□本報記者 曹 政 閆 龑□
2011年開始的新一輪醫(yī)院等級評審,，再次激發(fā)了醫(yī)院“爭級上等”的熱情,。在短短一年半的時間里,，全國約有240家醫(yī)院從二級晉升三級?！盃幖壣系取睙岢币鹆诵l(wèi)生部的重視,。今年6月，衛(wèi)生部下發(fā)通知,，暫停各省審批新增三級醫(yī)院,，新增三級醫(yī)院的三級資格均視為無效，一時間輿論嘩然,。
新增三級醫(yī)院資格視為無效
我國醫(yī)院等級評審啟動于1989年,，綜合醫(yī)院按任務(wù)和功能，由低到高分為一,、二,、三級，其中,，三級醫(yī)院明確定位為向幾個地區(qū)提供高水平?？菩?a href="http://hnhlg.com/news/" target="_blank">醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上醫(yī)院,。
自那時起,，中國開展了世界上規(guī)模最大的醫(yī)院評審。截至1998年,，17708家醫(yī)院被歸類審定,，其中三級醫(yī)院558所、二級醫(yī)院3100所,、一級醫(yī)院14050所,，占1998年我國醫(yī)院總數(shù)的26.4%。
客觀而言,，醫(yī)院等級評審提升了醫(yī)院的管理水平,，也成為行政部門的管理“抓手”,。但在評審工作過程中，由于評審標(biāo)準(zhǔn)掌握嚴(yán)寬不一,、評審質(zhì)量差距較大,、評審隊伍過于龐大、工作效率較低等原因,，衛(wèi)生部出面干預(yù),。1998年之后，醫(yī)院等級評審基本處于停頓狀態(tài),。
直到2011年，醫(yī)院等級評審工作重新啟動,。衛(wèi)生部期望能夠借助新一輪的評審工作,，以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效作為評審的重點，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)把工作重點轉(zhuǎn)移到質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)上來,。
根據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù),，自2011年評審工作再次啟動后的一年半時間里，全國約有240家醫(yī)院從二級晉為三級,，其中一半左右為縣級醫(yī)院,。三級醫(yī)院數(shù)量迅速攀升的原因被歸結(jié)為“評審尺度過松”。
今年3月6日,，衛(wèi)生部下發(fā)了評審工作開展以來第一個帶有糾偏性質(zhì)的通知,。在通知中，主管部門語氣溫和地提出,，“各地在實施醫(yī)院評審前,，應(yīng)當(dāng)制定完成本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃”，同時首次明確將對2011年1月1日至通知下發(fā)之日前新增的三級醫(yī)院進(jìn)行復(fù)核,。
在3個月之后的6月25日,，衛(wèi)生部再次下發(fā)規(guī)范醫(yī)院等級評審的通知。這次,，通知的語氣變得嚴(yán)厲起來,，要求“省級衛(wèi)生行政部門開展三級醫(yī)院評審前，必須將本省份醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃報衛(wèi)生部備案,?！蓖ㄖ螅瑢λ腥夅t(yī)院審批進(jìn)行復(fù)審,，并叫停新增三級醫(yī)院審批,，2010年12月31日后評審新增三級醫(yī)院的三級資格均視無效。
等級評審被利益“綁架”
在醫(yī)院分級管理制度設(shè)計之初,，“等”和“級”是分開表述的,。醫(yī)院分級主要是依據(jù)其與人群的關(guān)系而定,。醫(yī)院分等，重點強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的綜合能力和水平,。
“嚴(yán)格地說,，三級醫(yī)院不是評出來的，而要體現(xiàn),、符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，要體現(xiàn)不同等級醫(yī)院的功能定位。醫(yī)院的分等,，是對醫(yī)院管理,、服務(wù)和質(zhì)量的評價，是醫(yī)院評審的主要內(nèi)容,?！痹鴧⑴c醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)編寫的醫(yī)院管理專家董軍說。
但是,，在醫(yī)院等級實際評審中,，院長們熱衷于對“級”的追逐，因為級別意味著資源和權(quán)力,。
晉升到“三級”,，就意味著收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可以更高。衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院分級管理辦法》明確,，醫(yī)療收費(fèi)應(yīng)與醫(yī)院級別掛鉤,，級別不同，掛號費(fèi),、住院床位費(fèi)等都應(yīng)有所不同,，以適當(dāng)拉開檔次。各地物價部門一般規(guī)定,，三級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比二級高出約30%,。
