脾臟保留的重要性
脾切除術(shù)始于19世紀(jì)末期,，1887年,，斯潘塞（Spencer）首次為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者施行了開(kāi)腹脾臟切除術(shù)，但由于該手術(shù)創(chuàng)傷大,，并發(fā)癥多,，未能得到廣泛應(yīng)用,。
在此后一百多年間，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)無(wú)菌觀念的重視,，脾切除手術(shù)又恢復(fù)了它在治療血液性相關(guān)疾病中的地位,。一直以來(lái)，脾臟被視為 “非人體生命必需器官”,，所以,，全脾切除曾是治療各種脾臟相關(guān)疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。
上世紀(jì)70年代,，辛格（Singer）等開(kāi)展的大樣本（2796例脾切除術(shù)患者）回顧性研究發(fā)現(xiàn),，脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染（OPSI）的發(fā)生率為4.25%，死亡率為60%,。
與此同時(shí),，美國(guó)塔夫茨（Tufts）大學(xué)教授納賈爾（Najjara）首次發(fā)現(xiàn)了一種僅由脾臟分泌的物質(zhì)——促吞噬素（Tuftsin）。Tuftsin作為一種參與免疫調(diào)節(jié)的體液因子,，不僅具有抵抗外來(lái)病原體的作用，也具有顯著的抗腫瘤作用,；還有報(bào)道指出,，全脾切除的患者罹患動(dòng)脈粥樣硬化、肺動(dòng)脈高壓以及血栓性疾病的概率將會(huì)增高,。
因此,，隨著脾臟在人體中的重要作用得到越來(lái)越多的重視，臨床外科醫(yī)生開(kāi)始探討脾臟部分切除術(shù)的可行性,。
脾臟保留的理論依據(jù)
臨床實(shí)踐證實(shí),，80%的患者脾臟血管呈分散型，即脾動(dòng)脈距脾門(mén)2~6 cm處分為終末支（圖1）,；約14%的患者脾臟血管為集中性,，即脾動(dòng)脈距脾門(mén)0.6~2 cm處分為終末支；而只有6%的患者脾動(dòng)脈緊貼脾門(mén)分為多個(gè)終末支,。
有報(bào)道指出,，脾臟內(nèi)存在數(shù)個(gè)“無(wú)或少血管分布”的裂隙。此外,，只要保留至少約25%的脾臟,，即可完成脾臟正常功能的代償；同時(shí),，脾臟組織中存在大量的血竇和血管內(nèi)皮細(xì)胞,，使其擁有良好的再生能力。
這些客觀條件為臨床實(shí)施脾臟部分切除術(shù)提供了理論基礎(chǔ)。
腹腔鏡脾切除術(shù)適應(yīng)證
1991年,，首例腹腔鏡脾臟切除術(shù)得以成功實(shí)施,，該手術(shù)方法也漸漸成為切脾手術(shù)的首選治療方式。然而,，由于脾臟血供豐富,，組織脆弱，止血困難,，腔鏡下進(jìn)行脾臟部分切除術(shù)困難更大,，風(fēng)險(xiǎn)更高。因此,，極少有關(guān)于腹腔鏡下脾臟部分切除手術(shù)的報(bào)道,。
近年來(lái)，隨著腔鏡下手術(shù)設(shè)備的進(jìn)步［例如Ligasure（電腦反饋控制雙極電刀系統(tǒng)）和腔鏡下雙極電凝等］及微創(chuàng)外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的提高,，腹腔鏡下脾臟部分切除也漸漸成為可能,。
目前，對(duì)于該手術(shù)的適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，埃里（Hery）認(rèn)為,，血液性疾病導(dǎo)致的脾功能相對(duì)亢進(jìn)及局限性脾臟腫瘤都是腹腔鏡脾臟部分切除的適應(yīng)證。
2008年歐洲內(nèi)鏡腔鏡手術(shù)協(xié)會(huì)指南,，則把非寄生蟲(chóng)性囊腫,、良性脾臟腫瘤,、不明原因脾臟腫大,、部分血液病及單一脾臟轉(zhuǎn)移灶，列為腹腔鏡部分脾切除術(shù)的適應(yīng)證,。
