案例分析
案例1
藥房藥師誤將復方氨基酸9AA當做復方氨基酸3AA發(fā)給患者，領藥護士核對后未發(fā)現錯誤,，在當日盤點時發(fā)現藥品數量存在出入，在復查醫(yī)囑信息并追問當日在崗藥師后才發(fā)現錯誤,，遂及時更換藥品,，未給患者造成傷害。
點評：在該事件中,，兩種藥品均屬于高危藥品,，盡管名稱相似（聽似），但這兩種藥品的適用人群存在明顯差異,。因此,，對“聽似”的高危藥品應加強管理。
案例2
門診醫(yī)師給患者處方低精蛋白鋅胰島素注射液,，患者在注射胰島素前未搖勻,，使其在筆芯內沉淀聚集，在最后幾次注射時造成患者低血糖,。
點評：在該事件中,，胰島素屬于高危藥品，用藥過量可造成不同程度的低血糖,。但醫(yī)師和藥師均未告知患者“使用前應搖勻”,，造成患者低血糖，如搶救不及時,，將給患者造成嚴重傷害,。因此，高危藥品的管理需要醫(yī)師,、藥師對患者進行正確的用藥指導,。
案例3
醫(yī)師處方硼替佐米,，注射給藥，但護士將該藥通過鞘內注射給患者,，導致患者死亡,。
點評：在該事件中,，硼替佐米屬于高危藥品，應靜脈輸注,，類似的案例還有長春新堿等其他細胞毒藥物,。如何保證護士做到在正確的時間、通過正確的途徑,、給正確的患者以正確的藥品,，是高危藥品管理的重要環(huán)節(jié)。
案例4
急診醫(yī)師為患者處方血凝酶粉針劑,，收費處工作人員收費為凝血酶干粉,，急診藥房藥師在審方核發(fā)時按照電腦收費記錄發(fā)藥，未仔細核對處方,?；颊呷∷幒螅o士在核對時也沒有發(fā)現錯誤,，而將禁用于靜脈注射的凝血酶凍干粉按血凝酶的醫(yī)囑給患者注射,。注射后患者出現肢體麻木、青紫,，護士再次核對發(fā)現處方和用藥不符,，立刻搶救。
點評：血凝酶為蛇毒分離提純而得,，為高危藥品,，可靜脈和肌肉注射，而凝血酶為牛血或豬血中提取的凝血酶原,，經激活而得的供口服或局部止血用凝血酶的無菌凍干制品嚴禁靜脈注射,。在本案例中，處方收費環(huán)節(jié),、藥師調劑環(huán)節(jié)和護士給藥環(huán)節(jié)均出現錯誤，最終導致嚴重用藥差錯的發(fā)生,?？梢姡呶Ｋ幤返墓芾聿粌H僅涉及醫(yī)務人員,，收費處工作人員也應警惕,。
案例5
美國食品與藥物監(jiān)督管理局（FDA）和美國用藥安全研究所（ISMP）曾收到鹽酸二氫嗎啡酮和其他二氫嗎啡酮藥品的給藥錯誤報告。這些報告指出：鹽酸二氫嗎啡酮和其他二氫嗎啡酮的標簽易引起混淆,，造成給藥錯誤,。因此，FDA和普度（Purdue）大學一同修訂了鹽酸二氫嗎啡酮和其他二氫嗎啡酮的標簽,，以更醒目的標識予以區(qū)別,。
點評：可見，標簽管理也是高危藥品管理不可忽視的一環(huán),，這需要藥品生產廠家和醫(yī)療衛(wèi)生機構的協調。
在上述五個案例中,，高危藥品用藥差錯的發(fā)生可涉及處方,、收費、調劑,、用藥和藥品存放環(huán)節(jié),。因此，高危藥品管理需要醫(yī)師,、護士,、藥師、患者,、藥品生產廠家,、醫(yī)療管理機構及相關人員的共同參與。
建立和完善高危藥品管理制度
高危藥品管理系統(tǒng)
鑒于高危藥品的特殊性,，為最大程度確保就診患者安全,，減少嚴重藥物不良事件發(fā)生,，醫(yī)療機構應建立高危藥品管理系統(tǒng)。
高危藥品信息網絡
醫(yī)療機構應建立高危藥品管理的信息化網絡,，例如高危藥品的計算機輔助醫(yī)囑系統(tǒng)（CPOE）和臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）,，從藥品名稱、最大安全劑量,、給藥途徑,、給藥頻率、禁忌證,、特殊人群用藥,、藥品不良反應和嚴重藥物相互作用等環(huán)節(jié)進行提醒和干預，保證醫(yī)務人員正確使用高危藥品,。
