微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代手術(shù)學(xué)發(fā)展最快的領(lǐng)域之一，該技術(shù)在實(shí)現(xiàn)小“孔”切口同時(shí)與可視化技術(shù)相結(jié)合,，從而能更好的觀察手術(shù)區(qū)域,。“微創(chuàng)手術(shù)”這一名詞的起源有一定爭(zhēng)議。Wickham在1986年打造了這一術(shù)語(yǔ),，而在1992年,，Cuschieri使用了“小切口手術(shù)”這一術(shù)語(yǔ)。在過去的十年中,，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)得到了迅速的發(fā)展,。由于脊柱微創(chuàng)手術(shù)對(duì)軟組織的牽拉和剝離較少，因而能夠降低術(shù)后疼痛,，縮短恢復(fù)時(shí)間,。隨著顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和特殊手術(shù)器械與設(shè)備的臨床應(yīng)用，外科醫(yī)生可以通過一個(gè)或多個(gè)微小的切口來(lái)完成以往的手術(shù)操作,。與開放手術(shù)相同,，微創(chuàng)脊柱手術(shù)也能實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)下的神經(jīng)減壓，脊柱穩(wěn)定與融合,，以及脊柱畸形的矯正,。
一、當(dāng)前微創(chuàng)脊柱技術(shù)現(xiàn)狀與展望
1.后外側(cè)經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)
經(jīng)皮椎間盤切除減壓治療腰椎間盤突出癥經(jīng)歷了近20余年的發(fā)展歷史,。在Craig側(cè)后路經(jīng)皮腰椎間盤穿刺活檢途徑的基礎(chǔ)上,，Hijilkata和Onik等先后報(bào)道側(cè)后路經(jīng)皮腰椎間盤手動(dòng)和自動(dòng)切除術(shù)，Kambin等報(bào)道了內(nèi)窺鏡輔助下的腰椎間盤切吸術(shù),，隨后Forst和Schreiber等又分別報(bào)道了內(nèi)窺鏡直視下的腰椎間盤切除減壓術(shù),。隨著微創(chuàng)脊柱內(nèi)窺鏡和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和發(fā)展，以及先進(jìn)手術(shù)設(shè)備如激光,、射頻和導(dǎo)航的臨床應(yīng)用,，使經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)發(fā)生了革命性改變。從早期的后外側(cè)經(jīng)皮腰椎間盤盲切,，發(fā)展到當(dāng)今內(nèi)窺鏡輔助下的切吸,、從過去單純經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)行間接的椎間盤減壓YESS技術(shù)，發(fā)展到當(dāng)今能直接經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根松解和減壓TESSYS技術(shù),、從過去只能做單純的包容性腰椎間盤突出,，發(fā)展到能完成各種類型的腰椎間盤突出和脫出的直接手術(shù)摘除，以及椎間孔狹窄的經(jīng)皮椎間孔擴(kuò)大成形術(shù),，該手術(shù)己成為當(dāng)今最具發(fā)展?jié)摿妥钗?chuàng)的脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)?，F(xiàn)正努力探索經(jīng)皮椎間孔鏡下的腰椎融合,、髓核置換和干細(xì)胞移植等手術(shù)。該手術(shù)己成為當(dāng)今最具發(fā)展?jié)摿妥钗?chuàng)的脊柱內(nèi)鏡技術(shù),。
