□本報記者 曹 政 閆 龑□
2011年開始的新一輪醫(yī)院等級評審，再次激發(fā)了醫(yī)院“爭級上等”的熱情,。在短短一年半的時間里,，全國約有240家醫(yī)院從二級晉升三級?！盃幖壣系取睙岢币鹆诵l(wèi)生部的重視,。今年6月，衛(wèi)生部下發(fā)通知，暫停各省審批新增三級醫(yī)院,，新增三級醫(yī)院的三級資格均視為無效,，一時間輿論嘩然,。
新增三級醫(yī)院資格視為無效
我國醫(yī)院等級評審啟動于1989年,，綜合醫(yī)院按任務和功能，由低到高分為一,、二,、三級，其中,，三級醫(yī)院明確定位為向幾個地區(qū)提供高水平?？菩?a href="http://hnhlg.com/news/" target="_blank">醫(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教育、科研任務的區(qū)域性以上醫(yī)院,。
自那時起,，中國開展了世界上規(guī)模最大的醫(yī)院評審。截至1998年,，17708家醫(yī)院被歸類審定,，其中三級醫(yī)院558所、二級醫(yī)院3100所,、一級醫(yī)院14050所,，占1998年我國醫(yī)院總數(shù)的26.4%。
客觀而言,，醫(yī)院等級評審提升了醫(yī)院的管理水平,，也成為行政部門的管理“抓手”。但在評審工作過程中,，由于評審標準掌握嚴寬不一,、評審質量差距較大、評審隊伍過于龐大,、工作效率較低等原因,，衛(wèi)生部出面干預。1998年之后,，醫(yī)院等級評審基本處于停頓狀態(tài),。
直到2011年，醫(yī)院等級評審工作重新啟動,。衛(wèi)生部期望能夠借助新一輪的評審工作,，以醫(yī)療品質和醫(yī)療服務成效作為評審的重點，使醫(yī)療機構把工作重點轉移到質量與安全的持續(xù)改進上來,。
根據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù),，自2011年評審工作再次啟動后的一年半時間里，全國約有240家醫(yī)院從二級晉為三級，其中一半左右為縣級醫(yī)院,。三級醫(yī)院數(shù)量迅速攀升的原因被歸結為“評審尺度過松”,。
今年3月6日，衛(wèi)生部下發(fā)了評審工作開展以來第一個帶有糾偏性質的通知,。在通知中,，主管部門語氣溫和地提出，“各地在實施醫(yī)院評審前,，應當制定完成本地區(qū)醫(yī)療機構設置規(guī)劃”,，同時首次明確將對2011年1月1日至通知下發(fā)之日前新增的三級醫(yī)院進行復核。
在3個月之后的6月25日,，衛(wèi)生部再次下發(fā)規(guī)范醫(yī)院等級評審的通知,。這次，通知的語氣變得嚴厲起來,，要求“省級衛(wèi)生行政部門開展三級醫(yī)院評審前,，必須將本省份醫(yī)療機構設置規(guī)劃報衛(wèi)生部備案?！蓖ㄖ?，對所有三級醫(yī)院審批進行復審，并叫停新增三級醫(yī)院審批,，2010年12月31日后評審新增三級醫(yī)院的三級資格均視無效,。
等級評審被利益“綁架”
在醫(yī)院分級管理制度設計之初，“等”和“級”是分開表述的,。醫(yī)院分級主要是依據(jù)其與人群的關系而定,。醫(yī)院分等，重點強調醫(yī)院的綜合能力和水平,。
“嚴格地說,，三級醫(yī)院不是評出來的，而要體現(xiàn),、符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，要體現(xiàn)不同等級醫(yī)院的功能定位。醫(yī)院的分等,，是對醫(yī)院管理,、服務和質量的評價，是醫(yī)院評審的主要內容,?！痹鴧⑴c醫(yī)院評審標準編寫的醫(yī)院管理專家董軍說。
但是,，在醫(yī)院等級實際評審中,，院長們熱衷于對“級”的追逐，因為級別意味著資源和權力。
晉升到“三級”,，就意味著收費標準可以更高,。衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院分級管理辦法》明確，醫(yī)療收費應與醫(yī)院級別掛鉤,，級別不同,，掛號費、住院床位費等都應有所不同,，以適當拉開檔次,。各地物價部門一般規(guī)定,，三級醫(yī)院收費標準比二級高出約30%,。
晉升到“三級”，還意味著醫(yī)院可獲得更優(yōu)惠的政策,，可以購置更加高端的設備,，享有更多的科研項目資源。如衛(wèi)生部明確要求,，申報國家臨床重點?？平ㄔO項目的專科所在醫(yī)院應為三級醫(yī)院,。
