□本報(bào)記者 曹 政 閆 龑□
2011年開始的新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審,，再次激發(fā)了醫(yī)院“爭(zhēng)級(jí)上等”的熱情,。在短短一年半的時(shí)間里,，全國約有240家醫(yī)院從二級(jí)晉升三級(jí)?！盃?zhēng)級(jí)上等”熱潮引起了衛(wèi)生部的重視,。今年6月，衛(wèi)生部下發(fā)通知,，暫停各省審批新增三級(jí)醫(yī)院,，新增三級(jí)醫(yī)院的三級(jí)資格均視為無效，一時(shí)間輿論嘩然,。
新增三級(jí)醫(yī)院資格視為無效
我國醫(yī)院等級(jí)評(píng)審啟動(dòng)于1989年,，綜合醫(yī)院按任務(wù)和功能,，由低到高分為一,、二、三級(jí),，其中,，三級(jí)醫(yī)院明確定位為向幾個(gè)地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育,、科研任務(wù)的區(qū)域性以上醫(yī)院,。
自那時(shí)起，中國開展了世界上規(guī)模最大的醫(yī)院評(píng)審,。截至1998年,，17708家醫(yī)院被歸類審定，其中三級(jí)醫(yī)院558所,、二級(jí)醫(yī)院3100所,、一級(jí)醫(yī)院14050所，占1998年我國醫(yī)院總數(shù)的26.4%,。
客觀而言,，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審提升了醫(yī)院的管理水平，也成為行政部門的管理“抓手”,。但在評(píng)審工作過程中,，由于評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)掌握嚴(yán)寬不一、評(píng)審質(zhì)量差距較大,、評(píng)審隊(duì)伍過于龐大,、工作效率較低等原因，衛(wèi)生部出面干預(yù),。1998年之后,，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本處于停頓狀態(tài)。
直到2011年,，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作重新啟動(dòng),。衛(wèi)生部期望能夠借助新一輪的評(píng)審工作,，以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效作為評(píng)審的重點(diǎn)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)把工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)上來,。
根據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù),，自2011年評(píng)審工作再次啟動(dòng)后的一年半時(shí)間里，全國約有240家醫(yī)院從二級(jí)晉為三級(jí),，其中一半左右為縣級(jí)醫(yī)院,。三級(jí)醫(yī)院數(shù)量迅速攀升的原因被歸結(jié)為“評(píng)審尺度過松”。
今年3月6日,，衛(wèi)生部下發(fā)了評(píng)審工作開展以來第一個(gè)帶有糾偏性質(zhì)的通知,。在通知中，主管部門語氣溫和地提出,，“各地在實(shí)施醫(yī)院評(píng)審前,，應(yīng)當(dāng)制定完成本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃”，同時(shí)首次明確將對(duì)2011年1月1日至通知下發(fā)之日前新增的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)核,。
在3個(gè)月之后的6月25日,，衛(wèi)生部再次下發(fā)規(guī)范醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的通知。這次,，通知的語氣變得嚴(yán)厲起來,，要求“省級(jí)衛(wèi)生行政部門開展三級(jí)醫(yī)院評(píng)審前，必須將本省份醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃報(bào)衛(wèi)生部備案,?！蓖ㄖ螅瑢?duì)所有三級(jí)醫(yī)院審批進(jìn)行復(fù)審,，并叫停新增三級(jí)醫(yī)院審批,，2010年12月31日后評(píng)審新增三級(jí)醫(yī)院的三級(jí)資格均視無效。
等級(jí)評(píng)審被利益“綁架”
在醫(yī)院分級(jí)管理制度設(shè)計(jì)之初,，“等”和“級(jí)”是分開表述的,。醫(yī)院分級(jí)主要是依據(jù)其與人群的關(guān)系而定。醫(yī)院分等,，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的綜合能力和水平,。
“嚴(yán)格地說，三級(jí)醫(yī)院不是評(píng)出來的,，而要體現(xiàn),、符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，要體現(xiàn)不同等級(jí)醫(yī)院的功能定位,。醫(yī)院的分等,，是對(duì)醫(yī)院管理、服務(wù)和質(zhì)量的評(píng)價(jià),，是醫(yī)院評(píng)審的主要內(nèi)容,?！痹鴧⑴c醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編寫的醫(yī)院管理專家董軍說。
