醫(yī)生待遇問題是醫(yī)改道路上一個(gè)繞不過去的坎。由于醫(yī)療行業(yè)獨(dú)特的經(jīng)濟(jì)技術(shù)特點(diǎn),，薪酬制度轉(zhuǎn)而成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的核心制度安排，成為醫(yī)改的核心環(huán)節(jié),、關(guān)鍵任務(wù),。
黨的十八屆三中全會(huì)提出：加快公立醫(yī)院改革，落實(shí)政府責(zé)任,，建立科學(xué)的醫(yī)療績效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng),、人事薪酬制度。
國務(wù)院總理李克強(qiáng)在2014年《政府工作報(bào)告》中提出：健全醫(yī)務(wù)人員等適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度,。
副總理劉延?xùn)|特別強(qiáng)調(diào)：取消以藥補(bǔ)醫(yī),、完善醫(yī)務(wù)人員的待遇等，不是選擇題,，而是必答題,。醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇問題也是考驗(yàn)公立醫(yī)院改革成敗的一個(gè)硬指標(biāo)。
薪金制或是公立醫(yī)院薪酬制度改革方向
《人口導(dǎo)報(bào)》的報(bào)道認(rèn)為,，薪金制或是公立醫(yī)院薪酬制度改革的方向,。主要基于如下理由：
一是公立醫(yī)院屬于廣義的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須遵循收支結(jié)余“不可分配”原則,。因此,，人員費(fèi)用必須全部納入成本中予以支付，而不得從收支結(jié)余中分配,，也不得與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入掛鉤,。能夠?qū)崿F(xiàn)這一要求的，只能是薪金制,。
二是由于醫(yī)療服務(wù)的不確定性,、信息不對(duì)稱性，醫(yī)務(wù)人員同時(shí)承擔(dān)患者代理人和服務(wù)提供商雙重角色，如果醫(yī)務(wù)人員能夠從其提供的診斷,、治療,、用藥中獲益，就可能濫用其代理人地位和信息優(yōu)勢(shì),，誘導(dǎo)需求,，刺激醫(yī)藥費(fèi)用的快速上漲，同時(shí)瓦解醫(yī)患代理關(guān)系所要求的至關(guān)重要的信任關(guān)系,。
有一種說法認(rèn)為,，通過預(yù)付制“打包”式的支付方式改革，可以讓醫(yī)方承擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn),，從而控制醫(yī)方,。但是，如果保持利益掛鉤原則,，則醫(yī)務(wù)人員可以通過推諉病人,、減少服務(wù)數(shù)量、降低服務(wù)質(zhì)量等方式實(shí)現(xiàn)自己的利益目標(biāo),，從而從另一角度加劇醫(yī)患矛盾,。采取固定薪金制這樣一種激勵(lì)中性化的薪酬制度是最有利于醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)學(xué)目的而非經(jīng)濟(jì)利益提供醫(yī)療服務(wù)的制度安排。
三是由于醫(yī)療服務(wù)具有數(shù)量,、適宜性,、安全性、有效性,、經(jīng)濟(jì)性,、滿意度等多個(gè)維度，不同維度之間是有沖突的,，因此固定薪酬激勵(lì)可能更有利于醫(yī)務(wù)人員重視那些難以測(cè)量但是對(duì)于患者更為重要的目標(biāo),。一旦偏離薪金制，病人利益至上,、堅(jiān)守醫(yī)德,、遵守醫(yī)療規(guī)范就會(huì)變成一件非常艱難的事情。
至于說薪金制容易導(dǎo)致吃大鍋飯,、養(yǎng)懶人,，這的確是個(gè)問題，但也不能一概而論,。第一,，如果薪金制是高水平的，同時(shí)加上嚴(yán)格的準(zhǔn)入資格管制,、激烈的崗位競(jìng)爭以及合理的崗位等級(jí)制設(shè)置,，在很大程度上可以消除其激勵(lì)不足的問題,。第二，人并非完全是經(jīng)濟(jì)人,，專業(yè)精神,、成就激勵(lì)等也是很重要的激勵(lì)機(jī)制。第三,，盡管理論上績效工資很美,，但實(shí)際上醫(yī)療服務(wù)的績效測(cè)量是十分困難的。很多研究表明,，績效薪酬對(duì)于績效的積極影響是有限的,，甚至是消極的。第四,，現(xiàn)實(shí)中沒有完美無缺的激勵(lì)機(jī)制,，必須根據(jù)不同工作的特征權(quán)衡利弊作出選擇。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)而言,，薪金制是相對(duì)合適的選擇,。
兩條路徑結(jié)合著走
