去年10月,，地處黃土高原中部的陜西省延安市,，在所轄13個(gè)縣（區(qū)）全面推行縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，成為全國(guó)首個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革全覆蓋的地級(jí)市,。記者日前赴延安市的4個(gè)縣（區(qū)）進(jìn)行了采訪,，發(fā)現(xiàn)這些地方的許多改革措施都“似曾相識(shí)”。對(duì)此,，延安市衛(wèi)生局局長(zhǎng)劉海寬的回應(yīng)是：“我們推行的縣級(jí)公立醫(yī)院改革是‘一攬子改革’,，涉及政府補(bǔ)償、人事分配,、管理體制,、價(jià)格、醫(yī)保支付,、藥品采購(gòu),、監(jiān)管等方面，是一次‘全面突圍’,。最重要的是不回避矛盾和問(wèn)題,，不留死角，敢于啃硬骨頭,?！?

　　政府把該負(fù)的責(zé)任全負(fù)起來(lái)

　　投資4億元遷建的吳起縣人民醫(yī)院位于縣城邊緣，占地近80畝,，有500張床位和300多個(gè)停車位,，將在今年年底投入使用，屆時(shí)將成為西北五省一流的縣級(jí)醫(yī)院,。

　　“4個(gè)多億,，縣政府全額投資，還不包括土地,?！眳瞧鹂h人民醫(yī)院院長(zhǎng)胡志錄興奮地說(shuō)，“縣醫(yī)院原址在老城區(qū)內(nèi),，地盤小,，就醫(yī)排隊(duì)、床位短缺,、停車難等問(wèn)題非常嚴(yán)重,。醫(yī)院一直想遷建，但受土地和資金困擾,，有心無(wú)力?，F(xiàn)在好了,，政府一步到位都給解決了！”

　　“該政府投入的,，政府必須要投,。”劉海寬說(shuō),，建立縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政投入補(bǔ)償機(jī)制,，是改革的核心問(wèn)題。一年來(lái),，這一補(bǔ)償機(jī)制初步成型：首先是落實(shí)人員工資全額預(yù)算,。全市13個(gè)縣（區(qū)）的公立醫(yī)院全部納入財(cái)政全額預(yù)算管理。其次是醫(yī)院的基本建設(shè),、基本設(shè)備購(gòu)置和人才培養(yǎng)等費(fèi)用納入縣（區(qū)）財(cái)政預(yù)算安排,。如，吳起,、志丹,、安塞、子長(zhǎng)等縣每年列支100萬(wàn)元～200萬(wàn)元,，專項(xiàng)用于優(yōu)秀人才獎(jiǎng)勵(lì),；吳起縣每年還列支200萬(wàn)元的縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)費(fèi)和500萬(wàn)元的縣級(jí)醫(yī)院高級(jí)人才引進(jìn)資金。第三,，醫(yī)院歷史債務(wù)由政府解決,。審計(jì)、衛(wèi)生,、財(cái)政等部門共同對(duì)醫(yī)院歷史債務(wù)進(jìn)行審核認(rèn)定,，從醫(yī)院剝離，由縣（區(qū)）財(cái)政打包逐年進(jìn)行償還,。第四,，縣級(jí)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置,、其他政府指令性任務(wù)及“三無(wú)”病人救治等費(fèi)用，由縣（區(qū)）財(cái)政給予專項(xiàng)補(bǔ)助,。

　　宜川縣副縣長(zhǎng)強(qiáng)永學(xué)說(shuō),，宜川縣醫(yī)院有1600多萬(wàn)元的債務(wù)，去年縣里開(kāi)會(huì)討論時(shí)有人提出,，縣醫(yī)院過(guò)去欠的賬不該由政府還,，況且宜川的地方財(cái)政收入每年只有幾千萬(wàn)元，哪有那么多錢替醫(yī)院還債,。多次討論后意見(jiàn)統(tǒng)一：欠債是政府投入不到位造成的,；政府辦的醫(yī)院,，就該政府還。