但是,，在醫(yī)院等級(jí)實(shí)際評(píng)審中,，院長(zhǎng)們熱衷于對(duì)“級(jí)”的追逐，因?yàn)榧?jí)別意味著資源和權(quán)力,。
晉升到“三級(jí)”,，就意味著收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可以更高。衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》明確,，醫(yī)療收費(fèi)應(yīng)與醫(yī)院級(jí)別掛鉤,，級(jí)別不同，掛號(hào)費(fèi),、住院床位費(fèi)等都應(yīng)有所不同,，以適當(dāng)拉開檔次。各地物價(jià)部門一般規(guī)定,，三級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比二級(jí)高出約30%,。
晉升到“三級(jí)”，還意味著醫(yī)院可獲得更優(yōu)惠的政策,，可以購置更加高端的設(shè)備，享有更多的科研項(xiàng)目資源,。如衛(wèi)生部明確要求,，申報(bào)國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目的?？扑卺t(yī)院應(yīng)為三級(jí)醫(yī)院,。
晉升到“三級(jí)”，更意味著醫(yī)院會(huì)有更大的平臺(tái),、聲譽(yù),，能吸引更多的醫(yī)療人才和患者?；颊呔歪t(yī)有趨高心理,，三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)簽，自然成為患者選擇的重要依據(jù),。醫(yī)院有了患者,，進(jìn)一步的發(fā)展就有了基礎(chǔ)。
據(jù)專家介紹,，上世紀(jì)80年代末實(shí)行醫(yī)院分級(jí)管理,，將醫(yī)院的撥款支持和醫(yī)療收費(fèi)等與醫(yī)院級(jí)別等次掛起鉤來，和時(shí)代背景有關(guān),。當(dāng)時(shí)財(cái)政是劃塊分灶吃飯, 各部門有自己的醫(yī)院撥款標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，撥款標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以做到全國統(tǒng)一,。將醫(yī)院撥款、收費(fèi)與醫(yī)院級(jí)別等掛鉤,，能夠體現(xiàn)醫(yī)院分級(jí)管理責(zé),、權(quán)、利相結(jié)合的特點(diǎn),，在當(dāng)時(shí)起到了積極作用,。
不過，這種以資源分配為方向的等級(jí)機(jī)制,，必然會(huì)掀起醫(yī)院之間的升級(jí)競(jìng)賽熱潮,，也會(huì)加劇資源進(jìn)一步向大城市大醫(yī)院集中的趨勢(shì)。有醫(yī)院院長(zhǎng)直言不諱地表示,，不論評(píng)審的初衷多么好,，評(píng)審方式如何完善，只要等級(jí)評(píng)審依然籠罩在“行政規(guī)劃下通過競(jìng)爭(zhēng)排名分配資源”的政策之下,，它依然會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)院展開惡性競(jìng)爭(zhēng),。
區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃形同虛設(shè)
“衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)院評(píng)審嚴(yán)格要求的態(tài)度是值得贊賞的。醫(yī)院評(píng)審工作一定要規(guī)范地開展,?！毙l(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)項(xiàng)目辦公室副主任、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院評(píng)價(jià)評(píng)估部主任陳曉紅告訴記者,，在醫(yī)院評(píng)審中,，區(qū)域規(guī)劃的問題主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是有些省（市）根本沒做區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,；二是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不科學(xué),。“評(píng)三級(jí)一定得有政府的規(guī)劃,，例如北京在四環(huán)外建立的醫(yī)院和上海根據(jù)‘5+3’模式建立的醫(yī)療資源格局,，都是有政府規(guī)劃的?！标悤约t說,。
實(shí)際上,，在上世紀(jì)80年代末,，衛(wèi)生部創(chuàng)建醫(yī)院分級(jí)管理制度時(shí)就明確表示，醫(yī)院級(jí)別要由衛(wèi)生主管部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃來確定,。
時(shí)任衛(wèi)生部醫(yī)政司司長(zhǎng)的于宗河撰文稱,，醫(yī)院分級(jí)首先要與國際上三級(jí)醫(yī)院分級(jí)取得一致, 也要參照歷史已經(jīng)形成的三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)的格局。醫(yī)院分級(jí)主要是依據(jù)其與人群的關(guān)系而定,。直接為一定范圍社區(qū)服務(wù)的醫(yī)院是一級(jí)醫(yī)院,；為多個(gè)社區(qū)服務(wù)的醫(yī)院是二級(jí)醫(yī)院,；為多個(gè)地區(qū)、一個(gè)衛(wèi)生區(qū)域或面向全省,、全國服務(wù)的醫(yī)院是三級(jí)醫(yī)院,。不同級(jí)別的醫(yī)院應(yīng)具有不同的功能。他承認(rèn),，分級(jí)管理實(shí)際上是計(jì)劃管理的一種形式,， 計(jì)劃不周,就容易出現(xiàn)漏洞； 計(jì)劃過細(xì),， 又易導(dǎo)致統(tǒng)得過多,、過死， 使醫(yī)院缺乏活力,。因此,，在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)， 要充分掌握醫(yī)療需求和資源利用的變動(dòng)趨勢(shì),。
