2012年8月,，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）新公布的《ST段抬高型心肌梗死（STEMI）處理指南》（簡(jiǎn)稱《指南》）特別強(qiáng)調(diào)ACS處理的時(shí)間窗,，在上一期院前急救欄目中，介紹了如何在10 min之內(nèi)盡快識(shí)別及處理急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者,。本期,，我們將通過(guò)STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）兩個(gè)病例來(lái)學(xué)習(xí)應(yīng)如何快速處理ACS。
病案1：STEMI的急診處置
患者女性,，68歲,，因?yàn)槌掷m(xù)胸痛3小時(shí)伴呼吸困難，于8：40至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診,。
重點(diǎn)病史詢問(wèn)
患者休息時(shí)發(fā)作胸痛,，為壓迫性悶痛，無(wú)放射,，伴呼吸困難,，無(wú)反酸?；颊哂懈哐獕汉透咧Y病史,，無(wú)心肌梗死和糖尿病病史，入院時(shí)距離癥狀開始已3小時(shí),。雖病史采集時(shí)一定要問(wèn)診溶栓及冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）的禁忌證,，但此時(shí)暫不急于詢問(wèn)，不可一味地為獲得完整的病史資料而延誤緊急處理,。
重點(diǎn)體格檢查
患者體溫為36.5 ℃,，雙上肢血壓均為170/80 mmHg，心率為115 次/分,，呼吸30 次/分,。心界不大，第一心音（S1）減低,，肺動(dòng)脈瓣第二心音（P2）＞主動(dòng)脈瓣第二心音（A2）,，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音；雙肺可聞及濕音,，腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常,。
診斷和鑒別診斷
根據(jù)患者胸痛時(shí)間＞30分可排除心絞痛；疼痛為悶痛且雙上肢血壓一致,，主動(dòng)脈夾層可能性不大,；無(wú)紫紺和低血壓可基本排除大塊肺栓塞,；無(wú)呼吸音消失可排除大面積氣胸；此外也無(wú)心包炎,、心肌炎或食道反流的相關(guān)癥狀和體征,。
急診處置
此時(shí)可立即檢查心電圖（圖1a），結(jié)果顯示前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高,、下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低,，考慮其為急性STEMI，故加做右室和后壁導(dǎo)聯(lián)的心電圖（圖1b）,。
完成心電圖3 min后,，心電監(jiān)測(cè)顯示出現(xiàn)室顫（圖1c），患者意識(shí)喪失,，立即給予電除顫,。
除顫后患者心跳恢復(fù)，補(bǔ)充詢問(wèn)病史,，患者無(wú)抗血小板或抗凝治療的禁忌證,，立即開始初始治療（圖1）。盡快決定患者需介入治療還是溶栓治療,，并用救護(hù)車將其轉(zhuǎn)運(yùn)到可給予其相應(yīng)治療的醫(yī)院,。針對(duì)此患者，可盡量爭(zhēng)取在90 min內(nèi)行PCI治療,；若無(wú)法做到這一點(diǎn),，則須在30 min內(nèi)給予其溶栓治療。
經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)
在此案例中,，對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)并及時(shí)給予電除顫挽救了其生命,。這正如2012年ESC《指南》所說(shuō)，在相應(yīng)的場(chǎng)所應(yīng)保證有相應(yīng)措施,，能盡可能地隨時(shí)滿足為患者進(jìn)行電除顫和心肺復(fù)蘇（CPR）的需要；對(duì)于懷疑有心肌梗死的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)測(cè),，此點(diǎn)全科醫(yī)生尤須注意,。
病案2：NSTEMI的急診處置
患者男性，81歲,，因反復(fù)胸部不適6個(gè)月,，持續(xù)胸悶5小時(shí)于21：10至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。就診1天前患者曾反復(fù)發(fā)作胸悶6~7次,，每次持續(xù)時(shí)間＜10 min,。
重點(diǎn)病史詢問(wèn)
問(wèn)診后發(fā)現(xiàn)，患者于勞累時(shí)發(fā)病,，僅訴胸悶不適,，不向周圍放射,，無(wú)其他伴隨癥狀?；颊哂懈哐獕?、糖尿病和高脂血癥病史。癥狀出現(xiàn)已5小時(shí),。
重點(diǎn)體格檢查
查體：體溫為36.0 ℃,，雙上肢血壓均為145/65 mmHg，心率為65 次/分,，呼吸為14 次/分,；A2＞P2，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音,；雙肺無(wú)濕音,，腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。本患者除血壓稍高,，無(wú)其他特別體征提示患者情況危急,。
診斷和鑒別診斷
快速進(jìn)行鑒別診斷，考慮患者1天前的癥狀似心絞痛表現(xiàn),。此次就診時(shí)患者已胸悶5小時(shí),，可排除心絞痛；根據(jù)患者胸悶性質(zhì)及其雙上肢血壓相等,，考慮主動(dòng)脈夾層可能性不大,。
急診處置
患者癥狀已持續(xù)出現(xiàn)5小時(shí)，應(yīng)立即描記心電圖,。心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)的ST段持續(xù)壓低（圖2a及b）,，且其持續(xù)胸悶5小時(shí)，故考慮患者為急性NSTEMI,。
因老年人常常病史敘述不清,，常常將間歇性的癥狀誤認(rèn)為持續(xù)性癥狀，當(dāng)對(duì)心絞痛和心肌梗死鑒別不清時(shí),，可檢測(cè)心肌肌鈣蛋白協(xié)助診斷,。但此檢查結(jié)果并非可立即獲得的，故抽血后應(yīng)立即開始下一步處置,。
NSTEMI的治療以穩(wěn)定斑塊,、維持冠狀動(dòng)脈開通為主，故須特別注意抗血小板,、抗凝及抗缺血治療,。
初始治療開始后即可進(jìn)行ACS危險(xiǎn)度評(píng)估（即GRACE危險(xiǎn)評(píng)分，可通過(guò)網(wǎng)站http://outcomes-umassmed.org/GRACE/acs_risk/acs_risk_content.html計(jì)算GRACE評(píng)分,，判斷該患者的ACS危險(xiǎn)高低,；通過(guò)輸入患者年齡,、心率、血壓,、血肌酐水平,、心衰程度、是否有心跳驟停,、ST段是否抬高,、心肌損傷標(biāo)志物是否增高等資料評(píng)估患者的院內(nèi)死亡率和發(fā)病6個(gè)月內(nèi)死亡率）。對(duì)于低?；颊?，不建議進(jìn)行介入性治療；對(duì)于中高?；颊?，在適當(dāng)時(shí)機(jī)可進(jìn)行介入治療（圖2）。
經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)
在此案例中,，患者就診時(shí)已有很長(zhǎng)時(shí)間的院前延誤,。其診治的難點(diǎn)在于癥狀不典型，且無(wú)相應(yīng)可引起醫(yī)生警惕的嚴(yán)重體征,，這易造成ACS的漏診,。美國(guó)的一項(xiàng)大規(guī)模研究顯示，無(wú)胸痛等典型癥狀者的院前延誤時(shí)間為7.9小時(shí),，有胸痛等典型癥狀者的院前延誤時(shí)間為5.3小時(shí),；而＞75歲、女性,、有糖尿病或心力衰竭病史者更不易出現(xiàn)典型癥狀,，故對(duì)此人群一定要引起全科醫(yī)生的充分關(guān)注。