晉升到“三級”，還意味著醫(yī)院可獲得更優(yōu)惠的政策,，可以購置更加高端的設(shè)備,，享有更多的科研項目資源。如衛(wèi)生部明確要求,，申報國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目的專科所在醫(yī)院應(yīng)為三級醫(yī)院,。
晉升到“三級”,，更意味著醫(yī)院會有更大的平臺、聲譽(yù),，能吸引更多的醫(yī)療人才和患者,?；颊呔歪t(yī)有趨高心理，三級醫(yī)院的標(biāo)簽,，自然成為患者選擇的重要依據(jù),。醫(yī)院有了患者，進(jìn)一步的發(fā)展就有了基礎(chǔ),。
據(jù)專家介紹,，上世紀(jì)80年代末實行醫(yī)院分級管理，將醫(yī)院的撥款支持和醫(yī)療收費(fèi)等與醫(yī)院級別等次掛起鉤來,，和時代背景有關(guān),。當(dāng)時財政是劃塊分灶吃飯, 各部門有自己的醫(yī)院撥款標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，撥款標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以做到全國統(tǒng)一,。將醫(yī)院撥款,、收費(fèi)與醫(yī)院級別等掛鉤，能夠體現(xiàn)醫(yī)院分級管理責(zé),、權(quán)、利相結(jié)合的特點,，在當(dāng)時起到了積極作用,。
不過，這種以資源分配為方向的等級機(jī)制,，必然會掀起醫(yī)院之間的升級競賽熱潮,，也會加劇資源進(jìn)一步向大城市大醫(yī)院集中的趨勢。有醫(yī)院院長直言不諱地表示,，不論評審的初衷多么好,，評審方式如何完善，只要等級評審依然籠罩在“行政規(guī)劃下通過競爭排名分配資源”的政策之下,，它依然會誘導(dǎo)醫(yī)院展開惡性競爭,。
區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃形同虛設(shè)
“衛(wèi)生部對醫(yī)院評審嚴(yán)格要求的態(tài)度是值得贊賞的。醫(yī)院評審工作一定要規(guī)范地開展,?！毙l(wèi)生部醫(yī)院評審評價項目辦公室副主任、中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院評價評估部主任陳曉紅告訴記者,，在醫(yī)院評審中,，區(qū)域規(guī)劃的問題主要體現(xiàn)在兩個方面：一是有些省（市）根本沒做區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,；二是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不科學(xué),。“評三級一定得有政府的規(guī)劃,，例如北京在四環(huán)外建立的醫(yī)院和上海根據(jù)‘5+3’模式建立的醫(yī)療資源格局,，都是有政府規(guī)劃的,。”陳曉紅說,?！ ?
實際上，在上世紀(jì)80年代末,，衛(wèi)生部創(chuàng)建醫(yī)院分級管理制度時就明確表示,，醫(yī)院級別要由衛(wèi)生主管部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃來確定。
時任衛(wèi)生部醫(yī)政司司長的于宗河撰文稱,，醫(yī)院分級首先要與國際上三級醫(yī)院分級取得一致, 也要參照歷史已經(jīng)形成的三級醫(yī)療網(wǎng)的格局,。醫(yī)院分級主要是依據(jù)其與人群的關(guān)系而定。直接為一定范圍社區(qū)服務(wù)的醫(yī)院是一級醫(yī)院,；為多個社區(qū)服務(wù)的醫(yī)院是二級醫(yī)院,；為多個地區(qū)、一個衛(wèi)生區(qū)域或面向全省,、全國服務(wù)的醫(yī)院是三級醫(yī)院,。不同級別的醫(yī)院應(yīng)具有不同的功能。他承認(rèn),，分級管理實際上是計劃管理的一種形式,， 計劃不周,就容易出現(xiàn)漏洞； 計劃過細(xì),， 又易導(dǎo)致統(tǒng)得過多,、過死， 使醫(yī)院缺乏活力,。因此,，在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時， 要充分掌握醫(yī)療需求和資源利用的變動趨勢,。
不過,，這一明顯帶有計劃經(jīng)濟(jì)色彩的分級管理體系，并未實現(xiàn)資源合理分布的目標(biāo),。被寄予厚望的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，由于實施主體的責(zé)、權(quán),、利不統(tǒng)一,，具體實施又缺少政策支撐和“后臺”， 難以收到預(yù)期的效果,。