不過,，這一明顯帶有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩的分級(jí)管理體系，并未實(shí)現(xiàn)資源合理分布的目標(biāo),。被寄予厚望的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，由于實(shí)施主體的責(zé)、權(quán),、利不統(tǒng)一,，具體實(shí)施又缺少政策支撐和“后臺(tái)”， 難以收到預(yù)期的效果,。
衛(wèi)生部醫(yī)管司評(píng)價(jià)處處長(zhǎng)劉勇表示，目前我國只有7個(gè)省份制定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃,，也就是說,，另外24個(gè)省份的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作是在沒有任何區(qū)域規(guī)劃的情況下進(jìn)行的。有些10萬人口的縣就配置一家三甲醫(yī)院,，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也掛上了三甲牌子,。如果當(dāng)?shù)氐木歪t(yī)量無法支撐醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，就可能對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用等造成負(fù)面影響,。
類似的問題同樣出現(xiàn)在醫(yī)院盲目擴(kuò)張等問題上,。專家表示，目前,，醫(yī)院資本擴(kuò)展行為以自籌資金,、貸款、合資和租賃等市場(chǎng)融資為主要手段,，主管部門缺乏制約手段,。雖制定了《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃指導(dǎo)原則》,、《區(qū)域衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)》，但在變化的市場(chǎng)環(huán)境中,，容易被利益集團(tuán)以各種理由和借口突破,。而缺乏配套政策的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃也只能孤掌難鳴，成不了衛(wèi)生資源調(diào)整與優(yōu)化的“救世主”,。
衛(wèi)生規(guī)劃制定思路有分歧
按照醫(yī)院分級(jí)管理最初的設(shè)想,，醫(yī)院的級(jí)別不是醫(yī)院想變就變的， 而是要根據(jù)規(guī)劃保持相對(duì)穩(wěn)定,。保持醫(yī)院級(jí)別的相對(duì)穩(wěn)定,， 一可維持三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)的完整， 鼓勵(lì)那些已經(jīng)處在某級(jí)而尚未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),、不能完成這級(jí)任務(wù)的醫(yī)院努力達(dá)標(biāo),； 二是鼓勵(lì)已經(jīng)達(dá)標(biāo)醫(yī)院努力爭(zhēng)取評(píng)審好的檔次， 三是抑制某些醫(yī)院盲目攀比,、引進(jìn)不適宜技術(shù)設(shè)備等傾向,，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理分配與充分利用。
陳曉紅也持這一觀點(diǎn),。她認(rèn)為,，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的制定，不應(yīng)該完全由市場(chǎng)決定,?！罢龊昧诉@些規(guī)劃后，是三級(jí)醫(yī)院水平的醫(yī)院,，就朝著三級(jí)醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)去建設(shè),、去管理。至于是不是能夠達(dá)到三級(jí)甲等,、三級(jí)乙等,，這要取決于醫(yī)院建設(shè)和管理的水平。是二級(jí)醫(yī)院水平的醫(yī)院,，就按照二級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則,，建設(shè)好醫(yī)院。對(duì)于二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院,，政府會(huì)賦予它們不同的職能,。像三級(jí)綜合醫(yī)院，政府就會(huì)賦予醫(yī)學(xué)中心的職能,，要求以醫(yī),、教、研全面發(fā)展來建設(shè)，要求它對(duì)下級(jí)醫(yī)院有指導(dǎo)和帶教等輻射作用,，主要承擔(dān)疑難危重病癥的診治職責(zé)和任務(wù),。而對(duì)二級(jí)醫(yī)院，政府則賦予其診療常見病,、多發(fā)病等職能,。也就是說，二,、三級(jí)醫(yī)院的劃分需要靠政府的規(guī)劃和定位,。‘爭(zhēng)創(chuàng)三甲醫(yī)院’的口號(hào),，在這一輪評(píng)審工作中是不適用的,。”
