多年來(lái)，政府一直在努力破解實(shí)醫(yī)藥分家,，破解以藥補(bǔ)醫(yī),，但是實(shí)際效果并不那么明顯。其實(shí),，從整個(gè)亞洲而言,，各國(guó)在醫(yī)療改革中都走過(guò)艱難的“醫(yī)藥分開(kāi)”改革之路。
從商業(yè)社會(huì)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的歐洲和北美,，早在13世紀(jì)就出現(xiàn)了診療和藥品行業(yè)分離的法律,。所以對(duì)于歐美國(guó)家來(lái)說(shuō)，先找醫(yī)生開(kāi)處方,，再找藥劑師開(kāi)藥,，早已順理成章。
但對(duì)于歷經(jīng)數(shù)千年中醫(yī)傳統(tǒng)的一些東亞國(guó)家如中國(guó),、日本,、韓國(guó)，“醫(yī)藥合一”，有著強(qiáng)大的文化基因,。傳統(tǒng)的中醫(yī)體系下,，大夫身兼醫(yī)師與藥劑師兩職，既看病也開(kāi)藥,，逐漸形成了規(guī)則,。
將原本一體的診療和藥品行業(yè)剝離，建立現(xiàn)代醫(yī)療制度,，必然牽扯復(fù)雜的利益關(guān)系,。日本從明治年間1874年頒布首次寫(xiě)入“醫(yī)藥分業(yè)”內(nèi)容的《醫(yī)制》，直至平成年間2007年醫(yī)藥分業(yè)率達(dá)到59.7%,，日本用了上百年時(shí)間才基本完成“醫(yī)藥分離”的改革,，其中的艱辛可想而知。
▏醫(yī)藥分開(kāi)也曾流于形式
自古以來(lái),，日本一直使用中醫(yī)療法——望聞問(wèn)切,、制劑針灸。迄今為止,，中醫(yī)在日語(yǔ)中仍被稱(chēng)作“漢方醫(yī)”，可見(jiàn)由來(lái)已久,。
作為自然資源匱乏的島國(guó),，日本“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題早在明治維新時(shí)期就顯現(xiàn)了出來(lái)。1874年,，當(dāng)時(shí)的日本政府在醫(yī)療制度綱領(lǐng)新文件《醫(yī)制》中提出要實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”,。然而，此后日本醫(yī)療制度雖然發(fā)生了巨大的變化,，但醫(yī)藥分業(yè)的改革卻長(zhǎng)時(shí)間在原地踏步,。直至二戰(zhàn)結(jié)束后，日本醫(yī)藥費(fèi)用仍然奇高,，而且藥品安全事故頻發(fā),。
日本民眾雖然對(duì)看病現(xiàn)狀不滿，卻沒(méi)有明確的醫(yī)藥分離意識(shí),。同時(shí),，社會(huì)上有能力接受醫(yī)院處方的藥店寥寥無(wú)幾。最根本的原因,，是長(zhǎng)期的“以藥補(bǔ)醫(yī)”使醫(yī)生和藥品行業(yè)之間形成了堅(jiān)固的利益鏈條,。
當(dāng)時(shí)的《醫(yī)制》第41條明確規(guī)定：“醫(yī)生將處方交予患者收取相應(yīng)的診療費(fèi)、禁止醫(yī)生買(mǎi)賣(mài)藥品”,；第43條規(guī)定“醫(yī)生進(jìn)行藥品販賣(mài)或通過(guò)與藥店合作謀求私利將予以處罰”,。
1889年，日本明治政府又頒布了整合藥物制度的《藥品經(jīng)營(yíng)與藥品使用規(guī)則》，正式確立了藥劑師的名稱(chēng),，從職業(yè)分工上明確醫(yī)生與藥劑師各自職能,。但規(guī)則沒(méi)有禁止醫(yī)生的配藥行為，因此讓他們打起了“擦邊球”,，依然向患者賣(mài)藥。當(dāng)時(shí),，藥劑師與醫(yī)生對(duì)這一模糊不清的規(guī)則都不滿意,，害怕利益受損，開(kāi)始以行業(yè)協(xié)會(huì)的名義不斷向政府強(qiáng)力施壓,。
1911年,，日本政府在第27次帝國(guó)會(huì)議上不得不表明，無(wú)意強(qiáng)制執(zhí)行“醫(yī)藥分業(yè)”制度,。本想“兩邊不得罪”地完成改革,，最后卻是落得“兩頭不討好”，日本耗時(shí)近40年的首次“醫(yī)藥分離”改革宣告流產(chǎn),。
▏大幅提升診療費(fèi),，醫(yī)師價(jià)值回歸
“以藥補(bǔ)醫(yī)”的深層次癥結(jié)在于：醫(yī)、患,、藥三者之間沒(méi)有達(dá)成均衡的經(jīng)濟(jì)關(guān)系,，患者在三方關(guān)系中處于弱勢(shì)。因此,，日本政府在1957年整合了包括二戰(zhàn)期間戰(zhàn)時(shí)保障機(jī)制,、戰(zhàn)后農(nóng)民健康保險(xiǎn)等多項(xiàng)已有的醫(yī)療保障制度，建立了強(qiáng)制全部國(guó)民加入的“國(guó)民健康保險(xiǎn)”,。