經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)(PELD)是經(jīng)后外側(cè)入路,通過椎間孔“安全三角工作區(qū)”進(jìn)入椎間盤,。該區(qū)位于纖維環(huán)的后外側(cè)，可允許器械安全通過而不至于損傷出行神經(jīng)根(Exitingnerveroot),。后外側(cè)經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)可局麻下操作,，這樣手術(shù)者可以在置入工作通道時(shí)獲得患者的直接反饋以避免損傷神經(jīng)根。盡管該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)顯著,，如極少的出血,、微小手術(shù)創(chuàng)傷與瘢痕，但仍存在一些缺陷,。如患者髂嵴位置較高,，或患者的椎間隙已塌陷，就很難找準(zhǔn)通道的精確置入點(diǎn),。而且當(dāng)椎間盤碎片已經(jīng)游離,，則手術(shù)操作比較困難。對(duì)于需要全麻或深度鎮(zhèn)靜的患者,，神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)也較高,。
隨著微創(chuàng)脊柱內(nèi)窺鏡和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和發(fā)展，以及先進(jìn)手術(shù)設(shè)備如激光,、射頻和導(dǎo)航的臨床應(yīng)用,，使經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)發(fā)生了革命性改變。從早期的后外側(cè)經(jīng)皮腰椎間盤盲切,，發(fā)展到當(dāng)今內(nèi)窺鏡輔助下的切吸,、從過去單純經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)行間接的椎間盤減壓，發(fā)展到當(dāng)今能直接經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根松解和減壓,、從過去只能做單純的包容性腰椎間盤突出,，發(fā)展到能完成各種類型的腰椎間盤突出和脫出的直接手術(shù)摘除，以及椎間孔狹窄的經(jīng)皮椎間孔擴(kuò)大成形術(shù),，現(xiàn)正努力探索經(jīng)皮椎間孔鏡下的腰椎融合、髓核置換和干細(xì)胞移植等手術(shù),。該手術(shù)己成為當(dāng)今最具發(fā)展?jié)摿妥钗?chuàng)的脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù),。
經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間融合是未來(lái)重要發(fā)展方向。目前學(xué)者們尚試通過一個(gè)特殊手術(shù)工具向椎間盤內(nèi)填充有凝膠或高聚物膨脹裝置的球囊,，球囊就可膨脹到所需的大小,。另一個(gè)途徑是采用可膨脹椎間融合器，通過經(jīng)皮椎間孔“安全三角工作區(qū)”植入椎間盤內(nèi)后,，撐開膨脹到合適大小,，從而實(shí)現(xiàn)真正微創(chuàng)經(jīng)皮椎間植入、椎間撐開固定和融合目的。材料上可采用記憶鎳鈦合金,，它具有溫度成型記憶功能,，并具備超高的彈性行為，盡管很難置入椎間盤,，但可設(shè)計(jì)尺寸較小的變形椎間融合器,，置入椎間盤后再回復(fù)形狀以達(dá)到微創(chuàng)椎間融合。目前,，材料上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了PEEK材料可膨脹椎間融合器的研制,，并已經(jīng)用于臨床。