對(duì)此,，也有專家表達(dá)了不同的觀點(diǎn),。人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)研究所研究員董朝暉撰文稱，現(xiàn)行的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃指導(dǎo)原則不是按照市場(chǎng)需求來配置資源,，而是典型的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的思路,。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并非不該做，而是要清醒地認(rèn)識(shí)并遵循市場(chǎng)規(guī)律,，這才是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的精髓所在,。政府的職能不是替市場(chǎng)做主，去砍掉“多余”的資源,，而是要替市場(chǎng)補(bǔ)位,，當(dāng)資源不能滿足人們需要的時(shí)候進(jìn)行投入，這才顯示出保障公平性的功能,。
董朝暉的觀點(diǎn)獲得一些地方衛(wèi)生部門官員的認(rèn)同,。一名地方衛(wèi)生官員表示，自1998年醫(yī)院評(píng)審工作叫停13年來,，區(qū)域經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展,，但醫(yī)療資源舊有的規(guī)劃配置久未更新，已經(jīng)不再適用,。“有些地方人口多達(dá)1000萬,，但只有5家三甲醫(yī)院,，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的?！?
規(guī)劃思路的爭(zhēng)論,，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院能否升三級(jí)的問題上表現(xiàn)得尤為明顯。在衛(wèi)生部叫停三級(jí)醫(yī)院評(píng)審之后，有媒體點(diǎn)名批評(píng)廣東省東莞市厚街醫(yī)院等多家晉升“三甲”的鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院,，認(rèn)為是規(guī)劃失當(dāng)?shù)牡湫?。?duì)此，有廣東省衛(wèi)生官員對(duì)記者表示,，他們很委屈,，“其實(shí)，這個(gè)‘鎮(zhèn)級(jí)’的內(nèi)涵和實(shí)力與一般概念上的‘鎮(zhèn)’不一樣,?！彼忉屨f，由于行政設(shè)置的歷史原因,，東莞,、中山兩市都沒有設(shè)縣，市里直接管到鎮(zhèn),，這些鎮(zhèn)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力相當(dāng)于縣（區(qū)）,，其GDP甚至比內(nèi)地的一個(gè)欠發(fā)達(dá)地市還多?！爸灰目己酥笜?biāo)都達(dá)到三甲水平,，我們沒理由因?yàn)樗且患益?zhèn)級(jí)醫(yī)院，就不給它評(píng)三甲,，這不是實(shí)事求是,。”
有專家表示,，區(qū)域規(guī)劃的理念之爭(zhēng)背后,，其實(shí)是一個(gè)應(yīng)由規(guī)劃還是由市場(chǎng)主導(dǎo)醫(yī)療資源配置的問題。而這一分歧,，無論是在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審,，還是在公立醫(yī)院改革的其他重要環(huán)節(jié)，都是一個(gè)仍存在爭(zhēng)論和有待厘清的關(guān)鍵問題,。
觀點(diǎn)
引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)制是否可行
有專家認(rèn)為,，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)該如同美國國際醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（JCI）評(píng)審機(jī)制一樣，由政府之外的獨(dú)立第三方完成,，并發(fā)展多元化的認(rèn)證體系,。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕表示，醫(yī)院的分級(jí)認(rèn)證,，不是管理行為,，是一種服務(wù)行為，應(yīng)該引入第三方的認(rèn)證機(jī)構(gòu),。既然是一種服務(wù),，等級(jí)認(rèn)證就不應(yīng)該由一個(gè)部門壟斷。他建議，在認(rèn)證過程中引入競(jìng)爭(zhēng),，相互促進(jìn),，這樣才能完善我國醫(yī)院評(píng)審制度。
但有中國醫(yī)院協(xié)會(huì)專家對(duì)此表示了不同意見,。這位專家表示,，引入第三方機(jī)制必須有三個(gè)前提條件，一是評(píng)審隊(duì)伍的資質(zhì)和建立,；二是評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性,；三是評(píng)審方法的公正性。如果這三條不成熟的話,，就不宜引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)制,。等級(jí)評(píng)審就好像小孩學(xué)走路，一定要走穩(wěn)了再跑,，現(xiàn)在的評(píng)審就還處于跌跌撞撞階段,，所以還是政府來主導(dǎo)為好?！暗谌皆u(píng)價(jià)機(jī)制是好的,，也是必然引入的一種評(píng)價(jià)方式，但是要有一個(gè)逐漸引入的過程,?！?
