□本報記者 孫 夢 通訊員 諸 玲 李 霞□
近兩年,，精細化管理理念在醫(yī)務界被越來越多地運用于實踐,，今年9月，由無錫市第二人民醫(yī)院承辦的“第十一屆中國醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略高級論壇”將舉辦,，屆時,，來自全國的醫(yī)院管理精英將圍繞精細化管理進行探討。無錫市第二人民醫(yī)院院長易利華告訴記者,，無錫二院的精細化探索已走過7年歷程,，取得的成效顯而易見。
■不懼“出丑”抓質(zhì)量
醫(yī)療質(zhì)量和安全因為難以量化和控制,，成為醫(yī)院管理中的難點,。在無錫二院，每季度一次的針對典型死亡病例討論的“季讀課”,，成為攻克這一難點的有效一招,。
“2007年，醫(yī)院開了第一堂‘季讀課’,，討論的是一起主動脈夾層動脈瘤術后病人死亡案例,。課前，許多人都認為該病人的死因是常見的低排綜合征,，但經(jīng)點評,，最后認為還應當與并行循環(huán)時間、術前準備,、手術配合等相關,，最后提出了5條整改措施?！睙o錫二院胸外科主任助理華軍告訴記者,，“季讀課”剛開始最讓大家不好接受的一點是,，如此敏感的討論并不避諱“外人”參加。每次開課,，醫(yī)院會從省內(nèi)外其他醫(yī)院邀請知名專家參與點評,，課前5天，醫(yī)院把死亡病例資料復印給專家,，討論時,，主管醫(yī)生描述診療過程，醫(yī)務科陳述病人意見,，然后由專家對診療過程,、書寫規(guī)范、管理環(huán)節(jié)等進行點評,，所有的專業(yè)細節(jié)都攤開來談,，以便于準確發(fā)現(xiàn)問題癥結所在，確保今后改進,。
6年過去,，醫(yī)務人員已經(jīng)對這一制度產(chǎn)生了“依賴”，有越來越多的人從中受益,。
“以前,，我們在接診年輕病人時，更多的會關注病人的體溫,、脈搏,、呼吸狀況，有時不量血壓,，而‘季讀課’上的一些案例提示我們要關注病人血壓值,。我曾經(jīng)收治過一個患胃腸炎的年輕病人。病人平時是低血壓,，而入院后的血壓一直保持高值,，留觀后，病人在晚間突然血壓降低,，經(jīng)過檢查顯示脾破裂,，由于發(fā)現(xiàn)及時，避免了更嚴重的后果發(fā)生,?！睙o錫二院急診室主任助理屠蘇說，繁重的壓力難免會令工作出現(xiàn)疏漏,，但“季讀課”則讓她們從別人的疏漏中總結經(jīng)驗,，從而避免自己再犯，這是一筆寶貴的財富,。
為了將醫(yī)療質(zhì)量管理推向深入,，2008年,，無錫二院又成立了由院領導、醫(yī)務處,、責任科室和部分專家組成的醫(yī)療糾紛責任評判委員會,，對醫(yī)療糾紛進行評判認定，截至去年,，共評判了38次,，其中有技術責任3起，差錯10起,，醫(yī)患溝通存在問題17起,，無責任（并發(fā)癥或疾病轉(zhuǎn)歸原因）8起，共處理了6名責任人,。今年,，該院的醫(yī)療糾紛投訴率比2007年同比下降了50%。
■“扁平”管理提升效能
易利華認為,，在傳統(tǒng)的公立醫(yī)院診療模式中，床位醫(yī)師,、主治醫(yī)師,、主任醫(yī)師構成三級醫(yī)師負責制，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中,，三級醫(yī)師逐級負責,，逐級請示，這在一定程度上影響了診療活動的及時,、精確及有效性,，導致非管理層的高年資,、高職稱醫(yī)務人員及業(yè)務骨干的積極性難以得到充分發(fā)揮,。此外，在行政管理上,，醫(yī)院職能科室設置過多,、分工過細，因職能交叉或多頭管理造成的協(xié)調(diào)困難,、工作效率不高,、執(zhí)行力不強等，都大大拖累了醫(yī)院的運轉(zhuǎn)效率,。