經(jīng)皮椎間孔下椎間盤切除術(shù)雖然具有許多優(yōu)點(diǎn),，但也存在不足,。內(nèi)窺鏡下的手術(shù)使外科醫(yī)生視覺局限于內(nèi)鏡攝像頭的狹小視野，二維空間,，而且鏡頭又常被血液,、水霧阻擋，存在損傷重要神經(jīng)血管和臟器的風(fēng)險(xiǎn),，這也是脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)臨床應(yīng)用受限的原因,。為保證手術(shù)的精準(zhǔn)和安全，醫(yī)生們又必須要在X光透視下進(jìn)行操作,，從而承受大量X射線的照射,。針對(duì)脊柱內(nèi)窺鏡下對(duì)醫(yī)生與患者所造成的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，最有意義的進(jìn)展是影像導(dǎo)航技術(shù)的臨床應(yīng)用,。影像導(dǎo)航通過術(shù)前和術(shù)中某一患者的個(gè)體數(shù)據(jù)進(jìn)行解剖定位,、顯示器械軌跡和位置，從而增強(qiáng)外科醫(yī)生控制器械,、企及特殊解剖結(jié)構(gòu)的能力,。我們推測(cè)未來(lái)經(jīng)皮椎間孔下微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)將演變?yōu)橛跋駥?dǎo)航引導(dǎo)下的精確操作。當(dāng)然,，經(jīng)皮椎間孔下椎間盤切除術(shù)中使用影像導(dǎo)航技術(shù)目前仍存在：①目前的圖像尚不能清晰顯示神經(jīng)根,，這樣就很難完全避免神經(jīng)根損傷。②目前的導(dǎo)航系統(tǒng)需要固定骨性標(biāo)志來(lái)進(jìn)行影像配準(zhǔn),，但后外側(cè)經(jīng)皮椎間孔下椎間盤切除術(shù)中其終端是椎間盤內(nèi),，并未涉及骨性標(biāo)志。骨表面的套合配準(zhǔn)不完全精確,，即便是可信的,，由于抵達(dá)工作區(qū)的距離較長(zhǎng)也會(huì)產(chǎn)生較大的不準(zhǔn)確性。解決這一問題的辦法是使用術(shù)中生物傳感器,。微處理器技術(shù)的進(jìn)步已產(chǎn)生了智能傳感器,，它在一塊集成電路芯片(ICchip)上集成了感知和數(shù)據(jù)處理功能并用于醫(yī)療用途,。該傳感器可植入椎間盤內(nèi)或椎間盤外并能檢測(cè)物理、化學(xué)和生物的改變,。Andrews等使用這一技術(shù)在不同條件下進(jìn)行體內(nèi)即時(shí)(Real-time)分辨組織,，目的在于改進(jìn)該技術(shù)用于即時(shí)分辨神經(jīng)根和周圍組織，并尋找后外側(cè)經(jīng)皮椎間孔下椎間盤切除術(shù)器械進(jìn)入椎間隙的正確安全位點(diǎn),。
2.經(jīng)椎板間隙入路內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)
通過微創(chuàng)通道下進(jìn)行顯微椎間盤髓核摘除術(shù)是目前治療椎間盤突出癥最常應(yīng)用的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù),。MED微創(chuàng)腰椎間盤摘除術(shù)是Foley和Smith于1997年首先開展起來(lái)的微創(chuàng)脊柱外科新技術(shù)。MED微創(chuàng)腰椎間盤摘除術(shù)吸取了傳統(tǒng)后路椎板間隙開窗技術(shù)與內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)技術(shù)之優(yōu)點(diǎn),，通過一系列擴(kuò)張通道來(lái)完成手術(shù)入路的建立,，并通過1.6-45px直徑工作通道來(lái)完成過去只有通過開放手術(shù)才能完成的椎板開窗、小關(guān)節(jié)切除,、神經(jīng)根管減壓及椎間盤切除等手術(shù),。與傳統(tǒng)腰椎間盤摘除術(shù)相比，該技術(shù)通過一系列擴(kuò)張導(dǎo)管來(lái)建立手術(shù)入路,，不需要?jiǎng)冸x和牽拉椎旁肌,，并在1.6-45px直徑工作通道內(nèi)完成所有手術(shù)操作。因此,，具有手術(shù)切口小,，椎旁肌肉損傷輕，出血少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),。由于先進(jìn)的攝,、錄像系統(tǒng)將手術(shù)操作視野放大64倍，從而術(shù)中能更加準(zhǔn)確地辨認(rèn)和保護(hù)好手術(shù)區(qū)的硬脊膜囊,、神經(jīng)根和椎管內(nèi)血管叢;同時(shí),，清晰的術(shù)野又保證更加精確地完成各種手術(shù)的操作，有效避免傳統(tǒng)手術(shù)視野深和脊柱后方骨性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞較大的缺點(diǎn),，最大限度保留脊柱后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性,，從而有效降低術(shù)后瘢痕粘連和腰椎不穩(wěn)的發(fā)生。
