案例分析
案例1
藥房藥師誤將復(fù)方氨基酸9AA當(dāng)做復(fù)方氨基酸3AA發(fā)給患者,，領(lǐng)藥護(hù)士核對后未發(fā)現(xiàn)錯誤,，在當(dāng)日盤點(diǎn)時發(fā)現(xiàn)藥品數(shù)量存在出入，在復(fù)查醫(yī)囑信息并追問當(dāng)日在崗藥師后才發(fā)現(xiàn)錯誤,，遂及時更換藥品,，未給患者造成傷害。
點(diǎn)評：在該事件中,，兩種藥品均屬于高危藥品,，盡管名稱相似（聽似），但這兩種藥品的適用人群存在明顯差異,。因此,，對“聽似”的高危藥品應(yīng)加強(qiáng)管理。
案例2
門診醫(yī)師給患者處方低精蛋白鋅胰島素注射液,，患者在注射胰島素前未搖勻,，使其在筆芯內(nèi)沉淀聚集，在最后幾次注射時造成患者低血糖,。
點(diǎn)評：在該事件中,，胰島素屬于高危藥品，用藥過量可造成不同程度的低血糖,。但醫(yī)師和藥師均未告知患者“使用前應(yīng)搖勻”,，造成患者低血糖，如搶救不及時,，將給患者造成嚴(yán)重傷害,。因此，高危藥品的管理需要醫(yī)師,、藥師對患者進(jìn)行正確的用藥指導(dǎo),。
案例3
醫(yī)師處方硼替佐米，注射給藥,，但護(hù)士將該藥通過鞘內(nèi)注射給患者,，導(dǎo)致患者死亡。
點(diǎn)評：在該事件中,，硼替佐米屬于高危藥品,，應(yīng)靜脈輸注，類似的案例還有長春新堿等其他細(xì)胞毒藥物,。如何保證護(hù)士做到在正確的時間,、通過正確的途徑、給正確的患者以正確的藥品,，是高危藥品管理的重要環(huán)節(jié),。
案例4
急診醫(yī)師為患者處方血凝酶粉針劑，收費(fèi)處工作人員收費(fèi)為凝血酶干粉,，急診藥房藥師在審方核發(fā)時按照電腦收費(fèi)記錄發(fā)藥,，未仔細(xì)核對處方,。患者取藥后,，護(hù)士在核對時也沒有發(fā)現(xiàn)錯誤,，而將禁用于靜脈注射的凝血酶凍干粉按血凝酶的醫(yī)囑給患者注射。注射后患者出現(xiàn)肢體麻木,、青紫,，護(hù)士再次核對發(fā)現(xiàn)處方和用藥不符，立刻搶救,。
點(diǎn)評：血凝酶為蛇毒分離提純而得,，為高危藥品，可靜脈和肌肉注射,，而凝血酶為牛血或豬血中提取的凝血酶原,，經(jīng)激活而得的供口服或局部止血用凝血酶的無菌凍干制品嚴(yán)禁靜脈注射。在本案例中,，處方收費(fèi)環(huán)節(jié),、藥師調(diào)劑環(huán)節(jié)和護(hù)士給藥環(huán)節(jié)均出現(xiàn)錯誤，最終導(dǎo)致嚴(yán)重用藥差錯的發(fā)生,?？梢姡呶Ｋ幤返墓芾聿粌H僅涉及醫(yī)務(wù)人員,，收費(fèi)處工作人員也應(yīng)警惕,。
案例5
美國食品與藥物監(jiān)督管理局（FDA）和美國用藥安全研究所（ISMP）曾收到鹽酸二氫嗎啡酮和其他二氫嗎啡酮藥品的給藥錯誤報告。這些報告指出：鹽酸二氫嗎啡酮和其他二氫嗎啡酮的標(biāo)簽易引起混淆,，造成給藥錯誤,。因此，F(xiàn)DA和普度（Purdue）大學(xué)一同修訂了鹽酸二氫嗎啡酮和其他二氫嗎啡酮的標(biāo)簽,，以更醒目的標(biāo)識予以區(qū)別,。
點(diǎn)評：可見，標(biāo)簽管理也是高危藥品管理不可忽視的一環(huán),，這需要藥品生產(chǎn)廠家和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào),。
在上述五個案例中，高危藥品用藥差錯的發(fā)生可涉及處方,、收費(fèi),、調(diào)劑、用藥和藥品存放環(huán)節(jié),。因此,，高危藥品管理需要醫(yī)師、護(hù)士,、藥師,、患者,、藥品生產(chǎn)廠家、醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員的共同參與,。
建立和完善高危藥品管理制度
高危藥品管理系統(tǒng)
鑒于高危藥品的特殊性,，為最大程度確保就診患者安全，減少嚴(yán)重藥物不良事件發(fā)生,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立高危藥品管理系統(tǒng),。
高危藥品信息網(wǎng)絡(luò)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立高危藥品管理的信息化網(wǎng)絡(luò),，例如高危藥品的計算機(jī)輔助醫(yī)囑系統(tǒng)（CPOE）和臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）,，從藥品名稱、最大安全劑量,、給藥途徑,、給藥頻率、禁忌證,、特殊人群用藥,、藥品不良反應(yīng)和嚴(yán)重藥物相互作用等環(huán)節(jié)進(jìn)行提醒和干預(yù)，保證醫(yī)務(wù)人員正確使用高危藥品,。