衛(wèi)生部醫(yī)管司評價處處長劉勇表示,，目前我國只有7個省份制定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，也就是說，另外24個省份的醫(yī)院等級評審工作是在沒有任何區(qū)域規(guī)劃的情況下進(jìn)行的,。有些10萬人口的縣就配置一家三甲醫(yī)院,，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也掛上了三甲牌子。如果當(dāng)?shù)氐木歪t(yī)量無法支撐醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn),，就可能對控制醫(yī)療費(fèi)用等造成負(fù)面影響,。
類似的問題同樣出現(xiàn)在醫(yī)院盲目擴(kuò)張等問題上。專家表示,，目前,，醫(yī)院資本擴(kuò)展行為以自籌資金、貸款,、合資和租賃等市場融資為主要手段,，主管部門缺乏制約手段。雖制定了《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃指導(dǎo)原則》,、《區(qū)域衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)》,，但在變化的市場環(huán)境中，容易被利益集團(tuán)以各種理由和借口突破,。而缺乏配套政策的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃也只能孤掌難鳴,，成不了衛(wèi)生資源調(diào)整與優(yōu)化的“救世主”。
衛(wèi)生規(guī)劃制定思路有分歧
按照醫(yī)院分級管理最初的設(shè)想,，醫(yī)院的級別不是醫(yī)院想變就變的,， 而是要根據(jù)規(guī)劃保持相對穩(wěn)定。保持醫(yī)院級別的相對穩(wěn)定,， 一可維持三級醫(yī)療網(wǎng)的完整， 鼓勵那些已經(jīng)處在某級而尚未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),、不能完成這級任務(wù)的醫(yī)院努力達(dá)標(biāo),； 二是鼓勵已經(jīng)達(dá)標(biāo)醫(yī)院努力爭取評審好的檔次， 三是抑制某些醫(yī)院盲目攀比,、引進(jìn)不適宜技術(shù)設(shè)備等傾向,，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理分配與充分利用。
陳曉紅也持這一觀點,。她認(rèn)為,，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的制定，不應(yīng)該完全由市場決定,?！罢龊昧诉@些規(guī)劃后，是三級醫(yī)院水平的醫(yī)院,，就朝著三級醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)去建設(shè),、去管理。至于是不是能夠達(dá)到三級甲等、三級乙等,，這要取決于醫(yī)院建設(shè)和管理的水平,。是二級醫(yī)院水平的醫(yī)院，就按照二級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則,，建設(shè)好醫(yī)院,。對于二級醫(yī)院和三級醫(yī)院，政府會賦予它們不同的職能,。像三級綜合醫(yī)院,，政府就會賦予醫(yī)學(xué)中心的職能，要求以醫(yī),、教,、研全面發(fā)展來建設(shè)，要求它對下級醫(yī)院有指導(dǎo)和帶教等輻射作用,，主要承擔(dān)疑難危重病癥的診治職責(zé)和任務(wù),。而對二級醫(yī)院，政府則賦予其診療常見病,、多發(fā)病等職能,。也就是說，二,、三級醫(yī)院的劃分需要靠政府的規(guī)劃和定位,。‘爭創(chuàng)三甲醫(yī)院’的口號,，在這一輪評審工作中是不適用的,。”
對此,，也有專家表達(dá)了不同的觀點,。人力資源和社會保障部社會保險研究所研究員董朝暉撰文稱，現(xiàn)行的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃指導(dǎo)原則不是按照市場需求來配置資源,，而是典型的計劃經(jīng)濟(jì)的思路,。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并非不該做，而是要清醒地認(rèn)識并遵循市場規(guī)律,，這才是社會主義市場經(jīng)濟(jì)的精髓所在,。政府的職能不是替市場做主，去砍掉“多余”的資源,，而是要替市場補(bǔ)位,，當(dāng)資源不能滿足人們需要的時候進(jìn)行投入，這才顯示出保障公平性的功能,。
董朝暉的觀點獲得一些地方衛(wèi)生部門官員的認(rèn)同,。一名地方衛(wèi)生官員表示，自1998年醫(yī)院評審工作叫停13年來，區(qū)域經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展,，但醫(yī)療資源舊有的規(guī)劃配置久未更新,，已經(jīng)不再適用?！坝行┑胤饺丝诙噙_(dá)1000萬,，但只有5家三甲醫(yī)院，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,?！?