無錫二院重塑內(nèi)部管理的第一步是借鑒國外成熟經(jīng)驗,，實行“主診醫(yī)師負責制”。主診醫(yī)師需具有副主任醫(yī)師以上職稱（個別可為高年資主治醫(yī)師）并參與競聘,，名單確定后即進行雙向選擇,，由主診醫(yī)師選擇下級醫(yī)師,，下級醫(yī)師選擇主診醫(yī)師。每位下級醫(yī)師只能選擇一名主診醫(yī)師,，主診醫(yī)師可選擇3名~4名下級醫(yī)師,，通過雙向選擇成立主診組，績效考核與每個主診組,、每位工作人員的收入直接掛鉤,。這項制度2009年在全院推開。目前,，該院共有51個主診組,，平均每個科室有4個~5個主診組。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
“制度建立后,，帶來的變化很大,。以前，醫(yī)生帶組是個模糊概念,，現(xiàn)在我們科有5個組,，每個組在手術量、手術難度,、病人數(shù),、藥占比、平均住院天數(shù)等指標上都有比較,，這種比較在獎金上體現(xiàn)得很明顯,，受患者歡迎的組和差點的組之間，獎金能相差好幾倍,?！睙o錫二院普外科副主任夏加增說，這讓大家都有了工作主動性和良性競爭意識,，在技術上,、服務上比以前明顯用心了。
無錫二院醫(yī)務部部長張永敏介紹,，在“主診醫(yī)師負責制”推行過程中,，醫(yī)院也根據(jù)出現(xiàn)的問題進行了改進和完善。比如說,，針對科主任管理有所削弱的情況,，要求科主任只能作為自由主診醫(yī)師出現(xiàn)，一般不單獨帶主診組,，同時賦予科主任對各診療組的醫(yī)療質(zhì)量,、醫(yī)療安全督查、管理和考核的權力，對主診醫(yī)師具有推薦和罷免建議權,。此外,，醫(yī)院還出臺二次分配指導原則，在月度績效分配過程中從各主診組的績效工資中提出一定比例,，作為一級科主任的考核調(diào)控基金,，由科主任在全面考核后發(fā)放，主診,、副主診,、住院醫(yī)生按不同比例分配，使得責,、權,、利更加統(tǒng)一。
“此外,，公立醫(yī)院在管理上沒有簡單有效的管理脈絡,，這也是改革需解決的問題。有一位國外的院長跟我講,，他平時只需要管4個人,，一個醫(yī)長、一個護長,、一個財長,、一個辦公室主任。而我國的公立醫(yī)院基本上有二三十個行政管理部門,，院長和副院長之間、副院長之間,、行政部門之間,、臨床科室之間的關系錯綜復雜，下面的人不知道該聽誰的,?！币桌A介紹，2010年,，醫(yī)院將原有的20多個職能部門和臨時機構整合重組為7個部,，比如將醫(yī)務處、科教科,、信息科,、教學辦合并為醫(yī)療部，將原有人員和部門實行職能歸并,，由部主任統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,，讓原本來自臨床的富余人員全部回歸到臨床一線，做到了精簡高效,、一舉兩得,。
■“平衡”考核調(diào)動積極性
“在公立醫(yī)院,，績效考核與分配原則應當是引導醫(yī)務人員行為的‘指揮棒’。但在探索科學的績效考核模式過程中,，我們發(fā)現(xiàn),，傳統(tǒng)的績效考核指標與醫(yī)院長期戰(zhàn)略關聯(lián)度差，片面追求經(jīng)濟效益與工作量,，忽視對病人負擔,、滿意度的關注和技術含量的提高發(fā)展。此外,，傳統(tǒng)的績效考核指標過于全面,，幾十項甚至上百項考核指標‘大而全’，不能突出重點,，績效考核指標設計無差異,，‘德、能,、勤,、績’式的個人考核標準幾乎適用于每個個體?！币桌A認為,，醫(yī)院應當建立一套以崗位要素為主導的激勵體系，對此,，他們的選擇是平衡計分卡績效管理體系,。