特定部位的病理改變決定工作通道的安放位置,。微創(chuàng)腰椎減壓術(shù)可以對(duì)中央椎管,，側(cè)隱窩和椎間孔區(qū)域進(jìn)行充分減壓。此外還可以對(duì)椎間孔外的椎間盤組織進(jìn)行切除,。對(duì)不同區(qū)域進(jìn)行減壓之前需要計(jì)劃手術(shù)路徑,。對(duì)于椎間孔外神經(jīng)減壓可以將工作通道安放在橫突間的橫突間膜上，首先確定橫突間膜,，并切開橫突間韌帶以顯露其深面的出行根(Exitingnerveroot)，一旦出行根被確定便可在神經(jīng)根的深部找到突出的椎間盤組織,。最近一些研究比較了微創(chuàng)椎間盤髓核摘除術(shù)和傳統(tǒng)的開放手術(shù),，結(jié)果表明微創(chuàng)手術(shù)中組織損傷小,，神經(jīng)干擾輕,，失血少,，術(shù)后疼痛癥狀輕,，住院時(shí)間短,，恢復(fù)和返回工作崗位快,。對(duì)于傳統(tǒng)開放顯微椎間盤髓核摘除術(shù)和微創(chuàng)通道下顯微椎間盤髓核摘除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，微創(chuàng)通道下手術(shù)更加安全有效,。
由Foley和Smith所開發(fā)椎間盤鏡(MED)新技術(shù)是微創(chuàng)顯微外科技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)完美結(jié)合,。MED手術(shù)類似于開放的顯微鏡下椎間盤切除術(shù),，可以用于椎板切除減壓和椎間孔切開術(shù)以及椎間盤突出手術(shù),。MED操作容易、適應(yīng)征較廣和功能多樣使外科醫(yī)生更容易從傳統(tǒng)手術(shù)轉(zhuǎn)換到內(nèi)窺鏡手術(shù),。雖然內(nèi)鏡下的可視化操作，不但使手術(shù)視野清晰放大，而且手術(shù)操作方便有效，但它只能提供2維的圖像，且經(jīng)常被出血和顯示不清妨礙,，這點(diǎn)上還不及顯微鏡下椎間盤切除術(shù),。內(nèi)鏡成像和內(nèi)鏡圖像融合技術(shù)的進(jìn)步可以幫助改善這一問題,。
控制出血對(duì)于任何可視化技術(shù)都尤為重要,，大量出血增加硬膜囊撕裂和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn),。硬膜外或是小關(guān)節(jié)周圍的出血干擾手術(shù)醫(yī)生無(wú)法進(jìn)一步操作,，但可使用類似顯微鏡下椎間盤切除術(shù)的一些傳統(tǒng)方法(纖維膠原蛋白凝膠、血栓素凝膠,、可吸收明膠海綿和小棉片等),。Endius開發(fā)了一種帶雙層鞘的微型雙極電凝(MDS)裝置，可以應(yīng)用進(jìn)行鈍性分離、吸血和電凝止血,。另外采用雙重光源內(nèi)鏡系統(tǒng)(紅外/可見光),，它在目前的腹腔鏡系統(tǒng)中加入了一個(gè)紅外線通道,。該系統(tǒng)能在在出血的環(huán)境中找中發(fā)現(xiàn)細(xì)小的動(dòng)脈出血，查明出血的具體位置，幫助術(shù)者迅速燒灼止血,，減少在出血點(diǎn)不清楚時(shí)的反復(fù)止血操作,。