明確高危藥品風險,，提高醫(yī)務人員意識
高危藥品的高風險性需要引起醫(yī)務人員的足夠重視。鑒于此,，應研究整理高危藥品的的風險點,，并告知醫(yī)務人員，以引起警惕,。
臨床藥師應定期對高危藥品進行風險評估,，發(fā)出安全警示；還應加強高危藥品監(jiān)測,，及時收集,、分析和總結國內外高危藥品用藥差錯的案例，定期反饋給臨床醫(yī)護人員,，提高他們的警惕,。
收集和分析案例按照上表形式。
高危藥品分級管理策略
高危藥品涉及的品種較多,，其誤用造成的危害程度也不一樣,，如對所有高危藥品統(tǒng)一管理標準和措施，可能會喪失管理重點,，造成管理成本上升,，管理效益下降，也給臨床藥物治療工作造成不便,。因此,，建議采用金字塔式的高危藥品分級管理模式（圖1）。將危險程度最高,、品種數較少,、最需要重點管理和監(jiān)護的高危藥品定為A級，危險程度次之的定為B級,，程度更緩和的定為C級,。
高危藥品分級管理的目的是為了降低管理成本，突出管理重點,，提高管理效益,，有利于在實際工作中真正管理好高危藥品。
C級高危藥品
醫(yī)師,、護士和藥師工作站在處置C級高危藥品時應有明顯的警示信息,。
醫(yī)師在開具C級高危藥品時,，應認真核對患者姓名、病歷號,、藥品名稱,、藥品劑量及給藥途徑等5項內容，嚴格按照說明書的用法用量執(zhí)行,，避免給藥途徑和給藥劑量的書寫錯誤,。字跡應清晰，在電腦錄入時應認真核對,，如有疑問應及時向藥房查詢或聯系臨床藥師,，必要時須提醒護士注意。
門診藥房藥師在核發(fā)C級高危藥品時,，應向患者提供及時,、準確和可靠的用藥信息，必要時須粘貼提示標識,，保證患者安全用藥,。治療班護士在核發(fā)C級高危藥品時，應向患者進行專門的用藥交代,。
B級高危藥品
除包括C級高危藥品管理措施外,，還應有以下措施。
藥庫,、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲存處有明顯專用標識。
藥學及護理人員調配和使用靜脈用B級高危藥品時必須注明“高危”,，有雙人核對并簽字,。
B級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。對超出標準給藥濃度的醫(yī)囑,，醫(yī)師須加簽字,。
A級高危藥品
除包括B級高危藥品管理措施外，還應有以下措施,。
A級高危藥品應有專用藥柜或專區(qū)貯存,，藥品儲存處粘貼專用標識，有專人管理,，并定期核查備用情況,。
病區(qū)除搶救車上可存放貼有明顯標識的高濃度氯化鉀注射液和氯化鈉注射液以外，其他區(qū)域不得存放上述藥品,。
病區(qū)藥房發(fā)放A級高危藥品須使用高危藥品專用袋,，藥品核發(fā)人、領用人必須在專用領單上簽字,。
臨床科室應在藥劑科配合支持下,，根據各自用藥特點，制定A級高危藥品標準給藥濃度、標準給藥途徑和方法,，以及調配操作規(guī)范,。
其他措施
與藥廠或醫(yī)療耗材廠家聯系，對高危藥品包裝和相關耗材（如注射器等）給予特殊標記和限制（如含藥靜脈用注射器不能進行鞘內注射等）,。
在高危藥品存放處粘貼高危藥品標簽（圖2～4）,，加強高危藥品的可識別性。[4311001]
特約主任編委 張曉樂 劉 芳
特約副主任編委 梅 丹 夏文斌 劉皈陽 陸 進
特約編委 王曉玲 張 婷 張艷華 張海蓮
李曉玲 趙環(huán)宇 張海英 紀立偉
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