晉升到“三級”,，更意味著醫(yī)院會有更大的平臺、聲譽,，能吸引更多的醫(yī)療人才和患者,。患者就醫(yī)有趨高心理,，三級醫(yī)院的標簽,，自然成為患者選擇的重要依據(jù)。醫(yī)院有了患者,，進一步的發(fā)展就有了基礎,。
據(jù)專家介紹，上世紀80年代末實行醫(yī)院分級管理,，將醫(yī)院的撥款支持和醫(yī)療收費等與醫(yī)院級別等次掛起鉤來,，和時代背景有關。當時財政是劃塊分灶吃飯, 各部門有自己的醫(yī)院撥款標準和醫(yī)療收費標準,，撥款標準和收費標準難以做到全國統(tǒng)一,。將醫(yī)院撥款、收費與醫(yī)院級別等掛鉤,，能夠體現(xiàn)醫(yī)院分級管理責,、權、利相結合的特點，在當時起到了積極作用,。
不過,，這種以資源分配為方向的等級機制，必然會掀起醫(yī)院之間的升級競賽熱潮,，也會加劇資源進一步向大城市大醫(yī)院集中的趨勢,。有醫(yī)院院長直言不諱地表示，不論評審的初衷多么好,，評審方式如何完善,，只要等級評審依然籠罩在“行政規(guī)劃下通過競爭排名分配資源”的政策之下，它依然會誘導醫(yī)院展開惡性競爭,。
區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃形同虛設
“衛(wèi)生部對醫(yī)院評審嚴格要求的態(tài)度是值得贊賞的,。醫(yī)院評審工作一定要規(guī)范地開展?！毙l(wèi)生部醫(yī)院評審評價項目辦公室副主任,、中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院評價評估部主任陳曉紅告訴記者，在醫(yī)院評審中,，區(qū)域規(guī)劃的問題主要體現(xiàn)在兩個方面：一是有些?。ㄊ校└緵]做區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；二是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不科學,?！霸u三級一定得有政府的規(guī)劃,，例如北京在四環(huán)外建立的醫(yī)院和上海根據(jù)‘5+3’模式建立的醫(yī)療資源格局,，都是有政府規(guī)劃的?！标悤约t說,?！ ?
實際上，在上世紀80年代末,，衛(wèi)生部創(chuàng)建醫(yī)院分級管理制度時就明確表示,，醫(yī)院級別要由衛(wèi)生主管部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃來確定。
時任衛(wèi)生部醫(yī)政司司長的于宗河撰文稱,，醫(yī)院分級首先要與國際上三級醫(yī)院分級取得一致, 也要參照歷史已經(jīng)形成的三級醫(yī)療網(wǎng)的格局,。醫(yī)院分級主要是依據(jù)其與人群的關系而定。直接為一定范圍社區(qū)服務的醫(yī)院是一級醫(yī)院,；為多個社區(qū)服務的醫(yī)院是二級醫(yī)院,；為多個地區(qū)、一個衛(wèi)生區(qū)域或面向全省,、全國服務的醫(yī)院是三級醫(yī)院,。不同級別的醫(yī)院應具有不同的功能,。他承認，分級管理實際上是計劃管理的一種形式,， 計劃不周,就容易出現(xiàn)漏洞,； 計劃過細， 又易導致統(tǒng)得過多,、過死,， 使醫(yī)院缺乏活力。因此,，在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時,， 要充分掌握醫(yī)療需求和資源利用的變動趨勢。
不過,，這一明顯帶有計劃經(jīng)濟色彩的分級管理體系,，并未實現(xiàn)資源合理分布的目標。被寄予厚望的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，由于實施主體的責,、權,、利不統(tǒng)一,，具體實施又缺少政策支撐和“后臺”， 難以收到預期的效果,。
衛(wèi)生部醫(yī)管司評價處處長劉勇表示,，目前我國只有7個省份制定了醫(yī)療機構設置規(guī)劃，也就是說,，另外24個省份的醫(yī)院等級評審工作是在沒有任何區(qū)域規(guī)劃的情況下進行的,。有些10萬人口的縣就配置一家三甲醫(yī)院，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也掛上了三甲牌子,。如果當?shù)氐木歪t(yī)量無法支撐醫(yī)院的正常運轉,，就可能對控制醫(yī)療費用等造成負面影響。