自2005年起，無錫二院實行要素式平衡計分卡績效管理,，在考核指標的權重設計中相對弱化了財務指標的考核,，而將考核體系劃分為財務、顧客滿意,、內(nèi)部運作,、學習創(chuàng)新4個維度，在這4個大的方面設置考核指標,，賦予系數(shù),，并在細化指標時考慮到不同類別科室間的差異。
記者看到,，該院手術科室,、非手術科室的普遍性考核指標是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務等,，而在特殊性考核指標的選擇上,，手術科室選擇的是四級手術率、手術占比、清潔切口手術,、圍手術期預防性應用抗菌藥物情況等,；非手術科室則考核危重病人搶救成功率、危重病人占比,、平均住院天數(shù),、抗菌藥物的使用率達標等。
無錫二院護理部主任蘇純音介紹,，2009年,，無錫二院在績效改革的大背景下推行護理垂直化管理。該院將全院護士分為臨床一線和非臨床一線兩大類,，其中臨床一線護士根據(jù)實際工作,、“三基”考核、科研論文,、同事測評等進行打分,，按得分由高到低設1級~5級5個級別，一級護士由全院競崗擇優(yōu)錄用,，實行動態(tài)管理和積分制滾動管理,。非臨床一線護士設分診護士、輔助護士等多個崗位,。兩類護士在績效分配上的級數(shù)差異達到0.4倍,，綜合分配差異達到0.5倍。
“護士的等級系數(shù)占了70%的權重,，這大大提高了護士往臨床流動,，并通過學習提高專業(yè)水平、提升能級積極性,。同樣是上夜班,，等級高的護士會享受更高的獎金系數(shù)，這對以前老護士不愛上夜班的情形是個改善,，即使是年輕護士,，如果努力工作,，多完成勞動強度,、工作效率、技術含量,、醫(yī)療安全和顧客滿意度等關鍵工作指標,，一個月的收入也能達到6000元左右，這樣的收入在當?shù)靥幱谳^高水平,，大大調(diào)動了護士的積極性,。”蘇純音說，運行平衡計分卡進行測量,，使管理更具有科學性,、可持續(xù)性和不斷創(chuàng)新。
對話院長易利華——
內(nèi)涵式發(fā)展是公立醫(yī)院正途
記者：您怎么看待醫(yī)院擴張熱,？
易利華：對于醫(yī)院來講,，“大”并不等于“好”。最近5年,，我國公立醫(yī)院向前走得很快,，許多醫(yī)院往3000張、4000張床以上發(fā)展,。但從管理上講,，規(guī)模是有邊際的，超過了規(guī)模限度,，就會產(chǎn)生“邊際效應”,， 包括醫(yī)療效果和質(zhì)量、管理效能,、服務滿意度等目標就會實現(xiàn)不了,。我認為，公立醫(yī)院的床位數(shù)一般不應突破2000張,。醫(yī)院規(guī)模到了一定程度,，就必須做精、做準,、做細,、做嚴，這才是讓醫(yī)院良性運轉(zhuǎn)的正途,。
記者：怎么評價本院精細化管理進程,？
易利華：我們醫(yī)院的精細化改革仍然存在困難。一是認識上還有差距,，不是所有人都會產(chǎn)生統(tǒng)一的認識,；二是量比上還有問題，要精細化地度量工作成效,；三是改革的動因要充足,，上級部門對醫(yī)院的評價也要注重精細化。這需要一個實踐與探索的過程,。我想,，醫(yī)療事業(yè)服務的對象是寶貴的生命，為人的生命和健康提供盡量精細化的照顧,，這個過程是永無止境的,。不管接下來怎么走,，繼續(xù)對醫(yī)院內(nèi)部機制進行改革的思路是不會變的。
記者：無錫二院的精細化管理經(jīng)驗能夠被復制嗎,？
易利華：無錫二院是一個非常普通的三甲綜合醫(yī)院的標本,。我們沒有什么別人特有的人才、資金,、投入等優(yōu)勢,，管理的創(chuàng)新是完全可以移植和再創(chuàng)新的。