明確高危藥品風(fēng)險,，提高醫(yī)務(wù)人員意識
高危藥品的高風(fēng)險性需要引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。鑒于此,，應(yīng)研究整理高危藥品的的風(fēng)險點(diǎn),，并告知醫(yī)務(wù)人員，以引起警惕,。
臨床藥師應(yīng)定期對高危藥品進(jìn)行風(fēng)險評估,，發(fā)出安全警示；還應(yīng)加強(qiáng)高危藥品監(jiān)測,，及時收集,、分析和總結(jié)國內(nèi)外高危藥品用藥差錯的案例，定期反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員,，提高他們的警惕,。
收集和分析案例按照上表形式。
高危藥品分級管理策略
高危藥品涉及的品種較多,，其誤用造成的危害程度也不一樣,，如對所有高危藥品統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)和措施，可能會喪失管理重點(diǎn),，造成管理成本上升,，管理效益下降，也給臨床藥物治療工作造成不便,。因此,，建議采用金字塔式的高危藥品分級管理模式（圖1）,。將危險程度最高、品種數(shù)較少,、最需要重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)的高危藥品定為A級,，危險程度次之的定為B級，程度更緩和的定為C級,。
高危藥品分級管理的目的是為了降低管理成本,，突出管理重點(diǎn)，提高管理效益,，有利于在實(shí)際工作中真正管理好高危藥品,。
C級高危藥品
醫(yī)師、護(hù)士和藥師工作站在處置C級高危藥品時應(yīng)有明顯的警示信息,。
醫(yī)師在開具C級高危藥品時,，應(yīng)認(rèn)真核對患者姓名、病歷號,、藥品名稱,、藥品劑量及給藥途徑等5項(xiàng)內(nèi)容，嚴(yán)格按照說明書的用法用量執(zhí)行,，避免給藥途徑和給藥劑量的書寫錯誤,。字跡應(yīng)清晰，在電腦錄入時應(yīng)認(rèn)真核對,，如有疑問應(yīng)及時向藥房查詢或聯(lián)系臨床藥師,，必要時須提醒護(hù)士注意。
門診藥房藥師在核發(fā)C級高危藥品時,，應(yīng)向患者提供及時,、準(zhǔn)確和可靠的用藥信息，必要時須粘貼提示標(biāo)識,，保證患者安全用藥,。治療班護(hù)士在核發(fā)C級高危藥品時，應(yīng)向患者進(jìn)行專門的用藥交代,。
B級高危藥品
除包括C級高危藥品管理措施外,，還應(yīng)有以下措施。
藥庫,、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲存處有明顯專用標(biāo)識,。
藥學(xué)及護(hù)理人員調(diào)配和使用靜脈用B級高危藥品時必須注明“高危”，有雙人核對并簽字,。
B級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥,。對超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑，醫(yī)師須加簽字,。
A級高危藥品
除包括B級高危藥品管理措施外,，還應(yīng)有以下措施,。
A級高危藥品應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲存處粘貼專用標(biāo)識,，有專人管理,，并定期核查備用情況。
病區(qū)除搶救車上可存放貼有明顯標(biāo)識的高濃度氯化鉀注射液和氯化鈉注射液以外,，其他區(qū)域不得存放上述藥品,。
病區(qū)藥房發(fā)放A級高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥品核發(fā)人,、領(lǐng)用人必須在專用領(lǐng)單上簽字,。
臨床科室應(yīng)在藥劑科配合支持下，根據(jù)各自用藥特點(diǎn),，制定A級高危藥品標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度,、標(biāo)準(zhǔn)給藥途徑和方法,，以及調(diào)配操作規(guī)范,。
其他措施
與藥廠或醫(yī)療耗材廠家聯(lián)系，對高危藥品包裝和相關(guān)耗材（如注射器等）給予特殊標(biāo)記和限制（如含藥靜脈用注射器不能進(jìn)行鞘內(nèi)注射等）,。
在高危藥品存放處粘貼高危藥品標(biāo)簽（圖2～4）,，加強(qiáng)高危藥品的可識別性。[4311001]
特約主任編委 張曉樂 劉 芳
特約副主任編委 梅 丹 夏文斌 劉皈陽 陸 進(jìn)
特約編委 王曉玲 張 婷 張艷華 張海蓮
李曉玲 趙環(huán)宇 張海英 紀(jì)立偉
每月1期,，敬請關(guān)注,！
