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■ 國(guó)際部分
ASCO 臨床推薦 將姑息治療整合入標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療中
研究
2012 年 2 月,，《臨床腫瘤學(xué)雜志》（J Clin Oncol）發(fā)表 ASCO 臨床推薦（OPO），專家組在對(duì) 7 篇已經(jīng)發(fā)表的隨 機(jī)對(duì)照研究（RCT）結(jié)果進(jìn)行分析后作出共識(shí),，建議對(duì)于 轉(zhuǎn)移性腫瘤患者以及腫瘤相關(guān)癥狀較重的患者,，應(yīng)該 在早期就考慮將姑息治療整合入標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療決策 及具體方案。
點(diǎn)評(píng)
這 一 建 議 對(duì) 腫 瘤 患 者 的 治 療 提 出 了 觀 念 性 的 改 變,，擴(kuò)展了姑息治療的含義,。在過去，姑息治療只針對(duì) 腫瘤終末期患者,，而這一臨床意見中建議所有患者的 生活質(zhì)量都應(yīng)該被關(guān)注,。這一理念的建立也必將影響 醫(yī)療決策。腫瘤醫(yī)生需要重新審視抗腫瘤治療時(shí)機(jī)和 強(qiáng)度,，讓患者得到最合理,、積極的治療。而這一理念指 導(dǎo)下的臨床實(shí)踐也必將會(huì)優(yōu)化醫(yī)療資源的應(yīng)用,。
——華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 于世英
地諾單抗預(yù)防惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移和 SRE
研究
美國(guó)麻省總醫(yī)院癌癥中心 Smith 教授在《柳葉刀》
?。↙ancet）雜志發(fā)表的一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究,，納入了來自全 球 319 個(gè)研究中心的 1432 例尚未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的前列腺 癌患者，并隨機(jī)將其分為地諾單抗（denosumab）組或安 慰劑組,。結(jié)果顯示,，地諾單抗組較安慰劑組無骨轉(zhuǎn)移生存期顯著延長(zhǎng)（29.5 個(gè)月對(duì) 25.2 個(gè)月）。此外,，地諾單抗 組 至 骨 轉(zhuǎn) 移 時(shí) 間 也 較 對(duì) 照 組 顯 著 延 長(zhǎng)（33.2 個(gè) 月 對(duì)29.5 個(gè)月）,。但是，兩組的總生存期無顯著差異（43.9 個(gè) 月 對(duì) 44.8 個(gè)月）,。除頜骨壞死和低鈣血癥外,，兩組的總 體不良事件和重度不良事件的發(fā)生率相似。
點(diǎn)評(píng)
骨轉(zhuǎn)移是多種惡性腫瘤的主要死因之一,，如前列 腺癌,、乳腺癌、肺癌等,。幾乎所有前列腺癌患者在死亡 時(shí)均發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移,。地諾單抗通過抑制破骨細(xì)胞異化 因子（RANKL）而發(fā)揮抑制骨轉(zhuǎn)移及預(yù)防骨相關(guān)事件
（SRE）的作用,。
此前的多個(gè)研究在合并有骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌,、前列 腺癌等實(shí)體瘤中對(duì)比了地諾單抗與唑來膦酸鹽的療 效，但其能否預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生尚不明確,。本研究則 對(duì)尚未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者進(jìn)行前瞻研究,，證 實(shí)了地諾單抗能減少前列腺癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，且安全性良好,。
——中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所 張力
低分子量肝素預(yù)防晚期腫瘤患者靜脈血栓形成
研究
2012 年 2 月發(fā)表于 N Engl J Med 的 SAVE-ONCO 研 究大規(guī)模評(píng)價(jià)了半合成的超低分子量肝素對(duì)于預(yù)防腫 瘤患者發(fā)生靜脈血栓（VTE）的作用及其安全性,。該研 究納入了 3212 名正開始接受化療的癌癥患者，隨機(jī)使 用半合成的超低分子量肝素 semuloparin 或安慰劑,。結(jié) 果顯示,，semuloparin 與對(duì)照組相比，可顯著降低靜脈血 栓（VTE）的發(fā)病率（1.2%對(duì) 3.4%）,，而且不增加臨床相關(guān) 的出血（2.8% 對(duì) 2.0%）或大出血風(fēng)險(xiǎn)（1.2% 對(duì) 1.1%）,。