近兩年,，精細化管理理念在醫(yī)務界被越來越多地運用于實踐,，今年9月，由無錫市第二人民醫(yī)院承辦的“第十一屆中國醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略高級論壇”將舉辦,，屆時,，來自全國的醫(yī)院管理精英將圍繞精細化管理進行探討。無錫市第二人民醫(yī)院院長易利華告訴記者,，無錫二院的精細化探索已走過7年歷程,，取得的成效顯而易見。
■不懼“出丑”抓質(zhì)量
醫(yī)療質(zhì)量和安全因為難以量化和控制,，成為醫(yī)院管理中的難點,。在無錫二院，每季度一次的針對典型死亡病例討論的“季讀課”,，成為攻克這一難點的有效一招,。
“2007年，醫(yī)院開了第一堂‘季讀課’,，討論的是一起主動脈夾層動脈瘤術后病人死亡案例,。課前，許多人都認為該病人的死因是常見的低排綜合征,，但經(jīng)點評,，最后認為還應當與并行循環(huán)時間、術前準備,、手術配合等相關,，最后提出了5條整改措施?！睙o錫二院胸外科主任助理華軍告訴記者,，“季讀課”剛開始最讓大家不好接受的一點是,，如此敏感的討論并不避諱“外人”參加。每次開課,，醫(yī)院會從省內(nèi)外其他醫(yī)院邀請知名專家參與點評,，課前5天，醫(yī)院把死亡病例資料復印給專家,，討論時,，主管醫(yī)生描述診療過程，醫(yī)務科陳述病人意見,，然后由專家對診療過程,、書寫規(guī)范、管理環(huán)節(jié)等進行點評,，所有的專業(yè)細節(jié)都攤開來談,，以便于準確發(fā)現(xiàn)問題癥結所在，確保今后改進,。
6年過去,，醫(yī)務人員已經(jīng)對這一制度產(chǎn)生了“依賴”，有越來越多的人從中受益,。
“以前,，我們在接診年輕病人時，更多的會關注病人的體溫,、脈搏,、呼吸狀況，有時不量血壓,，而‘季讀課’上的一些案例提示我們要關注病人血壓值,。我曾經(jīng)收治過一個患胃腸炎的年輕病人。病人平時是低血壓,，而入院后的血壓一直保持高值,，留觀后，病人在晚間突然血壓降低,，經(jīng)過檢查顯示脾破裂,，由于發(fā)現(xiàn)及時，避免了更嚴重的后果發(fā)生,?！睙o錫二院急診室主任助理屠蘇說，繁重的壓力難免會令工作出現(xiàn)疏漏,，但“季讀課”則讓她們從別人的疏漏中總結經(jīng)驗,，從而避免自己再犯，這是一筆寶貴的財富,。
為了將醫(yī)療質(zhì)量管理推向深入,，2008年,，無錫二院又成立了由院領導、醫(yī)務處,、責任科室和部分專家組成的醫(yī)療糾紛責任評判委員會,，對醫(yī)療糾紛進行評判認定，截至去年,，共評判了38次,，其中有技術責任3起，差錯10起,，醫(yī)患溝通存在問題17起,，無責任（并發(fā)癥或疾病轉(zhuǎn)歸原因）8起，共處理了6名責任人,。今年,，該院的醫(yī)療糾紛投訴率比2007年同比下降了50%。
■“扁平”管理提升效能
易利華認為,，在傳統(tǒng)的公立醫(yī)院診療模式中，床位醫(yī)師,、主治醫(yī)師,、主任醫(yī)師構成三級醫(yī)師負責制，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中,，三級醫(yī)師逐級負責,，逐級請示，這在一定程度上影響了診療活動的及時,、精確及有效性,，導致非管理層的高年資,、高職稱醫(yī)務人員及業(yè)務骨干的積極性難以得到充分發(fā)揮,。此外，在行政管理上,，醫(yī)院職能科室設置過多,、分工過細，因職能交叉或多頭管理造成的協(xié)調(diào)困難,、工作效率不高,、執(zhí)行力不強等，都大大拖累了醫(yī)院的運轉(zhuǎn)效率,。
