 |
 |
■ 國際部分
ASCO 臨床推薦 將姑息治療整合入標準腫瘤治療中
研究
2012 年 2 月,，《臨床腫瘤學雜志》（J Clin Oncol）發(fā)表 ASCO 臨床推薦（OPO）,，專家組在對 7 篇已經(jīng)發(fā)表的隨 機對照研究（RCT）結(jié)果進行分析后作出共識,，建議對于 轉(zhuǎn)移性腫瘤患者以及腫瘤相關(guān)癥狀較重的患者，應(yīng)該 在早期就考慮將姑息治療整合入標準抗腫瘤治療決策 及具體方案,。
點評
這 一 建 議 對 腫 瘤 患 者 的 治 療 提 出 了 觀 念 性 的 改 變,，擴展了姑息治療的含義。在過去,，姑息治療只針對 腫瘤終末期患者,，而這一臨床意見中建議所有患者的 生活質(zhì)量都應(yīng)該被關(guān)注。這一理念的建立也必將影響 醫(yī)療決策,。腫瘤醫(yī)生需要重新審視抗腫瘤治療時機和 強度,，讓患者得到最合理、積極的治療,。而這一理念指 導下的臨床實踐也必將會優(yōu)化醫(yī)療資源的應(yīng)用,。
——華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 于世英
地諾單抗預(yù)防惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移和 SRE
研究
美國麻省總醫(yī)院癌癥中心 Smith 教授在《柳葉刀》
（Lancet）雜志發(fā)表的一項Ⅲ期臨床研究，納入了來自全 球 319 個研究中心的 1432 例尚未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的前列腺 癌患者,，并隨機將其分為地諾單抗（denosumab）組或安 慰劑組,。結(jié)果顯示，地諾單抗組較安慰劑組無骨轉(zhuǎn)移生存期顯著延長（29.5 個月對 25.2 個月）,。此外,，地諾單抗 組 至 骨 轉(zhuǎn) 移 時 間 也 較 對 照 組 顯 著 延 長（33.2 個 月 對29.5 個月）。但是,，兩組的總生存期無顯著差異（43.9 個 月 對 44.8 個月）,。除頜骨壞死和低鈣血癥外，兩組的總 體不良事件和重度不良事件的發(fā)生率相似,。
點評
骨轉(zhuǎn)移是多種惡性腫瘤的主要死因之一,，如前列 腺癌、乳腺癌,、肺癌等,。幾乎所有前列腺癌患者在死亡 時均發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移。地諾單抗通過抑制破骨細胞異化 因子（RANKL）而發(fā)揮抑制骨轉(zhuǎn)移及預(yù)防骨相關(guān)事件
?。⊿RE）的作用,。
此前的多個研究在合并有骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌、前列 腺癌等實體瘤中對比了地諾單抗與唑來膦酸鹽的療 效,，但其能否預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生尚不明確,。本研究則 對尚未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者進行前瞻研究，證 實了地諾單抗能減少前列腺癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的風險,，且安全性良好,。
——中山大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所 張力
低分子量肝素預(yù)防晚期腫瘤患者靜脈血栓形成
研究
2012 年 2 月發(fā)表于 N Engl J Med 的 SAVE-ONCO 研 究大規(guī)模評價了半合成的超低分子量肝素對于預(yù)防腫 瘤患者發(fā)生靜脈血栓（VTE）的作用及其安全性。該研 究納入了 3212 名正開始接受化療的癌癥患者,，隨機使 用半合成的超低分子量肝素 semuloparin 或安慰劑,。結(jié) 果顯示，semuloparin 與對照組相比,，可顯著降低靜脈血 栓（VTE）的發(fā)病率（1.2%對 3.4%）,，而且不增加臨床相關(guān) 的出血（2.8% 對 2.0%）或大出血風險（1.2% 對 1.1%）。
點評
該研究表明了采用 semuloparin 對大規(guī)模人群進行 血栓預(yù)防的益處,，涵蓋了廣泛的癌癥患者群體（既包括 局部進展期又包括轉(zhuǎn)移性疾?。┘按罅炕煼桨浮２?nbsp;過,，臨床上根據(jù)不同癌癥患者靜脈血栓危險程度進行 分層非常有用,。
——SAVE-ONCO 研究主要研究者
雖然 SAVE-ONCO 研究是該領(lǐng)域目前最大型且最 “大膽”的研究，但我并不認為該研究結(jié)果（即使是聯(lián) 合其他研究）能引發(fā)對血栓預(yù)防的廣泛推薦,。盡管相 對危險減低程度較顯著,，并且沒有出血的擔心（所以 能向臨床醫(yī)師保證這是安全的）,，但發(fā)生靜脈血栓本 身的絕對危險度較低，因此絕對危險度的降低并不像 相對危險度降低那么令人印象深刻,。在北美,，靜脈血 栓的發(fā)生率高于其他地區(qū)，這也強調(diào)了一個得到廣泛 認可的共識,，那就是美國臨床醫(yī)師應(yīng)該注意到靜脈血栓的問題,。