點(diǎn)評(píng)
該研究表明了采用 semuloparin 對(duì)大規(guī)模人群進(jìn)行 血栓預(yù)防的益處，涵蓋了廣泛的癌癥患者群體（既包括 局部進(jìn)展期又包括轉(zhuǎn)移性疾?。┘按罅炕煼桨?。不 過，臨床上根據(jù)不同癌癥患者靜脈血栓危險(xiǎn)程度進(jìn)行 分層非常有用,。
——SAVE-ONCO 研究主要研究者
雖然 SAVE-ONCO 研究是該領(lǐng)域目前最大型且最 “大膽”的研究,，但我并不認(rèn)為該研究結(jié)果（即使是聯(lián) 合其他研究）能引發(fā)對(duì)血栓預(yù)防的廣泛推薦。盡管相 對(duì)危險(xiǎn)減低程度較顯著，并且沒有出血的擔(dān)心（所以 能向臨床醫(yī)師保證這是安全的）,，但發(fā)生靜脈血栓本 身的絕對(duì)危險(xiǎn)度較低,，因此絕對(duì)危險(xiǎn)度的降低并不像 相對(duì)危險(xiǎn)度降低那么令人印象深刻。在北美,，靜脈血 栓的發(fā)生率高于其他地區(qū),，這也強(qiáng)調(diào)了一個(gè)得到廣泛 認(rèn)可的共識(shí)，那就是美國(guó)臨床醫(yī)師應(yīng)該注意到靜脈血栓的問題,。
另 外 ，SAVE-ONCO 研 究 組 之 前 也 報(bào) 道 過 一 項(xiàng) 亞組分析,，其結(jié)果表明高?；颊咻^低危患者獲益更大,。 我并不認(rèn)為應(yīng)該對(duì)所有癌癥患者進(jìn)行預(yù)防,。這對(duì)于 那些高危患者如接受沙利度胺或來那度胺為基礎(chǔ)方 案治療的骨髓瘤患者,，也許還有胰腺癌患者,，可能是 有用的。對(duì)于美國(guó)臨床醫(yī)師來說,，可以選擇的藥物包括 低 分 子 量 肝 素（LMWH）制 劑 依 諾 肝 素 和 達(dá) 肝 素 ,。
有證據(jù)支持使用這些藥物進(jìn)行胰腺癌患者的預(yù)防，并 且還有證據(jù)支持使用阿司匹林而不是依諾肝素進(jìn)行 骨髓瘤患者的預(yù)防,。
——美國(guó)羅切斯特大學(xué)血液學(xué)及腫瘤學(xué)系 Khorana
與 之 前 的 9 項(xiàng) 癌 癥 患 者 血 栓 預(yù) 防 研 究 相 比 ,， SAVE-ONCO 研究的患者例數(shù)更多。臨床醫(yī)師應(yīng)該與 患者共同分享治療決策的制定,，其中臨床醫(yī)師的職責(zé) 是告知患者選擇血栓預(yù)防的原因并解釋這種處理的優(yōu) 缺點(diǎn),。癌癥本身會(huì)升高發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)，而化療 會(huì)進(jìn)一步使危險(xiǎn)度增加,。一旦癌癥患者發(fā)生靜脈血 栓,，那么 LMWH 治療可能有必要一直伴隨患者此后的 生命。另外,，并發(fā)癥如肺栓塞可能是致命的,。而血栓 預(yù)防能減低這些并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)。不過,，這可能還 會(huì)涉及費(fèi)用問題,，因?yàn)橐恍┽t(yī)療保險(xiǎn)公司可能不會(huì)覆 蓋預(yù)防性 LMWH 的費(fèi)用。在我的臨床實(shí)踐中,，一些癌 癥患者已經(jīng)不能耐受化療,，并決定不再采用這種每日 皮下注射的額外負(fù)擔(dān)。其實(shí)每位患者都應(yīng)該看看這些 數(shù)據(jù)，然后決定是否采用這種選擇,。
——美國(guó)紐約州立大學(xué) Akl
血栓形成是惡性腫瘤患者的一種常見并發(fā)癥,，發(fā) 生率可達(dá) 4%~20%，而在晚期腫瘤患者中比例更高,。
該研究結(jié)果證實(shí)了超低分子量肝素在血栓預(yù)防上的療效,，其研究人群涵蓋了不同系統(tǒng)、不同分期的腫瘤 及眾多治療方案,，是迄今為止最大的同類研究,，為臨床 上使用低分子量肝素預(yù)防腫瘤患者的 VTE 提供了有力 的科學(xué)證據(jù)，影響深遠(yuǎn),。
——中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所 張力
ASCO 號(hào)召降低腫瘤診療費(fèi)用
研究
針對(duì)美國(guó)癌癥治療費(fèi)用增長(zhǎng)迅速的現(xiàn)狀,，2012 年ASCO 加 入 美 國(guó) 內(nèi) 科 學(xué) 委 員 會(huì)（ABIM）的“ 明 智 選 擇（Choosing Wisely）”倡議，并提出 5 項(xiàng)減少腫瘤患者治療 費(fèi)用的臨床決策建議,。