無錫二院重塑內(nèi)部管理的第一步是借鑒國外成熟經(jīng)驗,，實行“主診醫(yī)師負責制”。主診醫(yī)師需具有副主任醫(yī)師以上職稱（個別可為高年資主治醫(yī)師）并參與競聘,，名單確定后即進行雙向選擇,，由主診醫(yī)師選擇下級醫(yī)師,，下級醫(yī)師選擇主診醫(yī)師。每位下級醫(yī)師只能選擇一名主診醫(yī)師,，主診醫(yī)師可選擇3名~4名下級醫(yī)師,，通過雙向選擇成立主診組，績效考核與每個主診組,、每位工作人員的收入直接掛鉤,。這項制度2009年在全院推開。目前,，該院共有51個主診組,，平均每個科室有4個~5個主診組。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
“制度建立后,，帶來的變化很大,。以前，醫(yī)生帶組是個模糊概念,，現(xiàn)在我們科有5個組,，每個組在手術量、手術難度,、病人數(shù),、藥占比、平均住院天數(shù)等指標上都有比較,，這種比較在獎金上體現(xiàn)得很明顯,，受患者歡迎的組和差點的組之間，獎金能相差好幾倍,?！睙o錫二院普外科副主任夏加增說，這讓大家都有了工作主動性和良性競爭意識,，在技術上,、服務上比以前明顯用心了。
無錫二院醫(yī)務部部長張永敏介紹,，在“主診醫(yī)師負責制”推行過程中,，醫(yī)院也根據(jù)出現(xiàn)的問題進行了改進和完善。比如說,，針對科主任管理有所削弱的情況,，要求科主任只能作為自由主診醫(yī)師出現(xiàn)，一般不單獨帶主診組,，同時賦予科主任對各診療組的醫(yī)療質(zhì)量,、醫(yī)療安全督查、管理和考核的權力，對主診醫(yī)師具有推薦和罷免建議權,。此外,，醫(yī)院還出臺二次分配指導原則，在月度績效分配過程中從各主診組的績效工資中提出一定比例,，作為一級科主任的考核調(diào)控基金,，由科主任在全面考核后發(fā)放，主診,、副主診,、住院醫(yī)生按不同比例分配，使得責,、權,、利更加統(tǒng)一。
“此外,，公立醫(yī)院在管理上沒有簡單有效的管理脈絡,，這也是改革需解決的問題。有一位國外的院長跟我講,，他平時只需要管4個人,，一個醫(yī)長、一個護長,、一個財長,、一個辦公室主任。而我國的公立醫(yī)院基本上有二三十個行政管理部門,，院長和副院長之間、副院長之間,、行政部門之間,、臨床科室之間的關系錯綜復雜，下面的人不知道該聽誰的,?！币桌A介紹，2010年,，醫(yī)院將原有的20多個職能部門和臨時機構整合重組為7個部,，比如將醫(yī)務處、科教科,、信息科,、教學辦合并為醫(yī)療部，將原有人員和部門實行職能歸并,，由部主任統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,，讓原本來自臨床的富余人員全部回歸到臨床一線，做到了精簡高效,、一舉兩得,。
■“平衡”考核調(diào)動積極性
“在公立醫(yī)院,，績效考核與分配原則應當是引導醫(yī)務人員行為的‘指揮棒’。但在探索科學的績效考核模式過程中,，我們發(fā)現(xiàn),，傳統(tǒng)的績效考核指標與醫(yī)院長期戰(zhàn)略關聯(lián)度差，片面追求經(jīng)濟效益與工作量,，忽視對病人負擔,、滿意度的關注和技術含量的提高發(fā)展。此外,，傳統(tǒng)的績效考核指標過于全面,，幾十項甚至上百項考核指標‘大而全’，不能突出重點,，績效考核指標設計無差異,，‘德、能,、勤,、績’式的個人考核標準幾乎適用于每個個體?！币桌A認為,，醫(yī)院應當建立一套以崗位要素為主導的激勵體系，對此,，他們的選擇是平衡計分卡績效管理體系,。
