fù)責(zé)監(jiān)管衛(wèi)生院公共衛(wèi)生工作的進(jìn)展,，醫(yī)療服務(wù)則由上級(jí)醫(yī)院組織開展,。
建立利益共同體，才能讓三級(jí)網(wǎng)絡(luò)有效互動(dòng),。實(shí)踐也證明,，這一做法是有效的，當(dāng)初運(yùn)漕鎮(zhèn)衛(wèi)生院正是通過與上級(jí)大醫(yī)院聯(lián)辦合作,，才培育出優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目的,。
此外，也有專家建議,，可以借助重組農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的機(jī)會(huì),，打破“所有制”藩籬，打造縣,、鄉(xiāng)和村三級(jí)衛(wèi)生人才流動(dòng)的大格局,，形成完善的“能者上，庸者下”的用人機(jī)制,。所謂三級(jí)衛(wèi)生人才流動(dòng)的大格局,，是完全根據(jù)業(yè)務(wù)水平和業(yè)務(wù)能力，允許衛(wèi)生人才在農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)內(nèi)自由流動(dòng),。這樣合理的人才流動(dòng)機(jī)制,，使農(nóng)村衛(wèi)生人才鏈由縣醫(yī)院內(nèi)部延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，從而緩解基層因?yàn)槿瞬牌款i導(dǎo)致的服務(wù)缺失,?！敖窈罂h域內(nèi)改革將是一個(gè)整體，再不能孤立地看待某一層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革了,?！蓖跽踪t說。
記者手記
基層醫(yī)改“建機(jī)制”要更給力
衛(wèi)生院變冷清了,，農(nóng)民不愿在基層看病了,。這樣的變化并非只在一縣一省出現(xiàn)。在2012年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上,，多位衛(wèi)生廳局長(zhǎng)都提及改革后基層發(fā)生的這種變化,。
在改革中,，行政管理部門力求轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)定位，改善基層運(yùn)行機(jī)制的決心和魄力很大,，針對(duì)基層的綜合改革也取得了明顯成效,，公共衛(wèi)生工作得到極大的加強(qiáng)，醫(yī)療份額在降低,，農(nóng)村過度醫(yī)療,、不合理用藥的狀況在改善。但一些地方的改革仍有未能解決的難題,，比如有能力的醫(yī)生依然不愿沉入基層,，甚至出現(xiàn)衛(wèi)生院的醫(yī)生向縣城回流的現(xiàn)象；基層醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍積極性依然沒有調(diào)動(dòng)起來,，反而有回歸“大鍋飯”的危險(xiǎn),；基層服務(wù)能力退化的趨勢(shì)沒有得到根本的扭轉(zhuǎn)，在有的地方甚至有加速的跡象,。
如果任由衛(wèi)生院服務(wù)能力退化的趨勢(shì)加劇,，農(nóng)民在看病就醫(yī)得到新農(nóng)合的保障之后，自然會(huì)“用腳投票”——看病求醫(yī)向縣城集中,?？h醫(yī)院即使加速擴(kuò)張，也難以承受就醫(yī)潮的壓力,，不免讓人擔(dān)心,，看病難會(huì)不會(huì)在縣城蔓延？農(nóng)民就醫(yī)潮流的這種變化,，會(huì)不會(huì)給衛(wèi)生投資方向發(fā)出錯(cuò)誤的誘導(dǎo)信號(hào),，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)？
和衛(wèi)生院同樣值得關(guān)注的,，還有更基層的村衛(wèi)生室,。記者在既往的采訪中觀察到，由于基層醫(yī)改促使鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)職能向公共衛(wèi)生轉(zhuǎn)化,，同時(shí)受到用藥的嚴(yán)格限制和實(shí)行藥品零差率影響,，不少鄉(xiāng)村醫(yī)生既無充足時(shí)間，也沒有足夠熱情提供基本醫(yī)療服務(wù),，愿意去村衛(wèi)生室看病的農(nóng)民越來越少,。長(zhǎng)此以往，鄉(xiāng)村網(wǎng)底的醫(yī)療服務(wù)能力將更趨弱化,，這種弱化的趨勢(shì)是我們改革設(shè)計(jì)的初衷嗎,？長(zhǎng)期以來，農(nóng)村鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)能力失衡的狀態(tài)一直困擾著我們,，目前基層醫(yī)改的種種舉措能使弱化的那部分醫(yī)療服務(wù)能力轉(zhuǎn)化為公共衛(wèi)生服務(wù)能力嗎,？
思考上述問題時(shí),，我們還面臨著城鎮(zhèn)化過程中,，人口向城鎮(zhèn)集中對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的地域性影響。這個(gè)變量的加入,，更需要我們不斷地調(diào)整醫(yī)療資源配置的思路,。
基層出現(xiàn)的上述新問題，再一次向政府和公眾提示了醫(yī)改的艱巨性,、復(fù)雜性和長(zhǎng)期性,，也再一次凸顯了醫(yī)改進(jìn)程中“建機(jī)制”的迫切性。
令人欣慰的是,，面對(duì)基層出現(xiàn)的問題,，衛(wèi)生管理部門已經(jīng)有所動(dòng)作。為了在內(nèi)部調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性,，一些地方將基本工資和績(jī)效工資的比例由原來的73或者64改為37,，增大考核中活的部分；為了緩解基層人才匱乏的現(xiàn)狀,，一些地方開始將衛(wèi)生院骨干待遇向縣醫(yī)院看齊,，甚至直接將鄉(xiāng)村機(jī)構(gòu)納入縣級(jí)醫(yī)院體系，在縣域內(nèi)調(diào)整解決人才結(jié)構(gòu)不合理問題,；一些省份已經(jīng)陸續(xù)開放基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目等,。
3年醫(yī)改之后，隨著各地開始總結(jié)和調(diào)整基層綜合改革,，相信會(huì)有越來越多這樣有針對(duì)性的政策措施出臺(tái),。基層醫(yī)改不在于修建多少氣派的病房,，配置多少先進(jìn)的設(shè)備,，落腳點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是“人”：讓治病的人有能力，才能讓看病的人有所醫(yī),。更重要的是建起能讓基層衛(wèi)生人員“提氣”,，并能發(fā)揮出巨大熱情和能量的機(jī)制。
