近日，海南省社保局與上海市醫(yī)保中心簽訂了異地就醫(yī)結算合作協(xié)議,，至此,，海南異地就醫(yī)結算合作范圍擴大至全國30個省市區(qū)和新疆生產(chǎn)建設兵團的223個統(tǒng)籌區(qū),，率先實現(xiàn)省級統(tǒng)籌區(qū)全國覆蓋。
“候鳥”老人醫(yī)保結算方便多了
來自哈爾濱的退休老人崔先生犯病住進三亞農(nóng)墾醫(yī)院,，出院時即享受到直接結算的便利,。“有了異地結算,，可以安心在三亞定居了,。”崔先生說,。
早在7年前,，海南就開始試水跨省異地就醫(yī)結算工作。2009年11月8日,，海南省社保局與廣州,、廣西、貴州,、山西、黑龍江等省區(qū)市簽署了異地就醫(yī)結算合作協(xié)議,，由此拉開了跨省異地就醫(yī)結算工作的序幕,。
2010年5月，首例異地就醫(yī)直接結算發(fā)生在廣州與海南之間,。海南一名參保人在廣州定點醫(yī)院就醫(yī),，結算時采用就醫(yī)地廣州的基礎藥品目錄、診療項目,，報銷比例采用參保地海南的標準,。
啟動這項工作主要有兩個背景：一是落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，改進異地就醫(yī)結算服務,；二是適應海南國際旅游島建設的需要,。外省來海南過冬特別是“候鳥”老人越來越多，就要解決他們異地就醫(yī)“墊費”和“跑腿”報銷的難題,。
海南省規(guī)定的異地就醫(yī)結算基本對象是：符合基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇條件,，在簽訂協(xié)議的省區(qū)市異地居住（含退休）半年以上,，或派駐工作3個月以上的參保人,。主要經(jīng)辦流程為：參保人向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請，申請表經(jīng)確認后,，到就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構登記,，領取異地就醫(yī)證；參保人持異地就醫(yī)證,、身份證,，到定點醫(yī)院就醫(yī)并交付一定押金,，醫(yī)療終結后，直接結賬出院,；就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構定期向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構提供參保人就醫(yī)明細,、結算信息，參保地經(jīng)辦機構審核后支付費用,。
3種結算辦法適應不同統(tǒng)籌區(qū)域
異地就醫(yī)結算模式是開展異地就醫(yī)結算工作的核心問題,。由于全國各統(tǒng)籌地區(qū)社會保險待遇水平和統(tǒng)籌層次等差異較大，醫(yī)保報銷起付線,、封頂線,、報銷范圍及比例等各不相同，病種目錄也有差別,，造成同病種異地就醫(yī)與參保地就醫(yī)醫(yī)?；鹬Ц稊?shù)額存在差異，客觀上造成各統(tǒng)籌區(qū)對異地就醫(yī)結算方法的認識存在差異,，影響一些省份的合作意愿,。
針對這種情況，海南在開發(fā)建設異地就醫(yī)結算系統(tǒng)平臺時,，確定了開放,、兼容的建設思路，不僅要符合不同統(tǒng)籌區(qū)域雙方的政策規(guī)定,，在操作上還需簡便易行,，因此設計了3種結算模式供合作區(qū)域選用。
一是即時結算模式：采用就醫(yī)地的《診療項目》《藥品目錄》《醫(yī)療服務設施項目》,，按參保地醫(yī)保待遇標準,，結算系統(tǒng)自動審核結算，參保人在就醫(yī)地定點醫(yī)院即時結賬,。這種模式適用于合作雙方均建設了異地就醫(yī)結算系統(tǒng),，海南與重慶、新疆,、云南,、廣州市等地合作采用此模式。
二是延時結算模式：醫(yī)院將參保人就醫(yī)信息“打包”上傳海南異地就醫(yī)結算平臺,，由參保地經(jīng)辦機構下載信息后進行審核和結算,，將結果回傳平臺，醫(yī)院根據(jù)回傳結果與參保人直接結賬,。這種模式適用于海南與尚未建立異地就醫(yī)結算系統(tǒng)平臺的統(tǒng)籌區(qū)開展合作,，參保人在結算前雖有“等待審核期”（平均需5—7天），但也能實現(xiàn)直接結算。目前海南省與甘肅,、遼寧,、內(nèi)蒙古等地合作采用此模式。
三是點對點結算模式：由異地定點醫(yī)院與參保地經(jīng)辦機構直接簽訂服務協(xié)議,，通過系統(tǒng)直聯(lián)方式實行實時結算,。目前海南與廣東省湛江市的3家醫(yī)院合作采用此模式，有效解決了海南熱帶科學院等單位3000多名在湛江長期居住人員的就醫(yī)問題,。
目前海南對外省參保人員開放的可結算醫(yī)院有38家,，主要分布在海口,、三亞,、瓊海等外地人員較集中的地區(qū)。有的省份將38家醫(yī)院都列入可結算醫(yī)療機構,，有的規(guī)定選擇3—5家,，醫(yī)院級別主要是三級、二級醫(yī)院,。
加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)
簽訂完協(xié)議只是第一步,，落實協(xié)議還有不少難點。
難點之一,，目前海南只與云南,、新疆、廣州市等少數(shù)省區(qū)市建立了周轉金制度,，多數(shù)省份仍采取由海南墊付的方式，就醫(yī)地與參保地醫(yī)保部門清算時回款不及時的問題較突出,。
二是全國缺乏統(tǒng)一病種目錄,、藥品目錄、服務項目編碼代碼等,，制約了跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算的推行,。同時，采用就醫(yī)地目錄即時結算與參保人回參保地報銷的金額可能有一定差異,，個別參保人對此存有異議,。
三是全國沒有統(tǒng)一的經(jīng)辦部門，有問題溝通協(xié)調(diào)比較困難,。對異地就醫(yī)行為的監(jiān)督管理還沒有全國統(tǒng)一的辦法和措施,，造成監(jiān)督管理實際操作比較困難。有些統(tǒng)籌區(qū)要求必須刷社?？ň歪t(yī),，參保人在海南就醫(yī)無法做到，就難以進行結算。因此,，目前也有部分已經(jīng)簽訂合作協(xié)議的省區(qū)市并未有實質業(yè)務的開展,。
海南將研究制定社保卡刷卡就醫(yī)操作辦法,，實現(xiàn)省外社?？ㄔ诤Ｄ纤⒖ǖ怯洝⒓磿r結算以及個賬支付門診費用等功能,，并研究實現(xiàn)特殊門診跨省就醫(yī)即時結算的辦法,。還要加快系統(tǒng)平臺接口對接和升級改造，建立完善的日常聯(lián)絡機制,，確保協(xié)議內(nèi)容盡早落地,。