規(guī)劃思路的爭論，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院能否升三級的問題上表現(xiàn)得尤為明顯,。在衛(wèi)生部叫停三級醫(yī)院評審之后,，有媒體點名批評廣東省東莞市厚街醫(yī)院等多家晉升“三甲”的鎮(zhèn)級醫(yī)院，認(rèn)為是規(guī)劃失當(dāng)?shù)牡湫?。對此,，有廣東省衛(wèi)生官員對記者表示，他們很委屈,，“其實,，這個‘鎮(zhèn)級’的內(nèi)涵和實力與一般概念上的‘鎮(zhèn)’不一樣?！彼忉屨f,，由于行政設(shè)置的歷史原因，東莞,、中山兩市都沒有設(shè)縣,，市里直接管到鎮(zhèn)，這些鎮(zhèn)的經(jīng)濟(jì)實力相當(dāng)于縣（區(qū)）,，其GDP甚至比內(nèi)地的一個欠發(fā)達(dá)地市還多,。“只要它的考核指標(biāo)都達(dá)到三甲水平,，我們沒理由因為它是一家鎮(zhèn)級醫(yī)院,，就不給它評三甲,，這不是實事求是,。”
有專家表示,，區(qū)域規(guī)劃的理念之爭背后,，其實是一個應(yīng)由規(guī)劃還是由市場主導(dǎo)醫(yī)療資源配置的問題。而這一分歧,，無論是在醫(yī)院等級評審,，還是在公立醫(yī)院改革的其他重要環(huán)節(jié)，都是一個仍存在爭論和有待厘清的關(guān)鍵問題。
觀點
引入第三方評價機(jī)制是否可行
有專家認(rèn)為,，醫(yī)院等級評審應(yīng)該如同美國國際醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（JCI）評審機(jī)制一樣,，由政府之外的獨(dú)立第三方完成，并發(fā)展多元化的認(rèn)證體系,。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕表示,，醫(yī)院的分級認(rèn)證，不是管理行為,，是一種服務(wù)行為,，應(yīng)該引入第三方的認(rèn)證機(jī)構(gòu)。既然是一種服務(wù),，等級認(rèn)證就不應(yīng)該由一個部門壟斷,。他建議，在認(rèn)證過程中引入競爭,，相互促進(jìn),，這樣才能完善我國醫(yī)院評審制度。
但有中國醫(yī)院協(xié)會專家對此表示了不同意見,。這位專家表示,，引入第三方機(jī)制必須有三個前提條件，一是評審隊伍的資質(zhì)和建立,；二是評審標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性,；三是評審方法的公正性。如果這三條不成熟的話,，就不宜引入第三方評價機(jī)制,。等級評審就好像小孩學(xué)走路，一定要走穩(wěn)了再跑,，現(xiàn)在的評審就還處于跌跌撞撞階段,，所以還是政府來主導(dǎo)為好?！暗谌皆u價機(jī)制是好的,，也是必然引入的一種評價方式，但是要有一個逐漸引入的過程,?！?
更為核心的問題是，由于公立醫(yī)院目前依然處于壟斷地位,，特別是大型公立醫(yī)院之間,，還沒有充分有效的競爭。在這一現(xiàn)實下,，依靠資源的分配調(diào)整,，現(xiàn)行的醫(yī)院等級評審機(jī)制還可以促進(jìn)公立醫(yī)院改善內(nèi)部管理與質(zhì)量,，而脫離了行政權(quán)力載體的其他評價機(jī)制還很難有約束作用。
如何讓醫(yī)院評價回歸本位
復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春認(rèn)為,，科學(xué),、實用的醫(yī)院評價體系，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的功能定位,，淡化等級,，以適應(yīng)百姓需求、保障質(zhì)量安全,、實現(xiàn)長效管理為宗旨,。我國醫(yī)改方案明確，醫(yī)院服務(wù)體系,，在城市以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域醫(yī)療中心為核心的扁平服務(wù)結(jié)構(gòu),，在農(nóng)村以縣、鄉(xiāng),、村三級網(wǎng)絡(luò)為體系藍(lán)圖,。這就意味著，以政府規(guī)劃,、功能定位替代傳統(tǒng)的醫(yī)院等級管理,。因此，在我國醫(yī)院等級評審的得失反思基礎(chǔ)上,，淡化醫(yī)院等級概念,，強(qiáng)調(diào)管理內(nèi)涵，在全國范圍的等級評審應(yīng)該十分慎重,，包括所謂“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評審”,。
高解春認(rèn)為，為了真正達(dá)到科學(xué),、客觀,、準(zhǔn)確評價醫(yī)院,，指導(dǎo)醫(yī)院堅持公益方向,、強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)、提高管理水平,，為人民群眾提供安全,、有效、方便,、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目的,，應(yīng)該以政府規(guī)劃引導(dǎo)各辦醫(yī)主體,，制定適合當(dāng)?shù)鼐唧w情況,、以醫(yī)院績效考核為主要功能定位的醫(yī)院管理評價方法,。醫(yī)院績效考核應(yīng)當(dāng)緊扣良好社會效益和良好醫(yī)院運(yùn)營兩個要素，將患者滿意率,、醫(yī)療質(zhì)量,、費(fèi)用控制、人力和資產(chǎn)效率,、科研教學(xué)等指標(biāo)進(jìn)行精簡,、篩選后量化，以強(qiáng)調(diào)公益,、持續(xù)發(fā)展,、醫(yī)療安全為導(dǎo)向進(jìn)行權(quán)重設(shè)置，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)院管理的平均水平為參考標(biāo)桿,，橫向與縱向比較結(jié)合,，不同類別醫(yī)院分類考核。并以醫(yī)院績效考核為醫(yī)院規(guī)劃,、衛(wèi)生資源配置,、醫(yī)院院長獎懲和聘任的重要依據(jù)。