目前的大多數(shù)脊柱內(nèi)鏡號(hào)稱使用氙光源或鹵素光源時(shí)有20×的放大率,，并能達(dá)到3×104個(gè)像素。而近期的可視化技術(shù)可以通過1.8mm的光纖直徑達(dá)到5×104個(gè)像素,，這一圖像質(zhì)量對(duì)當(dāng)前的大部分手術(shù)都足夠了,。未來(lái)的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)將受益于更小的光纖，在不損失圖像質(zhì)量的同時(shí),，提供更多的手術(shù)操作空間,。另一個(gè)進(jìn)步是雙照明，MGB內(nèi)鏡應(yīng)用了叫Shadow的望遠(yuǎn)鏡系統(tǒng),，它使用了2個(gè)獨(dú)立的照明光源整合到標(biāo)準(zhǔn)的30°手術(shù)內(nèi)鏡上,，由于Shadow的結(jié)構(gòu)，它能提供很好的可塑性和對(duì)比性，這樣可以向三維圖像轉(zhuǎn)換,，實(shí)現(xiàn)高解析度以及均勻的清晰手術(shù)視野,。另一個(gè)脊柱內(nèi)鏡的改進(jìn)是抗霧化系統(tǒng)，外部清潔后再次霧化會(huì)導(dǎo)致手術(shù)反復(fù)中斷,。保持視野清晰對(duì)微創(chuàng)脊柱手術(shù)的安全實(shí)施尤為重要,。在1993年有學(xué)者研究在傳統(tǒng)內(nèi)鏡上加上額外的“鞘”(外套管)，能隨時(shí)清洗和干燥光學(xué)鏡頭,，這樣鏡頭保持清潔,，不用反復(fù)從患者體內(nèi)退出。添加的除霧器能去除高頻手術(shù)電刀產(chǎn)生的煙霧,。不幸的是,，該系統(tǒng)無(wú)法阻止由于鏡頭的溫度和工作區(qū)域濕度不平衡所導(dǎo)致的自然霧化，有公司試圖在鏡頭透鏡的后方加入感受器和熱阻絲來(lái)解決這一問題,?；贑CD芯片高清晰成像(HDI)功能，能在1250水平線內(nèi)提供2百萬(wàn)個(gè)像素,，這樣就能獲得更加清楚晰的手術(shù)視野,。
計(jì)算機(jī)技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步已實(shí)現(xiàn)三維重建虛擬圖像，從術(shù)前圖像結(jié)合術(shù)中掃描合成,，然后附加在術(shù)中內(nèi)鏡圖像上,，類似的技術(shù)已經(jīng)用于顱腦手術(shù)，即將術(shù)前的圖像重建和術(shù)中的手術(shù)顯微鏡圖像結(jié)合,，這樣可協(xié)助外科醫(yī)生確認(rèn)腫瘤的邊界,，更好的切除腫瘤。近期,，(Mississauga,，加拿大)開發(fā)了一套神經(jīng)內(nèi)鏡套管，根據(jù)MRI和CT的數(shù)據(jù)可以看到內(nèi)窺鏡的位置,。特殊的軟件提供現(xiàn)場(chǎng)的內(nèi)鏡圖像,，以及三維定位器械位置。另一個(gè)發(fā)展是頭盔顯示式眼鏡,，它連接于手術(shù)顯微鏡上,，這樣術(shù)者可以觀察傳輸?shù)娘@示信號(hào)和手術(shù)視野，不久將來(lái)還可以將該技術(shù)用于脊柱手術(shù)內(nèi)鏡上,，以彌補(bǔ)二維脊柱內(nèi)鏡的不足,。將來(lái)成像技術(shù)的改進(jìn)還包括更好的光學(xué)圖像解析度，類似于手術(shù)顯微鏡一樣的更好的聚焦性,，更好的彈性和可操作性,，工作通道作用更大,，并不斷改進(jìn)三維圖像。這些改進(jìn)可以將脊柱內(nèi)鏡手術(shù)推進(jìn)到全新的高度,。
3.脊柱前路腔鏡手術(shù)面臨的問題與挑戰(zhàn)
外科內(nèi)窺鏡時(shí)代始于70年代末引入的電視輔助下內(nèi)窺鏡技術(shù),，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、腹腔鏡技術(shù),、胸腔鏡以及椎間盤鏡等微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展,，現(xiàn)已在許多疾病的外科手術(shù)治療中取代了傳統(tǒng)的開放技術(shù)。由于脊柱特殊的解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)要求,，脊柱前路微創(chuàng)手術(shù)面臨的臨床問題更多,，手術(shù)難度更大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥也最高,，從而顯著地制約和阻礙脊柱前路內(nèi)鏡手術(shù)的開展與進(jìn)步,。
