“分級診療”一詞在行業(yè)內(nèi)耳熟能詳,，但迄今為止依然有很多學(xué)者并不承認(rèn)有分級診療這個(gè)概念，其實(shí)分級診療確實(shí)源于中國,，國際上并沒有這種概念,。在國外,，學(xué)術(shù)上常講連續(xù)性醫(yī)療和整合式醫(yī)療，但由于中國的影響力,，在中國提出分級診療之后,，世界醫(yī)生組織才開始使用分級診療這個(gè)概念。世界衛(wèi)生組織也向國家衛(wèi)計(jì)委肯定過中國分級診療的影響力,，但從國際角度來看,，全世界沒有中國的這種國情，像中國這樣上下聯(lián)動的分級治療確實(shí)沒有先例,。
中國式分級診療
發(fā)達(dá)國家都對我們的醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)行過質(zhì)疑,，就醫(yī)過程要對患者進(jìn)行有效管理，患者去哪里看病要有規(guī)律的,，不能病急亂投醫(yī),，可是中國看病的路上沒有紅綠燈，如果有錢想去哪兒就去哪兒,，這在國外是不可想象的,。這種情況就像我們到一個(gè)城市，城市道路很多車卻沒有一個(gè)紅綠燈,，其實(shí)就醫(yī)也是一個(gè)道理,。其次是連續(xù)性的服務(wù)，從國際上看比較好的醫(yī)療體制,，都有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者家庭醫(yī)生,，因此我們認(rèn)為所謂的分級診療也就是建立有管理的連續(xù)性服務(wù)，當(dāng)然建立這個(gè)有管理的連續(xù)性服務(wù)需要一系列的政策,、配套的支持,，就是分級診療。
2014年分級診療被突然提速,，因?yàn)?014年的統(tǒng)計(jì)年鑒上反映了2013年全國三級綜合醫(yī)院平均病床使用率達(dá)到了103%,，也就是說全國統(tǒng)計(jì)住院人數(shù)從使用率角度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于病床的床數(shù)，三級醫(yī)院加床為常態(tài),，人滿為患,。這是非常不正常的，我們基層的患者宣布涌向了大醫(yī)院,，背后是大醫(yī)院的人才,、資金、技術(shù)全部擠向三甲醫(yī)院,，但這是不可持續(xù)的,。所以從2014年、2015年加大了分級診療力度。2016年開始分級診療又成為醫(yī)改的首要任務(wù),，分級診療統(tǒng)領(lǐng)全局,。
按病種分級診療
2013年某省醫(yī)保收不抵支，率先實(shí)行分級診療,，也受到了很多不同的質(zhì)疑,，接下來通過在連續(xù)的幾年時(shí)間里不斷地調(diào)整和完善政策，從最初全省統(tǒng)一一刀切必須實(shí)行分級診療,，一直到2015年之后開始實(shí)行按病種分級診療,，就是每個(gè)縣根據(jù)自己的醫(yī)療水平和能力確定若干病種，比如說該縣能看到99種病,，那么這99種就按分級診療來管理,、要求、考核,，至于其他病種就不要求做分級診療,。由于該地域差距比較大，中心城市和牧區(qū)醫(yī)療差異水平比較大,，利用一刀切的辦法很難全部適應(yīng),，經(jīng)過改革就有了很強(qiáng)的適應(yīng)性，這是寶貴的經(jīng)驗(yàn),。
要把病人送到基層去,，不能用強(qiáng)制的辦法，那就要提升基層的服務(wù)能力,。為了配合分級診療,，支付標(biāo)準(zhǔn)要動態(tài)調(diào)整，最后是藥品的供應(yīng)保障能力,，強(qiáng)化供應(yīng)保障和配送,，使藥品配送率達(dá)到97%以上。
分級診療意味著很多病人在基層診療,，藥品是醫(yī)生的工具,，如果藥配不到位，就會有更多的問題,。所以從發(fā)展角度來說醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)要找到自己的定位,，要適應(yīng)改革相，自身也就轉(zhuǎn)型,、成長了,。
分級診療與慢病管理
分級診療應(yīng)該從慢病開始，用激勵的辦法,，而不是強(qiáng)制的辦法推,。舉個(gè)例子,，很多病人要找大專家來看病,，專家開方抓藥,，幾年后患者回來了，其糖尿病并發(fā)癥很嚴(yán)重,，專家經(jīng)診治,，發(fā)現(xiàn)幾年前的藥方還在用。專家只能明確診斷,，給出一個(gè)治療方案,，但平時(shí)的檢查、監(jiān)測,、指導(dǎo),，都需要有人做，所以大專家要和基層的結(jié)合,。