根據(jù)國(guó)民健康保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定,，日本公民必須于戶籍所在地加入國(guó)民健康保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)金額度與個(gè)人所得稅金額成正比,。此后,，個(gè)人就醫(yī)時(shí)只需承擔(dān)診療費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)的50%。經(jīng)過(guò)數(shù)次修改,，如今個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用已降低到30%,，保險(xiǎn)范圍也從日本公民擴(kuò)大到在日居住的外國(guó)人，包括留學(xué),、工作在日本的外國(guó)人,。
如今，日本超過(guò)99%的人口納入了國(guó)民健康保險(xiǎn)的管理,，覆蓋率號(hào)稱(chēng)世界第一,。與此同時(shí)，醫(yī)、患,、藥三者關(guān)系也轉(zhuǎn)換成了醫(yī),、保、藥三方關(guān)系,，為改變以藥補(bǔ)醫(yī)狀況提供了基礎(chǔ),。為了在實(shí)踐中破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象，日本通過(guò)法律制訂了嚴(yán)格的求醫(yī)流程,，其中不難看出日本國(guó)民健康保險(xiǎn)制度的奧妙,。
在日本就醫(yī)，患者首先需要到醫(yī)院前臺(tái)出示保險(xiǎn)證,，領(lǐng)取一張滿是表格的診療卡,，排號(hào)等待醫(yī)生就診。醫(yī)生完成診療后,，開(kāi)具處方的同時(shí),，還要在診療卡的既定項(xiàng)目上，標(biāo)注進(jìn)行的診療項(xiàng)目,，每一個(gè)診療項(xiàng)目都明碼標(biāo)價(jià),，一目了然，方便患者進(jìn)行監(jiān)督,。醫(yī)生將診療卡和處方交給患者后,，患者將診療卡交給收費(fèi)處，按照明碼標(biāo)價(jià)的30%繳納診療費(fèi),。隨后，患者拿著處方離開(kāi)醫(yī)院,，前往任意藥房交給藥劑師,。藥劑師依據(jù)處方抓藥，收取藥物標(biāo)價(jià)的30%,。
通過(guò)這個(gè)流程我們不難發(fā)現(xiàn),，日本的醫(yī)生已經(jīng)成為純粹的診療師，其行醫(yī)收入的主要手段,，就是通過(guò)實(shí)施診療,，填寫(xiě)診療卡，換取相應(yīng)的收入,。然而,，單純依靠診療，并不能完全保障醫(yī)生收入,。日本國(guó)內(nèi)的知名醫(yī)生及醫(yī)院院長(zhǎng),，利用自己的影響力影響《醫(yī)師法》的制定與修改，他們?cè)诘?2條中為同行們?cè)俅伪Ａ袅?ldquo;某些情況”下配藥的權(quán)力。這一規(guī)定使得“醫(yī)藥分業(yè)”有名無(wú)實(shí),。直至1991年,，日本用了35年時(shí)間，醫(yī)藥分離率才達(dá)到12.8%,。
眼看著改革又將失敗,，日本政府終于搞清楚了，這不是什么醫(yī)德問(wèn)題,，而是觸及利益集團(tuán)比觸及靈魂還難,。再大的改革決心、再?lài)?yán)的法律,，醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦利益受損,，就會(huì)找出各種漏洞，發(fā)動(dòng)魚(yú)死網(wǎng)破般的“進(jìn)攻”,。
因此,，日本政府采用了一項(xiàng)建設(shè)性的措施，不僅解決了醫(yī)藥分離后醫(yī)生的后顧之憂,，還使得醫(yī)生這一行業(yè)成了全社會(huì)敬仰的高薪職業(yè),。那就是將醫(yī)生看作高級(jí)技術(shù)服務(wù)行業(yè)，大幅提高醫(yī)生的診療報(bào)酬,。
1974年2月,，日本厚生勞動(dòng)省將醫(yī)生開(kāi)具處方的報(bào)酬提高了67%。同年10月再次修改法規(guī),，在2月修改的基礎(chǔ)上,，一口氣將處方費(fèi)提升4倍。正因?yàn)橛辛诉@一舉措,，1974年,，才被人們稱(chēng)為“日本醫(yī)藥分業(yè)元年”。之后,，日本政府不斷提高各項(xiàng)診療報(bào)酬,，到了1990年，醫(yī)生的診療報(bào)酬已經(jīng)比30年前提高了12倍,。
大幅提高診療報(bào)酬后,，醫(yī)生的主要收入來(lái)源從藥品變成了醫(yī)術(shù)。醫(yī)術(shù)高超,、具備服務(wù)精神的醫(yī)生,，被患者預(yù)約的次數(shù)就會(huì)增多，收入也會(huì)隨之提高,。換言之,，只有醫(yī)術(shù)和收入形成正比關(guān)系,，醫(yī)生的高薪及其帶來(lái)的社會(huì)地位，才會(huì)令全社會(huì)信服,。
▏藥店變?yōu)樗幤蜂N(xiāo)售主渠道
提高診療薪酬的措施,，保障了醫(yī)生的技術(shù)收益，卻無(wú)法完全斷絕醫(yī)生和藥品之間的利益鏈條,。只有縮小藥價(jià)的差額利益,，降低市場(chǎng)藥價(jià)，讓醫(yī)生在藥品買(mǎi)賣(mài)中無(wú)利可圖,，才能真正解決問(wèn)題,。為此，日本政府也走過(guò)了一段艱難的探索歷程,，直到1992年,，才出臺(tái)了有效控制藥價(jià)的政策。