1.對(duì)于以下實(shí)體瘤患者不要使用抗腫瘤治療：低體 能狀態(tài),、既往基于研究證據(jù)的治療無效、不適于參與臨 床研究,、無證據(jù)證實(shí)繼續(xù)抗腫瘤治療有臨床價(jià)值,。
2.對(duì)于早期低轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)的前列腺癌患者，分期時(shí),， 不必要進(jìn)行正電子發(fā)射體層攝影（PET）,、CT 或骨掃描 檢查。
3.對(duì)于早期低轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)的乳腺癌患者,，分期時(shí),，不 必要進(jìn)行 PET、CT 或骨掃描檢查,。
4.接 受 過 治 愈 性 乳 腺 癌 治 療 的 患 者 ,，如 果 沒 有 癥 狀 ，不 必 要 接 受 生 物 標(biāo) 志 物 篩 查 或 影 像 學(xué) 篩 查（PET,、 CT 和骨掃描檢查）,。
5.對(duì)于粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱危險(xiǎn)低于 20%的患者，不 必使用粒細(xì)胞集落刺激因子進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,。
Thomas Smith 在 2012 年 ASCO 關(guān) 于“ 降 低 腫 瘤 診 療費(fèi)用”專題報(bào)告中,，也提出改善腫瘤患者生活質(zhì)量， 降低醫(yī)療費(fèi)用的 5 項(xiàng)措施：
1.確保有獲益證據(jù)的診療方法,，用于高度獲益可能 的患者,。
2.遵 循 ASCO、NCCN 和 歐 洲 粒 細(xì) 胞 集 落 刺 激 因 子（G-CSF）指南,，恰當(dāng)劑量化療,，而不是泛用 G-CSF,。
3.姑息治療整合入癌癥綜合治療，提高患者及家屬生 活質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量,，有效緩解患者疼痛等系列痛苦癥狀,。
4.臨終前 3~6 個(gè)月，盡早提供臨終關(guān)懷相關(guān)信息,，改善近終末期醫(yī)護(hù)質(zhì)量,。
5.PS 評(píng)分差或 3 線化療后疾病進(jìn)展（PD）的大多數(shù) 患者，不應(yīng)再化療,。
點(diǎn)評(píng)
日益攀升的醫(yī)療成本是一個(gè)全球性的問題,，美國(guó) 醫(yī)生的明智選擇是否應(yīng)該給中國(guó)醫(yī)生以啟發(fā)和思考？ 如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí),，降低患者的檢查以及治 療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，美國(guó)同行的選擇或許可以為中國(guó)腫瘤科 醫(yī)生的決策提供借鑒。
——華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 于世英
■ 國(guó)內(nèi)部分
衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng) 首批 67 家“示范病房”掛牌
事件
由國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)起,，CSCO 負(fù)責(zé)具體實(shí)施的“癌痛 規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目在經(jīng)過一年的籌備、創(chuàng)建過 程后,，2012 年 7 月,，第一批 90 家申報(bào)創(chuàng)建醫(yī)院接受了衛(wèi) 生部專家評(píng)審小組的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。2012 年 11 月,，衛(wèi)生部 公布 67 家通過評(píng)審的首批衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示 范病房”,。首批“示范病房”正式掛牌。
點(diǎn)評(píng)
“示范病房”創(chuàng)建活動(dòng),，在全國(guó)范圍內(nèi)受到醫(yī)護(hù)人 員,、醫(yī)院以及衛(wèi)生管理部門的廣泛重視。該活動(dòng)在提 高醫(yī)護(hù)人員的癌痛診療水平,、患者及公眾對(duì)癌痛治療 的認(rèn)知程度以及麻醉性鎮(zhèn)痛藥物管理等三方面,，發(fā)揮 了積極的作用?；顒?dòng)推進(jìn)了癌痛規(guī)范化治療的臨床實(shí) 施進(jìn)程,。
——華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 于世英
疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響患 者的生活質(zhì)量,。長(zhǎng)期以來,，因患者及醫(yī)務(wù)人員缺乏規(guī) 范的癌痛診治知識(shí)、對(duì)阿片類藥物“成癮”的恐懼,、忽視疼痛以及國(guó)家對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥管制過嚴(yán)等原因,，影響了癌痛治療。
WHO 三階梯止痛原則在中國(guó)推行 20 年,，癌痛治療 得以長(zhǎng)足的改善,，但形勢(shì)仍不容樂觀。為進(jìn)一步提高 我國(guó)癌痛規(guī)范化治療水平，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量,， 衛(wèi)生部決定 2011~2013 年在全國(guó)范圍內(nèi)開展“癌痛規(guī)范 化治療示范病房”項(xiàng)目,。
“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目的開展為中國(guó)腫 瘤臨床實(shí)踐開創(chuàng)了一種新的模式，是中國(guó)疼痛治療領(lǐng) 域里程碑事件,，這項(xiàng)活動(dòng)——
?、蓖ㄟ^行政部門參與關(guān)注癌癥患者的疼痛問題， 最大程度地體現(xiàn)對(duì)癌痛患者的人文關(guān)懷,；
?、餐ㄟ^培訓(xùn)體制提高醫(yī)護(hù)人員癌痛規(guī)范化治療水 平，提高公眾對(duì)癌痛治療相關(guān)知識(shí)的了解,；
?、惩ㄟ^標(biāo)準(zhǔn)流程，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的癌痛治療,；
?、赐ㄟ^此項(xiàng)目，建立了多學(xué)科的協(xié)作以及醫(yī)療機(jī) 構(gòu)相互交流與協(xié)作,。
——中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所 張力
衛(wèi)生部印發(fā)《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011 年版）》
點(diǎn)評(píng)
2011 年 12 月 31 日,，衛(wèi)生部組織印發(fā)《癌癥疼痛診 療規(guī)范（2011 年版）》。這部《規(guī)范》是由衛(wèi)生部組織專 家制定,、印發(fā)的首部關(guān)于癌痛診療的政府性文件,。不但為癌痛患者的合理治療提供指導(dǎo)，也為癌痛治療藥
物的合理管理提供了政策保障,。
——華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 于世英
低分子量肝素預(yù)防晚期腫瘤患者的靜脈血栓 形成中國(guó)指南
點(diǎn)評(píng)
2012 年 7 月發(fā)布了新版的中國(guó)《深靜脈血栓形成的 診斷和治療指南》,，在該指南中，肯定了低分子量肝素 在深靜脈血栓的早期治療和長(zhǎng)期治療中的作用,。
血栓嚴(yán)重影響了腫瘤患者生存及正常生活質(zhì)量,。
2010 年我國(guó)專家學(xué)者根據(jù)國(guó)內(nèi)外的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié) 合我國(guó)臨床實(shí)際,，制定了《中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞 的預(yù)防和治療專家共識(shí)》,，以指導(dǎo)我國(guó)臨床醫(yī)生規(guī)范化 診治靜脈血栓栓塞（VTE）。 根據(jù)此共識(shí)的建議,，每位 腫瘤患者都應(yīng)接受適當(dāng)?shù)?nbsp;VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層,。 對(duì)沒有禁忌證的患者必要時(shí)進(jìn)行 VTE 的綜合預(yù)防。
目前國(guó)內(nèi)常規(guī)的 VTE 預(yù)防和治療用藥包括低劑量 普通肝素（LDUH）,、低分子量肝素（LMWH）,、磺達(dá)肝癸 鈉或維生素 K 拮抗劑（VKA）。合理進(jìn)行 VTE 藥物治療 不僅可以改善患者預(yù)后,，降低總體醫(yī)療費(fèi)用,，同時(shí)還不 增加患者出血等其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),，能夠提高患者的生 活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間,。
——中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所 張力