自2005年起，無錫二院實行要素式平衡計分卡績效管理,，在考核指標的權重設計中相對弱化了財務指標的考核,，而將考核體系劃分為財務、顧客滿意,、內(nèi)部運作,、學習創(chuàng)新4個維度，在這4個大的方面設置考核指標,，賦予系數(shù),，并在細化指標時考慮到不同類別科室間的差異。
記者看到,，該院手術科室,、非手術科室的普遍性考核指標是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務等,，而在特殊性考核指標的選擇上,，手術科室選擇的是四級手術率、手術占比、清潔切口手術,、圍手術期預防性應用抗菌藥物情況等,；非手術科室則考核危重病人搶救成功率、危重病人占比,、平均住院天數(shù),、抗菌藥物的使用率達標等。
無錫二院護理部主任蘇純音介紹,，2009年,，無錫二院在績效改革的大背景下推行護理垂直化管理。該院將全院護士分為臨床一線和非臨床一線兩大類,，其中臨床一線護士根據(jù)實際工作,、“三基”考核、科研論文,、同事測評等進行打分,，按得分由高到低設1級~5級5個級別，一級護士由全院競崗擇優(yōu)錄用,，實行動態(tài)管理和積分制滾動管理,。非臨床一線護士設分診護士、輔助護士等多個崗位,。兩類護士在績效分配上的級數(shù)差異達到0.4倍,，綜合分配差異達到0.5倍。
“護士的等級系數(shù)占了70%的權重,，這大大提高了護士往臨床流動,，并通過學習提高專業(yè)水平、提升能級積極性,。同樣是上夜班,，等級高的護士會享受更高的獎金系數(shù)，這對以前老護士不愛上夜班的情形是個改善,，即使是年輕護士,，如果努力工作,，多完成勞動強度,、工作效率、技術含量,、醫(yī)療安全和顧客滿意度等關鍵工作指標,，一個月的收入也能達到6000元左右，這樣的收入在當?shù)靥幱谳^高水平,，大大調(diào)動了護士的積極性,。”蘇純音說，運行平衡計分卡進行測量,，使管理更具有科學性,、可持續(xù)性和不斷創(chuàng)新。
對話院長易利華——
內(nèi)涵式發(fā)展是公立醫(yī)院正途
記者：您怎么看待醫(yī)院擴張熱,？
易利華：對于醫(yī)院來講,，“大”并不等于“好”。最近5年,，我國公立醫(yī)院向前走得很快,，許多醫(yī)院往3000張、4000張床以上發(fā)展,。但從管理上講,，規(guī)模是有邊際的，超過了規(guī)模限度,，就會產(chǎn)生“邊際效應”,， 包括醫(yī)療效果和質(zhì)量、管理效能,、服務滿意度等目標就會實現(xiàn)不了,。我認為，公立醫(yī)院的床位數(shù)一般不應突破2000張,。醫(yī)院規(guī)模到了一定程度,，就必須做精、做準,、做細,、做嚴，這才是讓醫(yī)院良性運轉(zhuǎn)的正途,。
記者：怎么評價本院精細化管理進程,？
易利華：我們醫(yī)院的精細化改革仍然存在困難。一是認識上還有差距,，不是所有人都會產(chǎn)生統(tǒng)一的認識,；二是量比上還有問題，要精細化地度量工作成效,；三是改革的動因要充足,，上級部門對醫(yī)院的評價也要注重精細化。這需要一個實踐與探索的過程,。我想,，醫(yī)療事業(yè)服務的對象是寶貴的生命，為人的生命和健康提供盡量精細化的照顧,，這個過程是永無止境的,。不管接下來怎么走,，繼續(xù)對醫(yī)院內(nèi)部機制進行改革的思路是不會變的。
記者：無錫二院的精細化管理經(jīng)驗能夠被復制嗎,？
易利華：無錫二院是一個非常普通的三甲綜合醫(yī)院的標本,。我們沒有什么別人特有的人才、資金,、投入等優(yōu)勢,，管理的創(chuàng)新是完全可以移植和再創(chuàng)新的。
