多年來,，政府一直在努力破解實(shí)醫(yī)藥分家,，破解以藥補(bǔ)醫(yī)，但是實(shí)際效果并不那么明顯,。其實(shí),，從整個(gè)亞洲而言，各國在醫(yī)療改革中都走過艱難的“醫(yī)藥分開”改革之路,。
從商業(yè)社會基礎(chǔ)上發(fā)展起來的歐洲和北美,，早在13世紀(jì)就出現(xiàn)了診療和藥品行業(yè)分離的法律。所以對于歐美國家來說,，先找醫(yī)生開處方,，再找藥劑師開藥，早已順理成章,。
但對于歷經(jīng)數(shù)千年中醫(yī)傳統(tǒng)的一些東亞國家如中國,、日本、韓國,，“醫(yī)藥合一”,，有著強(qiáng)大的文化基因。傳統(tǒng)的中醫(yī)體系下,，大夫身兼醫(yī)師與藥劑師兩職,，既看病也開藥，逐漸形成了規(guī)則,。
將原本一體的診療和藥品行業(yè)剝離,，建立現(xiàn)代醫(yī)療制度，必然牽扯復(fù)雜的利益關(guān)系,。日本從明治年間1874年頒布首次寫入“醫(yī)藥分業(yè)”內(nèi)容的《醫(yī)制》,，直至平成年間2007年醫(yī)藥分業(yè)率達(dá)到59.7%，日本用了上百年時(shí)間才基本完成“醫(yī)藥分離”的改革,，其中的艱辛可想而知,。
▏醫(yī)藥分開也曾流于形式
自古以來，日本一直使用中醫(yī)療法——望聞問切,、制劑針灸,。迄今為止,，中醫(yī)在日語中仍被稱作“漢方醫(yī)”，可見由來已久,。
作為自然資源匱乏的島國,，日本“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題早在明治維新時(shí)期就顯現(xiàn)了出來。1874年,，當(dāng)時(shí)的日本政府在醫(yī)療制度綱領(lǐng)新文件《醫(yī)制》中提出要實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”,。然而，此后日本醫(yī)療制度雖然發(fā)生了巨大的變化,，但醫(yī)藥分業(yè)的改革卻長時(shí)間在原地踏步。直至二戰(zhàn)結(jié)束后,，日本醫(yī)藥費(fèi)用仍然奇高,，而且藥品安全事故頻發(fā)。
日本民眾雖然對看病現(xiàn)狀不滿,，卻沒有明確的醫(yī)藥分離意識,。同時(shí)，社會上有能力接受醫(yī)院處方的藥店寥寥無幾,。最根本的原因,，是長期的“以藥補(bǔ)醫(yī)”使醫(yī)生和藥品行業(yè)之間形成了堅(jiān)固的利益鏈條。
當(dāng)時(shí)的《醫(yī)制》第41條明確規(guī)定：“醫(yī)生將處方交予患者收取相應(yīng)的診療費(fèi),、禁止醫(yī)生買賣藥品”,；第43條規(guī)定“醫(yī)生進(jìn)行藥品販賣或通過與藥店合作謀求私利將予以處罰”。
1889年,，日本明治政府又頒布了整合藥物制度的《藥品經(jīng)營與藥品使用規(guī)則》,，正式確立了藥劑師的名稱，從職業(yè)分工上明確醫(yī)生與藥劑師各自職能,。但規(guī)則沒有禁止醫(yī)生的配藥行為,，因此讓他們打起了“擦邊球”，依然向患者賣藥,。當(dāng)時(shí),，藥劑師與醫(yī)生對這一模糊不清的規(guī)則都不滿意，害怕利益受損,，開始以行業(yè)協(xié)會的名義不斷向政府強(qiáng)力施壓,。
1911年，日本政府在第27次帝國會議上不得不表明,，無意強(qiáng)制執(zhí)行“醫(yī)藥分業(yè)”制度,。本想“兩邊不得罪”地完成改革，最后卻是落得“兩頭不討好”,，日本耗時(shí)近40年的首次“醫(yī)藥分離”改革宣告流產(chǎn),。
▏大幅提升診療費(fèi),，醫(yī)師價(jià)值回歸
“以藥補(bǔ)醫(yī)”的深層次癥結(jié)在于：醫(yī)、患,、藥三者之間沒有達(dá)成均衡的經(jīng)濟(jì)關(guān)系,，患者在三方關(guān)系中處于弱勢。因此,，日本政府在1957年整合了包括二戰(zhàn)期間戰(zhàn)時(shí)保障機(jī)制,、戰(zhàn)后農(nóng)民健康保險(xiǎn)等多項(xiàng)已有的醫(yī)療保障制度，建立了強(qiáng)制全部國民加入的“國民健康保險(xiǎn)”,。