建立充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、符合醫(yī)學(xué)規(guī)律的薪酬制度,，任務(wù)極其艱巨,。其主要原因：一是錯(cuò)誤的思想認(rèn)識(shí),。突出表現(xiàn)在忽視醫(yī)療事業(yè)內(nèi)在規(guī)律和要求,，照搬經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域做法，為了調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)藥收入掛鉤,。二是牢固的思維習(xí)慣。突出表現(xiàn)在無視我國已經(jīng)基本建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的制度現(xiàn)實(shí),，對(duì)事業(yè)單位采取一 刀切的薪酬制度,，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平不能適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)和要求，不能體現(xiàn)其技術(shù)勞務(wù)價(jià)值,。三是錯(cuò)位的管理體制,。我國的行政管理體制存在嚴(yán)重的權(quán)責(zé)不一致，衛(wèi)生行政部門承擔(dān)組織提供公共醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任,，但沒有相應(yīng)的人事薪酬管理權(quán)力,，也缺乏有效的部門協(xié)調(diào)機(jī)制和高層決策機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員薪酬制度的深遠(yuǎn)意義和存在的問題缺乏深刻共識(shí)和集體行動(dòng),。四是缺乏有效的參照系和外部壓力,。我國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例相對(duì)較小，醫(yī)務(wù)人員自由流動(dòng)的人才市場(chǎng)尚未有效建立,，政府確定公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬水平缺乏有效的參照系,，也缺乏改革薪酬制度的外部動(dòng)力,。
基于此，推進(jìn)建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度有兩條路徑和兩種策略,。一是內(nèi)部路徑與策略,。即加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院薪酬制度的研究，促進(jìn)研究成果的傳播,，在政府各部門和社會(huì)各界形成廣泛的共識(shí),，最終由高層決策，主動(dòng)推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度的改革,。二是外部路徑與策略,。即社會(huì)辦醫(yī)(包括個(gè)人診所)高度發(fā)達(dá)，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)廣泛流行,，醫(yī)生人才市場(chǎng)充分發(fā)展之后,，迫使政府不得不改革公立醫(yī)院的人事薪酬制度甚至整體治理模式。正是在這個(gè)意義上,，我們說鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī),，形成“外加推力”，將會(huì)有助于推進(jìn)公立醫(yī)院體制改革,，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制,、適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。兩種路徑和策略并非截然分開的,，相互結(jié)合互動(dòng)會(huì)更快,、更有力地推進(jìn)改革。
如今,，北京,、深圳、上海,、三明等地已開始在促進(jìn)醫(yī)生價(jià)值回歸,、建立新的薪酬分配體系的道路上進(jìn)行了深入探索。
北京：合理提高醫(yī)務(wù)人員收入水平
10月14日,，北京市發(fā)布了《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》,，意見中明確提出，讓醫(yī)務(wù)人員從“單位人”轉(zhuǎn)向“社會(huì)人”,， 逐步實(shí)行全員合同聘用,。
北京市發(fā)展改革委委員、市醫(yī)改辦主任韓曉芳介紹,，在薪酬制度方面,，醫(yī)院目前實(shí)行的職務(wù)等級(jí)工資制是1993年機(jī)關(guān)事業(yè)單位工資制度改革后建立的，工資制度“一刀切”,，醫(yī)生收入與培養(yǎng)時(shí)間長,、投入高,、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大的職業(yè)特點(diǎn)不相稱。