類似的問題同樣出現(xiàn)在醫(yī)院盲目擴張等問題上,。專家表示,，目前，醫(yī)院資本擴展行為以自籌資金,、貸款,、合資和租賃等市場融資為主要手段，主管部門缺乏制約手段,。雖制定了《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃指導原則》,、《區(qū)域衛(wèi)生資源配置標準》，但在變化的市場環(huán)境中,，容易被利益集團以各種理由和借口突破,。而缺乏配套政策的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃也只能孤掌難鳴,，成不了衛(wèi)生資源調整與優(yōu)化的“救世主”。
衛(wèi)生規(guī)劃制定思路有分歧
按照醫(yī)院分級管理最初的設想,，醫(yī)院的級別不是醫(yī)院想變就變的,， 而是要根據(jù)規(guī)劃保持相對穩(wěn)定。保持醫(yī)院級別的相對穩(wěn)定,， 一可維持三級醫(yī)療網(wǎng)的完整,， 鼓勵那些已經(jīng)處在某級而尚未達到標準、不能完成這級任務的醫(yī)院努力達標,； 二是鼓勵已經(jīng)達標醫(yī)院努力爭取評審好的檔次,， 三是抑制某些醫(yī)院盲目攀比、引進不適宜技術設備等傾向,，促進衛(wèi)生資源的合理分配與充分利用,。
陳曉紅也持這一觀點。她認為,，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的制定,，不應該完全由市場決定?！罢龊昧诉@些規(guī)劃后,，是三級醫(yī)院水平的醫(yī)院，就朝著三級醫(yī)院的建設標準去建設,、去管理,。至于是不是能夠達到三級甲等、三級乙等,，這要取決于醫(yī)院建設和管理的水平,。是二級醫(yī)院水平的醫(yī)院，就按照二級醫(yī)院的標準和實施細則,，建設好醫(yī)院,。對于二級醫(yī)院和三級醫(yī)院，政府會賦予它們不同的職能,。像三級綜合醫(yī)院,，政府就會賦予醫(yī)學中心的職能，要求以醫(yī),、教,、研全面發(fā)展來建設，要求它對下級醫(yī)院有指導和帶教等輻射作用,，主要承擔疑難危重病癥的診治職責和任務,。而對二級醫(yī)院，政府則賦予其診療常見病,、多發(fā)病等職能,。也就是說,，二、三級醫(yī)院的劃分需要靠政府的規(guī)劃和定位,?！疇巹?chuàng)三甲醫(yī)院’的口號，在這一輪評審工作中是不適用的,?！?
對此，也有專家表達了不同的觀點,。人力資源和社會保障部社會保險研究所研究員董朝暉撰文稱,，現(xiàn)行的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃指導原則不是按照市場需求來配置資源，而是典型的計劃經(jīng)濟的思路,。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并非不該做,，而是要清醒地認識并遵循市場規(guī)律，這才是社會主義市場經(jīng)濟的精髓所在,。政府的職能不是替市場做主,，去砍掉“多余”的資源，而是要替市場補位,，當資源不能滿足人們需要的時候進行投入,，這才顯示出保障公平性的功能。
董朝暉的觀點獲得一些地方衛(wèi)生部門官員的認同,。一名地方衛(wèi)生官員表示,，自1998年醫(yī)院評審工作叫停13年來，區(qū)域經(jīng)濟高速發(fā)展,，但醫(yī)療資源舊有的規(guī)劃配置久未更新，已經(jīng)不再適用,?！坝行┑胤饺丝诙噙_1000萬，但只有5家三甲醫(yī)院,，是遠遠不夠的,。”
規(guī)劃思路的爭論,，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院能否升三級的問題上表現(xiàn)得尤為明顯,。在衛(wèi)生部叫停三級醫(yī)院評審之后，有媒體點名批評廣東省東莞市厚街醫(yī)院等多家晉升“三甲”的鎮(zhèn)級醫(yī)院,，認為是規(guī)劃失當?shù)牡湫?。對此，有廣東省衛(wèi)生官員對記者表示,，他們很委屈,，“其實,，這個‘鎮(zhèn)級’的內涵和實力與一般概念上的‘鎮(zhèn)’不一樣?！彼忉屨f,，由于行政設置的歷史原因，東莞,、中山兩市都沒有設縣,，市里直接管到鎮(zhèn)，這些鎮(zhèn)的經(jīng)濟實力相當于縣（區(qū)）,，其GDP甚至比內地的一個欠發(fā)達地市還多,。“只要它的考核指標都達到三甲水平,，我們沒理由因為它是一家鎮(zhèn)級醫(yī)院,，就不給它評三甲，這不是實事求是,?！?