由于脾臟有著良好的再生能力,，對(duì)于血液性疾病是否應(yīng)納入腹腔鏡部分脾切除的適應(yīng)證,，有待大樣本前瞻性研究來(lái)證實(shí),。
脾臟局限性占位病例分析
病例簡(jiǎn)介
病例1
患者女,，18歲,。2011年4月體檢時(shí),，CT檢查發(fā)現(xiàn)脾臟上極可見(jiàn)6 cm大小囊性占位，提示疑似脾囊腫,，其余無(wú)特殊,。完善相關(guān)檢查后，于2011年5月行腹腔鏡下脾臟上極切除術(shù),。
手術(shù)時(shí)間110分鐘,，術(shù)中出血150 ml，未輸血,。術(shù)后病理檢查為脾表皮樣囊腫,，復(fù)查殘余脾臟血供良好，無(wú)血栓形成,，術(shù)后7天痊愈出院,。術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)脾臟再生良好，囊腫無(wú)復(fù)發(fā)（圖2）,。
病例2
患者女,，17歲。2012年6月體檢時(shí),， B超發(fā)現(xiàn)脾臟占位,，后行增強(qiáng)CT，提示脾臟中下極占位,，直徑約5 cm,，疑似血管瘤。完善相關(guān)檢查后,，行腹腔鏡下脾臟下極切除術(shù),。
手術(shù)時(shí)間100分鐘，術(shù)中出血180 ml,，未輸血,。術(shù)后病理檢查為脾臟脈管瘤，術(shù)后復(fù)查彩超示脾臟血供良好,，無(wú)血栓形成,，術(shù)后7天痊愈出院,。
手術(shù)過(guò)程描述
體位 患者全麻后,，采取40°右側(cè)臥位，頭高30°,，以利于大網(wǎng)膜,、胃及結(jié)腸在重力作用下遠(yuǎn)離脾臟，獲取良好手術(shù)視野,。
于臍上緣做10 mm大小切口并建立氣腹,，氣腹壓力維持在14 mmHg，置入30°腹腔鏡,，探查腹腔,。
套管位置 于左鎖骨中線，脾下2 cm處,，置入12 mm套管,，作為主操作孔（供術(shù)者使用超聲刀，Ligasure和直線切割閉合器）,；于劍突下置入5 mm套管,，作為輔操作孔（供術(shù)者使用抓鉗）；于左腋前線脾下緣2 cm處,，置入5 mm套管,，作為輔操作孔（供第一助手使用腔鏡下抓鉗及吸引器）（圖3）。
游離脾臟 切除脾下極時(shí),，需要游離脾結(jié)腸韌帶和部分脾胃韌帶及脾腎韌帶,；切除上級(jí)時(shí)，需要游離脾膈韌帶和相應(yīng)的脾胃韌帶（較粗的胃短血管可用Ligasure凝斷）及脾腎韌帶,。
處理脾門(mén)分支血管 沿需要切除脾臟一極,，向脾門(mén)處游離脾臟分支動(dòng)靜脈，細(xì)小血管可用Ligasure直接凝斷（＜5 mm）,，粗大血管可用合成夾夾閉后離斷。在游離同時(shí),，觀察脾臟缺血區(qū),，如果未達(dá)到切除范圍，可繼續(xù)向脾門(mén)處游離（此時(shí)注意勿損傷脾動(dòng)靜脈）,，直到缺血范圍達(dá)到擬切除范圍為止,。
部分切除脾臟 沿缺血區(qū)內(nèi)側(cè)1 cm處切斷脾臟（超聲刀，Ligasure聯(lián)合使用）,，用雙極電凝對(duì)創(chuàng)面止血,，創(chuàng)面覆蓋止血紗。最后，標(biāo)本裝袋后剪碎取出,，于脾窩處安放引流管,，結(jié)束手術(shù)（圖4）。
總結(jié)
根據(jù)這兩例腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn),，筆者認(rèn)為,，該手術(shù)對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的微創(chuàng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，是安全可行的,。同時(shí),，腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中失血少，手術(shù)時(shí)間短,；術(shù)后恢復(fù)快,，并發(fā)癥少；保留了脾臟在免疫,、抗腫瘤方面的重要作用,；美容效果好，患者容易接受,。鑒于此,，腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)或?qū)⒉糠痔娲⑶谐g(shù)，成為微創(chuàng)外科治療脾臟疾病的新方法,。