根據(jù)國民健康保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定,，日本公民必須于戶籍所在地加入國民健康保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)金額度與個(gè)人所得稅金額成正比,。此后,，個(gè)人就醫(yī)時(shí)只需承擔(dān)診療費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)的50%。經(jīng)過數(shù)次修改,，如今個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用已降低到30%,，保險(xiǎn)范圍也從日本公民擴(kuò)大到在日居住的外國人，包括留學(xué),、工作在日本的外國人,。
如今，日本超過99%的人口納入了國民健康保險(xiǎn)的管理,，覆蓋率號稱世界第一,。與此同時(shí)，醫(yī),、患,、藥三者關(guān)系也轉(zhuǎn)換成了醫(yī)、保,、藥三方關(guān)系,，為改變以藥補(bǔ)醫(yī)狀況提供了基礎(chǔ)。為了在實(shí)踐中破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象,，日本通過法律制訂了嚴(yán)格的求醫(yī)流程,，其中不難看出日本國民健康保險(xiǎn)制度的奧妙。
在日本就醫(yī),，患者首先需要到醫(yī)院前臺出示保險(xiǎn)證,，領(lǐng)取一張滿是表格的診療卡，排號等待醫(yī)生就診,。醫(yī)生完成診療后,，開具處方的同時(shí)，還要在診療卡的既定項(xiàng)目上，標(biāo)注進(jìn)行的診療項(xiàng)目,，每一個(gè)診療項(xiàng)目都明碼標(biāo)價(jià),，一目了然，方便患者進(jìn)行監(jiān)督,。醫(yī)生將診療卡和處方交給患者后,，患者將診療卡交給收費(fèi)處，按照明碼標(biāo)價(jià)的30%繳納診療費(fèi),。隨后,，患者拿著處方離開醫(yī)院，前往任意藥房交給藥劑師,。藥劑師依據(jù)處方抓藥,，收取藥物標(biāo)價(jià)的30%。
通過這個(gè)流程我們不難發(fā)現(xiàn),，日本的醫(yī)生已經(jīng)成為純粹的診療師,，其行醫(yī)收入的主要手段，就是通過實(shí)施診療,，填寫診療卡,，換取相應(yīng)的收入,。然而,，單純依靠診療，并不能完全保障醫(yī)生收入,。日本國內(nèi)的知名醫(yī)生及醫(yī)院院長,，利用自己的影響力影響《醫(yī)師法》的制定與修改，他們在第22條中為同行們再次保留了“某些情況”下配藥的權(quán)力,。這一規(guī)定使得“醫(yī)藥分業(yè)”有名無實(shí),。直至1991年，日本用了35年時(shí)間,，醫(yī)藥分離率才達(dá)到12.8%,。
眼看著改革又將失敗，日本政府終于搞清楚了,，這不是什么醫(yī)德問題,，而是觸及利益集團(tuán)比觸及靈魂還難。再大的改革決心,、再嚴(yán)的法律,，醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦利益受損，就會找出各種漏洞,，發(fā)動(dòng)魚死網(wǎng)破般的“進(jìn)攻”,。
因此，日本政府采用了一項(xiàng)建設(shè)性的措施，不僅解決了醫(yī)藥分離后醫(yī)生的后顧之憂,，還使得醫(yī)生這一行業(yè)成了全社會敬仰的高薪職業(yè),。那就是將醫(yī)生看作高級技術(shù)服務(wù)行業(yè)，大幅提高醫(yī)生的診療報(bào)酬,。
1974年2月,，日本厚生勞動(dòng)省將醫(yī)生開具處方的報(bào)酬提高了67%。同年10月再次修改法規(guī),，在2月修改的基礎(chǔ)上,，一口氣將處方費(fèi)提升4倍。正因?yàn)橛辛诉@一舉措,，1974年,，才被人們稱為“日本醫(yī)藥分業(yè)元年”。之后,，日本政府不斷提高各項(xiàng)診療報(bào)酬,，到了1990年，醫(yī)生的診療報(bào)酬已經(jīng)比30年前提高了12倍,。
大幅提高診療報(bào)酬后,，醫(yī)生的主要收入來源從藥品變成了醫(yī)術(shù)。醫(yī)術(shù)高超,、具備服務(wù)精神的醫(yī)生,，被患者預(yù)約的次數(shù)就會增多，收入也會隨之提高,。換言之,，只有醫(yī)術(shù)和收入形成正比關(guān)系，醫(yī)生的高薪及其帶來的社會地位,，才會令全社會信服,。