而這次《意見》明確提出,，要穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資體系和工資總額制度改革,，建立體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生人才價(jià)值的薪酬體系。實(shí)行與公益性績效考核掛鉤的院長年薪制,，合理提高醫(yī)務(wù)人員收入水平,。
上海：薪酬新方案促醫(yī)生價(jià)值回歸
上海市衛(wèi)計(jì)委副巡視員許速曾透露，上海醫(yī)務(wù)人員薪酬體系改革方案中,，開出了兩張“處方”,，希望據(jù)此促進(jìn)醫(yī)生價(jià)值回歸。
第一張?zhí)幏绞墙⑿碌男匠攴峙潴w系,，打破“收入減支出,，提取可分配資金”的傳統(tǒng)薪酬分配。許速稱,，新的薪酬體系要適應(yīng)衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn),，以人力成本和工作量為基礎(chǔ)的可分配資金總量核定機(jī)制。其中,，一個(gè)重要載體就是“標(biāo)化工作量”,。
值得注意的是，方案還注意不同人員的薪酬價(jià)差,。比如,，管理人員的薪酬要控制在醫(yī)生平均薪酬的70%-90%，以鼓勵(lì)大家安心當(dāng)“好醫(yī)生”,，而非“醫(yī)而優(yōu)則仕”,。
另一處方則是要讓醫(yī)生價(jià)值多元化實(shí)現(xiàn)?！吧虾Ｕ谕七M(jìn)建立新虹橋醫(yī)學(xué)中心和國際醫(yī)學(xué)中心，這兩大中心不只是滿足人們的多元就醫(yī)需求,，一個(gè)重要任務(wù)就是成為調(diào)整生產(chǎn)力,、生產(chǎn)關(guān)系的載體，推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè),，在市場(chǎng)上尋求服務(wù)定價(jià)和價(jià)值實(shí)現(xiàn)?！?/p>
深圳：改革醫(yī)生評(píng)價(jià)體系,，與收入掛鉤
傳統(tǒng)人才評(píng)價(jià)制度過于偏重科研論文和課題，造成醫(yī)療系統(tǒng)職稱評(píng)定與實(shí)際臨床能力存在差距,。為此,，深圳市借鑒美國醫(yī)保管理中心RBRVS系數(shù),，并綜合四川大學(xué)華西醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的績效評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)，提出了一套新的醫(yī)療人才評(píng)價(jià)制度改革體系,。
據(jù)介紹,，深圳市將根據(jù)治療的難度系數(shù)，結(jié)合科研教學(xué),、專業(yè)影響力、學(xué)習(xí)能力,、投訴率以及醫(yī)療差錯(cuò)等多方面綜合評(píng)分,，將醫(yī)生分為9級(jí)。1級(jí)等級(jí)最低,，9級(jí)最高,。
深圳市醫(yī)管中心相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在試點(diǎn)完善后,，該體系將成為深圳市引進(jìn)臨床型人才的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),，下一步還將與薪酬改革聯(lián)動(dòng)，用于計(jì)算科室績效和醫(yī)生薪酬,，將來臨床醫(yī)生崗位設(shè)定也可能與這個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)掛鉤,。
三明：醫(yī)生院長年薪制成亮點(diǎn)
2014年，福建三明市醫(yī)改的一系列舉措,，讓三明醫(yī)改名聲大震,。而三明率先實(shí)施醫(yī)生院長年薪制，也成為醫(yī)生們關(guān)注的焦點(diǎn),。
10月9日,，福建省三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富在衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)布會(huì)上分享了三明醫(yī)改的工作經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為,，讓醫(yī)生回歸到看病的角色,，就需要給醫(yī)生應(yīng)該有的待遇、較高的年薪,。三明參照國際上通行的慣例,，按照高于社會(huì)平均工資的3-5倍支付給醫(yī)生，目前已經(jīng)達(dá)到3倍水平,，讓醫(yī)生的勞動(dòng)得到應(yīng)有的報(bào)酬,，使他們生活的更有尊嚴(yán),。2013年，三明醫(yī)生的最高年薪,，包括學(xué)科獎(jiǎng)勵(lì)可以達(dá)到39萬多,。