更為核心的問題是，由于公立醫(yī)院目前依然處于壟斷地位,，特別是大型公立醫(yī)院之間,，還沒有充分有效的競(jìng)爭(zhēng)。在這一現(xiàn)實(shí)下,，依靠資源的分配調(diào)整,，現(xiàn)行的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審機(jī)制還可以促進(jìn)公立醫(yī)院改善內(nèi)部管理與質(zhì)量，而脫離了行政權(quán)力載體的其他評(píng)價(jià)機(jī)制還很難有約束作用,。
如何讓醫(yī)院評(píng)價(jià)回歸本位
復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)高解春認(rèn)為,，科學(xué)、實(shí)用的醫(yī)院評(píng)價(jià)體系,，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的功能定位,，淡化等級(jí)，以適應(yīng)百姓需求,、保障質(zhì)量安全,、實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效管理為宗旨。我國醫(yī)改方案明確,，醫(yī)院服務(wù)體系，在城市以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域醫(yī)療中心為核心的扁平服務(wù)結(jié)構(gòu)，在農(nóng)村以縣,、鄉(xiāng),、村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)為體系藍(lán)圖。這就意味著,，以政府規(guī)劃,、功能定位替代傳統(tǒng)的醫(yī)院等級(jí)管理。因此,，在我國醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的得失反思基礎(chǔ)上,，淡化醫(yī)院等級(jí)概念，強(qiáng)調(diào)管理內(nèi)涵,，在全國范圍的等級(jí)評(píng)審應(yīng)該十分慎重,，包括所謂“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評(píng)審”。
高解春認(rèn)為,，為了真正達(dá)到科學(xué),、客觀、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)醫(yī)院,，指導(dǎo)醫(yī)院堅(jiān)持公益方向,、強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)、提高管理水平,，為人民群眾提供安全,、有效、方便,、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目的,，應(yīng)該以政府規(guī)劃引導(dǎo)各辦醫(yī)主體，制定適合當(dāng)?shù)鼐唧w情況,、以醫(yī)院績(jī)效考核為主要功能定位的醫(yī)院管理評(píng)價(jià)方法,。醫(yī)院績(jī)效考核應(yīng)當(dāng)緊扣良好社會(huì)效益和良好醫(yī)院運(yùn)營(yíng)兩個(gè)要素，將患者滿意率,、醫(yī)療質(zhì)量,、費(fèi)用控制、人力和資產(chǎn)效率,、科研教學(xué)等指標(biāo)進(jìn)行精簡(jiǎn),、篩選后量化，以強(qiáng)調(diào)公益,、持續(xù)發(fā)展,、醫(yī)療安全為導(dǎo)向進(jìn)行權(quán)重設(shè)置，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)院管理的平均水平為參考標(biāo)桿,，橫向與縱向比較結(jié)合,，不同類別醫(yī)院分類考核,。并以醫(yī)院績(jī)效考核為醫(yī)院規(guī)劃、衛(wèi)生資源配置,、醫(yī)院院長(zhǎng)獎(jiǎng)懲和聘任的重要依據(jù),。