▏藥店變?yōu)樗幤蜂N售主渠道
提高診療薪酬的措施，保障了醫(yī)生的技術(shù)收益,，卻無法完全斷絕醫(yī)生和藥品之間的利益鏈條,。只有縮小藥價(jià)的差額利益，降低市場藥價(jià),，讓醫(yī)生在藥品買賣中無利可圖,，才能真正解決問題。為此,，日本政府也走過了一段艱難的探索歷程,，直到1992年，才出臺了有效控制藥價(jià)的政策,。
這個(gè)政策簡單來說,，就是逐步將藥店從醫(yī)院剝離,，作為獨(dú)立的行業(yè)扶植發(fā)展。在此基礎(chǔ)上,，由政府來規(guī)定藥品的基準(zhǔn)價(jià),。
1990年，日本全國共有藥店3.6萬多家,，到2009年3月已發(fā)展至5.3萬多家,。在政府的協(xié)調(diào)下，大部分藥店從出售非處方藥的小店,，成長為具備出售各種處方藥資質(zhì)的大店,。
1992年，日本厚生省頒布了藥品定價(jià)計(jì)算公式,。這個(gè)公式根據(jù)每兩年一次的藥品市場調(diào)查數(shù)據(jù),，計(jì)算出市場公定價(jià)，并且針對每一款藥品制定新的政府基準(zhǔn)價(jià),。然后設(shè)定一個(gè)浮動(dòng)百分比,。經(jīng)過簡單的計(jì)算后，市場公定價(jià)的誤差不能超過政府基準(zhǔn)價(jià)的浮動(dòng)百分比限制,，否則就是違法,。
這個(gè)百分比在1992年設(shè)置為15%，此后逐年遞減,，2000年之后穩(wěn)定在2%,。也就是說，政府給藥房留出了足夠的利潤空間,，但限制其成為暴利行業(yè),。1992年之前,，醫(yī)藥費(fèi)占據(jù)了日本患者支出的20%以上,，甚至一度超過30%，1992年后一直穩(wěn)定在20%以下,，并呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢,。
獨(dú)立藥店的發(fā)展不僅來自政府對藥品供應(yīng)的調(diào)控，更在于專門性人才——藥劑師隊(duì)伍的發(fā)展壯大,。截至2011年12月,，日本已有注冊藥劑師27萬余人，是1990年的兩倍,。所有藥劑師都需要經(jīng)過大學(xué)藥學(xué)部以上專業(yè)培養(yǎng),，并通過考試持證上崗。有了這些高度專業(yè)性的藥房和藥劑師,，患者就沒有必要特意去醫(yī)院劃價(jià)取藥,，直接在離家最近的藥房取藥即可。
不僅如此，為了防止醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)過多用藥或用錯(cuò)藥,，日本推廣“固定藥店”的做法,，鼓勵(lì)患者盡量在一家平時(shí)利用最方便的藥店固定買藥，比如離住所及工作地點(diǎn)較近的藥店,。而藥店的專業(yè)藥劑師會給每位患者建立用藥檔案,，并在配藥時(shí)詢問患者病情，詳細(xì)記載開藥醫(yī)生的姓名及時(shí)間,。一旦發(fā)現(xiàn)用藥量異常,，藥劑師會仔細(xì)詢問患者的檢查數(shù)值及原因，不僅實(shí)現(xiàn)了對患者用藥的系統(tǒng)管理,，也是對醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種“變相監(jiān)督”,。
這樣一來，患者和藥劑師的關(guān)系變得更加緊密,，對醫(yī)院的依賴程度也相對降低,。政府在這一基礎(chǔ)上控制藥價(jià)，就變得容易許多,。由于藥房之間存在競爭關(guān)系,，因此很難通過出售藥品獲得暴利。
在藥品價(jià)格穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,，藥劑師和醫(yī)生一樣,，專業(yè)水準(zhǔn)和服務(wù)精神越出色，主動(dòng)上門抓藥的患者也就越多,，出色的藥劑師也逐漸加入高收入人群,。患者不用再擔(dān)心看病貴,，醫(yī)生和藥劑師在去掉灰色收入之后,，反而成為有機(jī)會“名利雙收”的高薪職業(yè)。在此基礎(chǔ)上,，日本基本上破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象,。
（原文標(biāo)題：“醫(yī)藥分開”有多難,，看日本如何用100年實(shí)現(xiàn) ）