有專家表示，區(qū)域規(guī)劃的理念之爭背后,，其實是一個應由規(guī)劃還是由市場主導醫(yī)療資源配置的問題,。而這一分歧，無論是在醫(yī)院等級評審,，還是在公立醫(yī)院改革的其他重要環(huán)節(jié),，都是一個仍存在爭論和有待厘清的關鍵問題。
觀點
引入第三方評價機制是否可行
有專家認為,，醫(yī)院等級評審應該如同美國國際醫(yī)院標準（JCI）評審機制一樣,，由政府之外的獨立第三方完成，并發(fā)展多元化的認證體系,。北京大學政府管理學院教授顧昕表示,，醫(yī)院的分級認證，不是管理行為,，是一種服務行為,，應該引入第三方的認證機構。既然是一種服務,，等級認證就不應該由一個部門壟斷,。他建議，在認證過程中引入競爭,，相互促進,，這樣才能完善我國醫(yī)院評審制度。
但有中國醫(yī)院協(xié)會專家對此表示了不同意見,。這位專家表示,，引入第三方機制必須有三個前提條件,，一是評審隊伍的資質和建立；二是評審標準的準確性,；三是評審方法的公正性,。如果這三條不成熟的話，就不宜引入第三方評價機制,。等級評審就好像小孩學走路,，一定要走穩(wěn)了再跑，現(xiàn)在的評審就還處于跌跌撞撞階段,，所以還是政府來主導為好,。“第三方評價機制是好的,，也是必然引入的一種評價方式,，但是要有一個逐漸引入的過程?！?
更為核心的問題是,，由于公立醫(yī)院目前依然處于壟斷地位，特別是大型公立醫(yī)院之間,，還沒有充分有效的競爭,。在這一現(xiàn)實下，依靠資源的分配調整,，現(xiàn)行的醫(yī)院等級評審機制還可以促進公立醫(yī)院改善內部管理與質量,，而脫離了行政權力載體的其他評價機制還很難有約束作用。
如何讓醫(yī)院評價回歸本位
復旦大學醫(yī)院管理研究所所長高解春認為,，科學,、實用的醫(yī)院評價體系，在于強調醫(yī)院的功能定位,，淡化等級,，以適應百姓需求、保障質量安全,、實現(xiàn)長效管理為宗旨。我國醫(yī)改方案明確,，醫(yī)院服務體系,，在城市以社區(qū)衛(wèi)生服務中心和區(qū)域醫(yī)療中心為核心的扁平服務結構，在農村以縣,、鄉(xiāng),、村三級網(wǎng)絡為體系藍圖。這就意味著,，以政府規(guī)劃,、功能定位替代傳統(tǒng)的醫(yī)院等級管理,。因此，在我國醫(yī)院等級評審的得失反思基礎上,，淡化醫(yī)院等級概念,，強調管理內涵，在全國范圍的等級評審應該十分慎重,，包括所謂“優(yōu)質醫(yī)院評審”,。
高解春認為，為了真正達到科學,、客觀,、準確評價醫(yī)院，指導醫(yī)院堅持公益方向,、強化內涵建設,、提高管理水平，為人民群眾提供安全,、有效,、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的目的,，應該以政府規(guī)劃引導各辦醫(yī)主體,，制定適合當?shù)鼐唧w情況、以醫(yī)院績效考核為主要功能定位的醫(yī)院管理評價方法,。醫(yī)院績效考核應當緊扣良好社會效益和良好醫(yī)院運營兩個要素,，將患者滿意率、醫(yī)療質量,、費用控制,、人力和資產效率、科研教學等指標進行精簡,、篩選后量化,，以強調公益、持續(xù)發(fā)展,、醫(yī)療安全為導向進行權重設置,，以當?shù)蒯t(yī)院管理的平均水平為參考標桿，橫向與縱向比較結合,，不同類別醫(yī)院分類考核,。并以醫(yī)院績效考核為醫(yī)院規(guī)劃、衛(wèi)生資源配置,、醫(yī)院院長獎懲和聘任的重要依據(jù),。