一個(gè)社區(qū)主任表示,，他們做分級診療連房地產(chǎn)公司都會去，因?yàn)樗麄冴P(guān)注未來的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合如何和房地產(chǎn)結(jié)合,，實(shí)際上真正的分級診就是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系布局的調(diào)整,，整個(gè)患者流、資金流,、政策流的重新集聚,、重新洗牌，很多人已經(jīng)看到這個(gè)苗頭?，F(xiàn)在很多地方都在精細(xì)化管理,，在基層成立三支團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)里邊大一點(diǎn)的?？漆t(yī)生,，有社區(qū)的全科醫(yī)生，還有健康管理司,，就是專門開發(fā)這樣一個(gè)職位,，有護(hù)士，包括去基層系統(tǒng)的人員,，還有一些醫(yī)生返聘,，專門考試，考試完了以后發(fā)證上崗,，專門做慢病患者的日常管理,。
慢性病患者管理可以做到大家經(jīng)常去的一些社區(qū)，所有看病的都管,，有問題隨時(shí)上門,。有個(gè)實(shí)例，在一個(gè)地方很多的護(hù)士都有簽約家門服務(wù)對象的鑰匙，很多老百姓把家里的鑰匙交給他,，方便他經(jīng)常到家里來上門服務(wù),。這個(gè)分級診療在當(dāng)?shù)刂安皇窍肷祥T服務(wù)，因?yàn)榍貌婚_門,，老百姓不相信他,，諷刺、挖苦,，甚至罵他們,，于是他們找街道、社區(qū),，想辦法找熟人領(lǐng)進(jìn)門來做工作,，現(xiàn)在街道、社區(qū)有問題了,，有上訪解決不了的,，請全科醫(yī)生出馬，因?yàn)槿漆t(yī)生把居民照顧好了,，大家都信任,。
分級診療與藥品的關(guān)系
有一種雙總監(jiān)制度，第一個(gè)總監(jiān)就是每一個(gè)大醫(yī)院的專家對應(yīng)下面的社區(qū),，負(fù)責(zé)看疑難雜癥,，技術(shù)指導(dǎo)。負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理,，比如說這個(gè)社區(qū)有一個(gè)病人想去看專家,，掛不上號，這個(gè)醫(yī)院派下來的總監(jiān)幫你聯(lián)系,，他負(fù)責(zé)聯(lián)系好,，所以這總監(jiān)發(fā)揮了上傳下達(dá)的調(diào)動作用。還有一個(gè)總監(jiān)負(fù)責(zé)疾控中心,，以前疾控中心主要做預(yù)防宣傳,，現(xiàn)在直接派一個(gè)總監(jiān)到社區(qū)來指導(dǎo)他們開展預(yù)防工作，所以這個(gè)事情做的非常實(shí),，還有最重要的用藥的問題,，某市沒有用任何強(qiáng)制措施，到今天為止老百姓很多人都跑到基層去了,，特別是他們做的高血壓和糖尿病,，很多大醫(yī)院的門診越來越少，門診有的關(guān),，有的調(diào),，不在需要了,。因?yàn)椋谝宦≡诨鶎涌梢阅脙蓚€(gè)月的藥,，以高血壓和糖尿病為例,，以后這些藥不能到三級醫(yī)院去拿了。第二,，預(yù)約掛號,，老百姓愿意先到基層,，因?yàn)橐胧袌錾献詈玫膶＜?，如果到社區(qū)來，社區(qū)就能優(yōu)先約到最好的專家,，如果自己去掛,，不管任何渠道，最多是提前7天,，社區(qū)是提前10天,，當(dāng)然大家就愿意來了，這在“十三五”期間對整個(gè)病人的流向,，包括醫(yī)療的使用都有很大的影響,，
在分級診療方面，小病在社區(qū),，大病進(jìn)醫(yī)院,，康復(fù)回社區(qū)，健康進(jìn)家庭,。不需要大醫(yī)院治的,，把專家派到基層來，這里病床很多是閑著的,，專家和基層聯(lián)合一起做,，同時(shí)給全科醫(yī)生人頭費(fèi)。經(jīng)試驗(yàn),，患者滿意度比醫(yī)院高,，疾病的控制率也越來越高。另外,，未來醫(yī)保支付肯定是在社區(qū)這塊加大家庭病床,、加大年度簽約服務(wù)、加大按人頭付費(fèi),，這是改革的方向,。再加上醫(yī)保支付，要投入大量的資金放在這個(gè)地方,，未來這又是一個(gè)新的增長點(diǎn),，資金要往這個(gè)地方聚集的,。結(jié)果就會是接近70%的人員是在基層看病，發(fā)達(dá)國家以英國為例,，80%的醫(yī)療服務(wù)全部在基層解決,。
隨著分級診療的推行，“十三五”規(guī)劃出來以后要100%全部推行,，在這種情況下我們有理由說未來的常見病,，特別是慢性病，基本都要在基層解決,。隨之的組織管理,、服務(wù)模式也會發(fā)生變化，所以對配送,、服務(wù)還有信息化的支撐也都提出了很高的要求,。
