2012年8月，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）新公布的《ST段抬高型心肌梗死（STEMI）處理指南》（簡稱《指南》）特別強(qiáng)調(diào)ACS處理的時間窗,，在上一期院前急救欄目中,，介紹了如何在10 min之內(nèi)盡快識別及處理急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者。本期,，我們將通過STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）兩個病例來學(xué)習(xí)應(yīng)如何快速處理ACS,。
病案1：STEMI的急診處置
患者女性，68歲,，因為持續(xù)胸痛3小時伴呼吸困難,，于8：40至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。
重點病史詢問
患者休息時發(fā)作胸痛,，為壓迫性悶痛,，無放射，伴呼吸困難,，無反酸,?；颊哂懈哐獕汉透咧Y病史，無心肌梗死和糖尿病病史,，入院時距離癥狀開始已3小時,。雖病史采集時一定要問診溶栓及冠狀動脈介入術(shù)（PCI）的禁忌證，但此時暫不急于詢問,，不可一味地為獲得完整的病史資料而延誤緊急處理,。
重點體格檢查
患者體溫為36.5 ℃，雙上肢血壓均為170/80 mmHg,，心率為115 次/分,，呼吸30 次/分。心界不大,，第一心音（S1）減低,，肺動脈瓣第二心音（P2）＞主動脈瓣第二心音（A2），心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音,；雙肺可聞及濕音,，腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。
診斷和鑒別診斷
根據(jù)患者胸痛時間＞30分可排除心絞痛,；疼痛為悶痛且雙上肢血壓一致,，主動脈夾層可能性不大；無紫紺和低血壓可基本排除大塊肺栓塞,；無呼吸音消失可排除大面積氣胸,；此外也無心包炎、心肌炎或食道反流的相關(guān)癥狀和體征,。
急診處置
此時可立即檢查心電圖（圖1a）,，結(jié)果顯示前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高、下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低,，考慮其為急性STEMI,，故加做右室和后壁導(dǎo)聯(lián)的心電圖（圖1b）。
完成心電圖3 min后,，心電監(jiān)測顯示出現(xiàn)室顫（圖1c）,，患者意識喪失，立即給予電除顫,。
除顫后患者心跳恢復(fù),，補(bǔ)充詢問病史，患者無抗血小板或抗凝治療的禁忌證,，立即開始初始治療（圖1）,。盡快決定患者需介入治療還是溶栓治療，并用救護(hù)車將其轉(zhuǎn)運(yùn)到可給予其相應(yīng)治療的醫(yī)院,。針對此患者,，可盡量爭取在90 min內(nèi)行PCI治療；若無法做到這一點,，則須在30 min內(nèi)給予其溶栓治療,。
經(jīng)驗與教訓(xùn)
在此案例中，對患者進(jìn)行心電監(jiān)測并及時給予電除顫挽救了其生命,。這正如2012年ESC《指南》所說,，在相應(yīng)的場所應(yīng)保證有相應(yīng)措施，能盡可能地隨時滿足為患者進(jìn)行電除顫和心肺復(fù)蘇（CPR）的需要,；對于懷疑有心肌梗死的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)測,，此點全科醫(yī)生尤須注意,。
病案2：NSTEMI的急診處置
患者男性,，81歲,，因反復(fù)胸部不適6個月,，持續(xù)胸悶5小時于21：10至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。就診1天前患者曾反復(fù)發(fā)作胸悶6~7次,，每次持續(xù)時間＜10 min,。
重點病史詢問
問診后發(fā)現(xiàn)，患者于勞累時發(fā)病,，僅訴胸悶不適,，不向周圍放射,，無其他伴隨癥狀,。患者有高血壓,、糖尿病和高脂血癥病史,。癥狀出現(xiàn)已5小時。
重點體格檢查
查體：體溫為36.0 ℃,，雙上肢血壓均為145/65 mmHg,，心率為65 次/分，呼吸為14 次/分,；A2＞P2,，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音；雙肺無濕音,，腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常,。本患者除血壓稍高，無其他特別體征提示患者情況危急,。
診斷和鑒別診斷
快速進(jìn)行鑒別診斷,，考慮患者1天前的癥狀似心絞痛表現(xiàn),。此次就診時患者已胸悶5小時，可排除心絞痛,；根據(jù)患者胸悶性質(zhì)及其雙上肢血壓相等,，考慮主動脈夾層可能性不大。
急診處置
患者癥狀已持續(xù)出現(xiàn)5小時,，應(yīng)立即描記心電圖,。心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)的ST段持續(xù)壓低（圖2a及b），且其持續(xù)胸悶5小時,，故考慮患者為急性NSTEMI,。
因老年人常常病史敘述不清，常常將間歇性的癥狀誤認(rèn)為持續(xù)性癥狀,，當(dāng)對心絞痛和心肌梗死鑒別不清時,，可檢測心肌肌鈣蛋白協(xié)助診斷。但此檢查結(jié)果并非可立即獲得的,，故抽血后應(yīng)立即開始下一步處置,。
NSTEMI的治療以穩(wěn)定斑塊、維持冠狀動脈開通為主,，故須特別注意抗血小板,、抗凝及抗缺血治療。
初始治療開始后即可進(jìn)行ACS危險度評估（即GRACE危險評分,，可通過網(wǎng)站http://outcomes-umassmed.org/GRACE/acs_risk/acs_risk_content.html計算GRACE評分,，判斷該患者的ACS危險高低；通過輸入患者年齡,、心率、血壓,、血肌酐水平,、心衰程度、是否有心跳驟停,、ST段是否抬高,、心肌損傷標(biāo)志物是否增高等資料評估患者的院內(nèi)死亡率和發(fā)病6個月內(nèi)死亡率）。對于低?；颊?，不建議進(jìn)行介入性治療；對于中高?；颊?，在適當(dāng)時機(jī)可進(jìn)行介入治療（圖2）。
經(jīng)驗與教訓(xùn)
在此案例中,，患者就診時已有很長時間的院前延誤,。其診治的難點在于癥狀不典型,，且無相應(yīng)可引起醫(yī)生警惕的嚴(yán)重體征,，這易造成ACS的漏診,。美國的一項大規(guī)模研究顯示，無胸痛等典型癥狀者的院前延誤時間為7.9小時,，有胸痛等典型癥狀者的院前延誤時間為5.3小時,；而＞75歲、女性,、有糖尿病或心力衰竭病史者更不易出現(xiàn)典型癥狀,，故對此人群一定要引起全科醫(yī)生的充分關(guān)注。