　　記者注意到,，通過(guò)這一輪改革,，延安市所轄各縣（區(qū)）均強(qiáng)化了縣級(jí)公立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。目前,，安塞,、甘泉兩縣的縣醫(yī)院已建成投入使用，吳起,、黃龍兩縣的縣醫(yī)院正在進(jìn)行內(nèi)部裝修,，子長(zhǎng)、延長(zhǎng),、宜川3縣的縣醫(yī)院已完成主體建設(shè),，洛川、富縣,、志丹,、延川、黃陵5縣的縣醫(yī)院已開(kāi)工,。此外,，子長(zhǎng)縣中醫(yī)院，富縣,、志丹等縣的婦保院改擴(kuò)建項(xiàng)目也已落實(shí),。“包括中央,、省和地方配套資金,，總投資超過(guò)8億元，這些項(xiàng)目完成后,，延安市縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療用房不足問(wèn)題將得到很大緩解,，基本設(shè)備配置水平將實(shí)現(xiàn)跨越式提升?！眲⒑捳f(shuō),。

　　取消以藥補(bǔ)醫(yī)靠制度支撐

　　“年前我就覺(jué)得醫(yī)院的藥便宜了。問(wèn)護(hù)士,，說(shuō)醫(yī)院改革了,。嘿，這樣的改革越多越好,！”說(shuō)這話的叫田玉明,，今年66歲，是志丹縣丹巴鎮(zhèn)人，記者采訪時(shí),，他正在志丹縣醫(yī)院住院,。

　　縣醫(yī)院藥價(jià)下降，得益于藥品零差率銷售的實(shí)施,。2010年9月,，志丹縣在前期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)上，在縣級(jí)公立醫(yī)院推行基本藥物“三統(tǒng)一”制度,，即統(tǒng)一招標(biāo),、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送,。

　　據(jù)志丹縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)劉志偉介紹,，縣里組織專家，在國(guó)家,、陜西省基本藥物目錄內(nèi),，適當(dāng)考慮當(dāng)?shù)赜盟幜?xí)慣，編制出縣級(jí)醫(yī)院基本藥物目錄,，3家縣級(jí)公立醫(yī)院必須按目錄采購(gòu)使用藥品,，零差率銷售。

　　劉志偉說(shuō),，全縣現(xiàn)有的3家配送企業(yè),，完全按市場(chǎng)招標(biāo)方式選擇，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,，不設(shè)配送中轉(zhuǎn)站,、藥品儲(chǔ)備庫(kù)，不附加配送費(fèi),，直接將藥送到醫(yī)院,。藥品費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算，設(shè)專用賬戶,，定期周轉(zhuǎn),，封閉運(yùn)行，醫(yī)院和企業(yè)沒(méi)有直接經(jīng)濟(jì)聯(lián)系,。據(jù)統(tǒng)計(jì),，實(shí)行“三統(tǒng)一”以來(lái)，3家縣級(jí)公立醫(yī)院配送藥品超過(guò)5000萬(wàn)元,，藥品價(jià)格比原來(lái)下降35%,。

　　據(jù)延安市衛(wèi)生局提供的資料顯示，該市所有縣（區(qū)）已建立藥品“三統(tǒng)一”制度,。對(duì)醫(yī)院取消藥品加成所減少的收入，目前的做法是，按照“取消多少,、補(bǔ)償多少”的原則,，由縣（區(qū)）政府采取定補(bǔ)或據(jù)實(shí)結(jié)算的辦法予以補(bǔ)助。該局醫(yī)改辦一位官員透露,，預(yù)計(jì)在半年內(nèi),，縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償由原來(lái)的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成和政府補(bǔ)助3個(gè)渠道將徹底轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道,。

　　醫(yī)生工資單的變化

　　在志丹縣醫(yī)院采訪時(shí),，一位有20多年工齡、副高職稱的醫(yī)生向記者簡(jiǎn)單介紹了自己的工資單,。7月實(shí)際收入近7000元,，分為崗位工資和績(jī)效工資（獎(jiǎng)金）兩部分。崗位工資根據(jù)工齡,、職稱,、出勤、補(bǔ)貼等而定,，約為3000多元,，扣除稅款、各類保險(xiǎn)等,，實(shí)發(fā)約2100多元,；績(jī)效工資根據(jù)管理的病人數(shù)量、門診診療費(fèi)收入等而定,，共計(jì)4800元,。“與去年同期相比,，總收入增加約800多元,，主要來(lái)自績(jī)效工資的增加?！?