這個(gè)政策簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),，就是逐步將藥店從醫(yī)院剝離,，作為獨(dú)立的行業(yè)扶植發(fā)展。在此基礎(chǔ)上,，由政府來(lái)規(guī)定藥品的基準(zhǔn)價(jià),。
1990年，日本全國(guó)共有藥店3.6萬(wàn)多家,，到2009年3月已發(fā)展至5.3萬(wàn)多家,。在政府的協(xié)調(diào)下，大部分藥店從出售非處方藥的小店,，成長(zhǎng)為具備出售各種處方藥資質(zhì)的大店,。
1992年，日本厚生省頒布了藥品定價(jià)計(jì)算公式,。這個(gè)公式根據(jù)每?jī)赡暌淮蔚乃幤肥袌?chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù),，計(jì)算出市場(chǎng)公定價(jià)，并且針對(duì)每一款藥品制定新的政府基準(zhǔn)價(jià),。然后設(shè)定一個(gè)浮動(dòng)百分比。經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的計(jì)算后,，市場(chǎng)公定價(jià)的誤差不能超過(guò)政府基準(zhǔn)價(jià)的浮動(dòng)百分比限制,，否則就是違法。
這個(gè)百分比在1992年設(shè)置為15%,，此后逐年遞減,，2000年之后穩(wěn)定在2%。也就是說(shuō),，政府給藥房留出了足夠的利潤(rùn)空間,，但限制其成為暴利行業(yè),。1992年之前，醫(yī)藥費(fèi)占據(jù)了日本患者支出的20%以上,，甚至一度超過(guò)30%,，1992年后一直穩(wěn)定在20%以下，并呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢(shì),。
獨(dú)立藥店的發(fā)展不僅來(lái)自政府對(duì)藥品供應(yīng)的調(diào)控,，更在于專(zhuān)門(mén)性人才——藥劑師隊(duì)伍的發(fā)展壯大。截至2011年12月,，日本已有注冊(cè)藥劑師27萬(wàn)余人,，是1990年的兩倍。所有藥劑師都需要經(jīng)過(guò)大學(xué)藥學(xué)部以上專(zhuān)業(yè)培養(yǎng),，并通過(guò)考試持證上崗,。有了這些高度專(zhuān)業(yè)性的藥房和藥劑師，患者就沒(méi)有必要特意去醫(yī)院劃價(jià)取藥,，直接在離家最近的藥房取藥即可,。
不僅如此，為了防止醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)多用藥或用錯(cuò)藥,，日本推廣“固定藥店”的做法,，鼓勵(lì)患者盡量在一家平時(shí)利用最方便的藥店固定買(mǎi)藥，比如離住所及工作地點(diǎn)較近的藥店,。而藥店的專(zhuān)業(yè)藥劑師會(huì)給每位患者建立用藥檔案,，并在配藥時(shí)詢問(wèn)患者病情，詳細(xì)記載開(kāi)藥醫(yī)生的姓名及時(shí)間,。一旦發(fā)現(xiàn)用藥量異常,，藥劑師會(huì)仔細(xì)詢問(wèn)患者的檢查數(shù)值及原因，不僅實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者用藥的系統(tǒng)管理,，也是對(duì)醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種“變相監(jiān)督”,。
這樣一來(lái)，患者和藥劑師的關(guān)系變得更加緊密,，對(duì)醫(yī)院的依賴(lài)程度也相對(duì)降低,。政府在這一基礎(chǔ)上控制藥價(jià)，就變得容易許多,。由于藥房之間存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系,，因此很難通過(guò)出售藥品獲得暴利。
在藥品價(jià)格穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,，藥劑師和醫(yī)生一樣,，專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)和服務(wù)精神越出色，主動(dòng)上門(mén)抓藥的患者也就越多,，出色的藥劑師也逐漸加入高收入人群,?；颊卟挥迷贀?dān)心看病貴，醫(yī)生和藥劑師在去掉灰色收入之后,，反而成為有機(jī)會(huì)“名利雙收”的高薪職業(yè),。在此基礎(chǔ)上，日本基本上破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象,。
?。ㄔ臉?biāo)題：“醫(yī)藥分開(kāi)”有多難，看日本如何用100年實(shí)現(xiàn) ）