另 外 ，SAVE-ONCO 研 究 組 之 前 也 報 道 過 一 項 亞組分析,，其結(jié)果表明高?；颊咻^低危患者獲益更大,。 我并不認為應(yīng)該對所有癌癥患者進行預(yù)防,。這對于 那些高危患者如接受沙利度胺或來那度胺為基礎(chǔ)方 案治療的骨髓瘤患者,，也許還有胰腺癌患者,，可能是 有用的。對于美國臨床醫(yī)師來說,，可以選擇的藥物包括 低 分 子 量 肝 素（LMWH）制 劑 依 諾 肝 素 和 達 肝 素 ,。
有證據(jù)支持使用這些藥物進行胰腺癌患者的預(yù)防，并 且還有證據(jù)支持使用阿司匹林而不是依諾肝素進行 骨髓瘤患者的預(yù)防,。
——美國羅切斯特大學血液學及腫瘤學系 Khorana
與 之 前 的 9 項 癌 癥 患 者 血 栓 預(yù) 防 研 究 相 比 ， SAVE-ONCO 研究的患者例數(shù)更多,。臨床醫(yī)師應(yīng)該與 患者共同分享治療決策的制定,，其中臨床醫(yī)師的職責 是告知患者選擇血栓預(yù)防的原因并解釋這種處理的優(yōu) 缺點。癌癥本身會升高發(fā)生靜脈血栓的危險,，而化療 會進一步使危險度增加,。一旦癌癥患者發(fā)生靜脈血 栓，那么 LMWH 治療可能有必要一直伴隨患者此后的 生命,。另外,，并發(fā)癥如肺栓塞可能是致命的。而血栓 預(yù)防能減低這些并發(fā)癥的發(fā)生危險,。不過,，這可能還 會涉及費用問題，因為一些醫(yī)療保險公司可能不會覆 蓋預(yù)防性 LMWH 的費用,。在我的臨床實踐中,，一些癌 癥患者已經(jīng)不能耐受化療，并決定不再采用這種每日 皮下注射的額外負擔,。其實每位患者都應(yīng)該看看這些 數(shù)據(jù),，然后決定是否采用這種選擇,。
——美國紐約州立大學 Akl
血栓形成是惡性腫瘤患者的一種常見并發(fā)癥，發(fā) 生率可達 4%~20%,，而在晚期腫瘤患者中比例更高,。
該研究結(jié)果證實了超低分子量肝素在血栓預(yù)防上的療效，其研究人群涵蓋了不同系統(tǒng),、不同分期的腫瘤 及眾多治療方案,，是迄今為止最大的同類研究，為臨床 上使用低分子量肝素預(yù)防腫瘤患者的 VTE 提供了有力 的科學證據(jù),，影響深遠,。
——中山大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所 張力
ASCO 號召降低腫瘤診療費用
研究
針對美國癌癥治療費用增長迅速的現(xiàn)狀，2012 年ASCO 加 入 美 國 內(nèi) 科 學 委 員 會（ABIM）的“ 明 智 選 擇（Choosing Wisely）”倡議,，并提出 5 項減少腫瘤患者治療 費用的臨床決策建議,。
1.對于以下實體瘤患者不要使用抗腫瘤治療：低體 能狀態(tài),、既往基于研究證據(jù)的治療無效,、不適于參與臨 床研究、無證據(jù)證實繼續(xù)抗腫瘤治療有臨床價值,。
2.對于早期低轉(zhuǎn)移危險的前列腺癌患者,，分期時,， 不必要進行正電子發(fā)射體層攝影（PET）、CT 或骨掃描 檢查,。
3.對于早期低轉(zhuǎn)移危險的乳腺癌患者,，分期時，不 必要進行 PET,、CT 或骨掃描檢查,。
4.接 受 過 治 愈 性 乳 腺 癌 治 療 的 患 者 ，如 果 沒 有 癥 狀 ,，不 必 要 接 受 生 物 標 志 物 篩 查 或 影 像 學 篩 查（PET,、 CT 和骨掃描檢查）。
5.對于粒細胞缺乏性發(fā)熱危險低于 20%的患者,，不 必使用粒細胞集落刺激因子進行一級預(yù)防,。
Thomas Smith 在 2012 年 ASCO 關(guān) 于“ 降 低 腫 瘤 診 療費用”專題報告中，也提出改善腫瘤患者生活質(zhì)量,， 降低醫(yī)療費用的 5 項措施：
1.確保有獲益證據(jù)的診療方法,，用于高度獲益可能 的患者。
2.遵 循 ASCO,、NCCN 和 歐 洲 粒 細 胞 集 落 刺 激 因 子（G-CSF）指南,，恰當劑量化療，而不是泛用 G-CSF,。
3.姑息治療整合入癌癥綜合治療,，提高患者及家屬生 活質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量,，有效緩解患者疼痛等系列痛苦癥狀。
4.臨終前 3~6 個月,，盡早提供臨終關(guān)懷相關(guān)信息,，改善近終末期醫(yī)護質(zhì)量。
5.PS 評分差或 3 線化療后疾病進展（PD）的大多數(shù) 患者,，不應(yīng)再化療,。
點評
日益攀升的醫(yī)療成本是一個全球性的問題，美國 醫(yī)生的明智選擇是否應(yīng)該給中國醫(yī)生以啟發(fā)和思考,？ 如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時,，降低患者的檢查以及治 療費用負擔，美國同行的選擇或許可以為中國腫瘤科 醫(yī)生的決策提供借鑒,。
——華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 于世英
■ 國內(nèi)部分
衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動 首批 67 家“示范病房”掛牌
事件
由國家衛(wèi)生部發(fā)起,，CSCO 負責具體實施的“癌痛 規(guī)范化治療示范病房”項目在經(jīng)過一年的籌備、創(chuàng)建過 程后,，2012 年 7 月,，第一批 90 家申報創(chuàng)建醫(yī)院接受了衛(wèi) 生部專家評審小組的現(xiàn)場評審。2012 年 11 月,，衛(wèi)生部 公布 67 家通過評審的首批衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示 范病房”,。首批“示范病房”正式掛牌。
點評
“示范病房”創(chuàng)建活動,，在全國范圍內(nèi)受到醫(yī)護人 員,、醫(yī)院以及衛(wèi)生管理部門的廣泛重視。該活動在提 高醫(yī)護人員的癌痛診療水平,、患者及公眾對癌痛治療 的認知程度以及麻醉性鎮(zhèn)痛藥物管理等三方面,，發(fā)揮 了積極的作用?；顒油七M了癌痛規(guī)范化治療的臨床實 施進程,。
——華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 于世英
疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一,，嚴重影響患 者的生活質(zhì)量,。長期以來，因患者及醫(yī)務(wù)人員缺乏規(guī) 范的癌痛診治知識,、對阿片類藥物“成癮”的恐懼,、忽視疼痛以及國家對阿片類鎮(zhèn)痛藥管制過嚴等原因，影響了癌痛治療,。
WHO 三階梯止痛原則在中國推行 20 年,，癌痛治療 得以長足的改善，但形勢仍不容樂觀,。為進一步提高 我國癌痛規(guī)范化治療水平,，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量,， 衛(wèi)生部決定 2011~2013 年在全國范圍內(nèi)開展“癌痛規(guī)范 化治療示范病房”項目。
“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項目的開展為中國腫 瘤臨床實踐開創(chuàng)了一種新的模式,，是中國疼痛治療領(lǐng) 域里程碑事件,，這項活動——
⒈通過行政部門參與關(guān)注癌癥患者的疼痛問題,， 最大程度地體現(xiàn)對癌痛患者的人文關(guān)懷,；
⒉通過培訓體制提高醫(yī)護人員癌痛規(guī)范化治療水 平,，提高公眾對癌痛治療相關(guān)知識的了解,；
⒊通過標準流程,，規(guī)范醫(yī)護人員的癌痛治療,；
⒋通過此項目,，建立了多學科的協(xié)作以及醫(yī)療機 構(gòu)相互交流與協(xié)作,。
——中山大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所 張力
衛(wèi)生部印發(fā)《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011 年版）》
點評
2011 年 12 月 31 日，衛(wèi)生部組織印發(fā)《癌癥疼痛診 療規(guī)范（2011 年版）》,。這部《規(guī)范》是由衛(wèi)生部組織專 家制定,、印發(fā)的首部關(guān)于癌痛診療的政府性文件。不但為癌痛患者的合理治療提供指導,，也為癌痛治療藥
物的合理管理提供了政策保障,。
——華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 于世英
低分子量肝素預(yù)防晚期腫瘤患者的靜脈血栓 形成中國指南
點評
2012 年 7 月發(fā)布了新版的中國《深靜脈血栓形成的 診斷和治療指南》，在該指南中,，肯定了低分子量肝素 在深靜脈血栓的早期治療和長期治療中的作用,。
血栓嚴重影響了腫瘤患者生存及正常生活質(zhì)量。
2010 年我國專家學者根據(jù)國內(nèi)外的循證醫(yī)學證據(jù),，結(jié) 合我國臨床實際,，制定了《中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞 的預(yù)防和治療專家共識》，以指導我國臨床醫(yī)生規(guī)范化 診治靜脈血栓栓塞（VTE）,。 根據(jù)此共識的建議,，每位 腫瘤患者都應(yīng)接受適當?shù)?nbsp;VTE 風險評估和危險分層。 對沒有禁忌證的患者必要時進行 VTE 的綜合預(yù)防,。
目前國內(nèi)常規(guī)的 VTE 預(yù)防和治療用藥包括低劑量 普通肝素（LDUH）,、低分子量肝素（LMWH）、磺達肝癸 鈉或維生素 K 拮抗劑（VKA）,。合理進行 VTE 藥物治療 不僅可以改善患者預(yù)后,，降低總體醫(yī)療費用，同時還不 增加患者出血等其他并發(fā)癥風險,，能夠提高患者的生 活質(zhì)量,，延長患者的生存時間,。
——中山大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所 張力