　　志丹縣醫(yī)院副院長(zhǎng)牛榮告訴記者,，該院醫(yī)務(wù)人員收入分配的原則是，將原檔案工資的60%作為崗位工資按考勤等發(fā)放,，剩余的40%加上政府補(bǔ)償?shù)轿缓筢t(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)余的40%作為績(jī)效工資,，用于醫(yī)務(wù)人員績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，按工作質(zhì)量,、數(shù)量等綜合考核發(fā)放,。此外，為提高醫(yī)務(wù)人員待遇,，進(jìn)一步拉開(kāi)收入差距,，志丹縣每年還單獨(dú)列支120萬(wàn)元專項(xiàng)資金，與縣級(jí)醫(yī)院職工績(jī)效工資捆綁后發(fā)放。

　　“在政府投入逐步到位的前提下,，建立一套公平,、高效的醫(yī)院運(yùn)行管理機(jī)制，是改革的重中之重,?！毖影彩行l(wèi)生局黨委副書(shū)記胡生凡說(shuō)，為調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,，各縣（區(qū)）均將醫(yī)療技術(shù)水平,、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量、成本控制,、病人滿意度等考核結(jié)果與個(gè)人收入掛鉤,，按照多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的原則,，崗位工資不到1/3,，績(jī)效工資為2/3以上?！搬t(yī)務(wù)人員收入總的變化趨勢(shì)是：實(shí)際收入普遍增加,，收入分配差距拉大。以子長(zhǎng)縣醫(yī)院為例,，醫(yī)務(wù)人員可變動(dòng)收入已占個(gè)人總收入的80%以上,，縣醫(yī)院同科室人員的每月績(jī)效收入最多相差7000元?！?

　　志丹縣中醫(yī)院院長(zhǎng)胡佐宇告訴記者,，目前全院人員均實(shí)行聘用制管理，他本人由縣公立醫(yī)院管理委員會(huì)聘任,，他再選聘副院長(zhǎng)和科主任,。全員聘用制、任期目標(biāo)責(zé)任制和績(jī)效工資制,，構(gòu)成較為完善的績(jī)效考核制度,，“不養(yǎng)懶人、不留閑人,、不虧能人”的理念正在確立,。

　　從緩慢六升到四升四降

　　采訪中，胡佐宇向記者提供了一組數(shù)據(jù)：該院于2011年年初開(kāi)始實(shí)行綜合改革,，與2010年相比,，當(dāng)年就出現(xiàn)了四升四降的結(jié)果。四升,，即門急診人次上升18.6%,，住院人次上升12.4%,，新農(nóng)合政策內(nèi)報(bào)銷比例上升3.8%，群眾滿意度上升9.2%,；四降,，即平均住院天數(shù)下降0.8天，藥占比下降6%,，患者住院人均費(fèi)用下降13%，門急診次均費(fèi)用下降27%,。今年,，四升四降的趨勢(shì)沒(méi)變。

　　胡佐宇說(shuō)：“2010年之前的幾年,，醫(yī)院門急診人次,、住院人次、新農(nóng)合政策內(nèi)報(bào)銷比例,、藥占比,、住院人均費(fèi)用、門急診次均費(fèi)用6項(xiàng)指標(biāo)均在緩慢升高,。去年出現(xiàn)拐點(diǎn),，從緩慢六升到四升四降，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)軌跡發(fā)生改變,，公益性逐漸顯現(xiàn),，客觀上降低了患者的看病負(fù)擔(dān)?！?

　　根據(jù)延安市衛(wèi)生局提供的資料,，上述四升四降的變化趨勢(shì)在所有縣（區(qū)）普遍存在。劉海寬認(rèn)為,，這說(shuō)明縣級(jí)公立醫(yī)院“一攬子改革”效果已經(jīng)顯現(xiàn),。

　　“當(dāng)然，從制度建設(shè)的角度看,，很多方面還比較脆弱,。特別是財(cái)政投入的長(zhǎng)效機(jī)制和醫(yī)院管理制度還需加強(qiáng)?！眲⒑捳f(shuō),，“盡管補(bǔ)償已納入政府預(yù)算，但由于法律層面沒(méi)有保障,，補(bǔ)償機(jī)制并不穩(wěn)定,。尤其是一些財(cái)政困難的縣（區(qū)），如果換個(gè)領(lǐng)導(dǎo),，會(huì)不會(huì)改變,，不好說(shuō),。”另外,，如何加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管,，如何平衡干部任命制和院長(zhǎng)選聘制的關(guān)系，落實(shí)院長(zhǎng)經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)等,，都需要進(jìn)一步探索,。