腔鏡輔助下前路頸椎椎間孔切開減壓術(shù)始于上世紀(jì)90年代，其優(yōu)點(diǎn)是不但手術(shù)創(chuàng)傷小,，而且可保留頸椎間盤,，從而保留其運(yùn)動(dòng)功能。該手術(shù)在治療頸椎單側(cè)根性癥狀效果明顯,，但這種方法最主要的并發(fā)癥是在處理椎體鉤椎關(guān)節(jié)時(shí)損傷椎動(dòng)脈。Jho認(rèn)為頸6-7椎間隙,、鉤椎關(guān)節(jié)外側(cè)以及橫突孔是最易導(dǎo)致椎動(dòng)脈損傷的部位,。頸6-7椎間隙位于頸7橫突及頸長(zhǎng)肌之間，為避免發(fā)生椎動(dòng)脈損傷,，Jho建議在頸6水平切斷頸長(zhǎng)肌,，肌肉殘斷便會(huì)回縮向頸7橫突，因而可暴露在頸長(zhǎng)肌下的椎動(dòng)脈;在鉤椎關(guān)節(jié)部位,，為避免椎動(dòng)脈損傷,，在使用磨鉆時(shí)不應(yīng)進(jìn)入橫突孔，可在鉤椎關(guān)節(jié)處打磨時(shí)保留一層骨皮質(zhì),，然后以括匙括除骨質(zhì),。在存在單側(cè)神經(jīng)根癥狀的患者行前路椎間盤切除術(shù)后便會(huì)因頸椎不穩(wěn)而出現(xiàn)對(duì)側(cè)根性癥狀。單純行神經(jīng)根減壓并不能很好的緩解這些患者頸痛的癥狀,，還需要進(jìn)行椎間融合以保持頸椎穩(wěn)定性,，但微創(chuàng)腔鏡下頸椎前路的融合與固定是尚未解決的臨床難題。
現(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)始于90年代初,，隨著該技術(shù)不斷發(fā)展,，已逐步完成肺葉切除、胸腺切除,、心包以及胸膜疾病的治療等,。目前胸腔鏡技術(shù)已被應(yīng)用于椎體病變活檢,、膿腫引流及脊柱病灶清除、胸椎間盤突出癥的椎間盤髓核切除,、胸椎骨折前路減壓內(nèi)固定,以及脊柱側(cè)彎矯正或后突畸形的松解固定等治療,。其有效性和安全性已被廣泛認(rèn)同。但胸腔鏡下脊柱前路微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比,，其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率不但相同,，而且手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，手術(shù)難度更大,，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高,。Dickman等在14例胸椎間盤突出癥患者進(jìn)行的15次胸腔鏡手術(shù)中，發(fā)生3例肺不張,，2例肋間神經(jīng)痛,，1例螺釘松動(dòng)需取出，1例椎間盤殘留需二次手術(shù)取出,，1例腦脊液漏等并發(fā)癥,。McAfee等報(bào)道胸腔鏡微創(chuàng)脊拄手術(shù)術(shù)后活動(dòng)性出血的發(fā)生率為2%，肺不張發(fā)生率為5%,，肋間神經(jīng)痛發(fā)生率為6%，此外還有脊髓神經(jīng)損傷,，乳糜胸,，隔肌及其它臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。呂國(guó)華等報(bào)道胸腔鏡下脊柱前路手術(shù)并發(fā)癥包括;因奇靜脈損傷出血而中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)松解2.6%,，肺損傷5.2%,，乳糜胸2.6%，局部性肺不張5.2%,，滲出性胸膜炎5.2%,，胸腔引流時(shí)間〉36h、引流量〉200ml為10.5%,，胸壁鎖孔麻木或疼痛2.6%,，并明確指出在開展胸腔鏡下脊柱側(cè)凸手術(shù)早期，并發(fā)癥發(fā)生率高于傳統(tǒng)手術(shù),，隨著操作的熟練和經(jīng)驗(yàn)的積累,，并發(fā)癥率會(huì)明顯降低,。Watanabe等統(tǒng)計(jì)了52例胸腔鏡和腹腔鏡下脊柱手術(shù)的患者,，并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)42.3%。如此高的并發(fā)癥率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),，從而阻礙胸腔鏡下胸椎前路手術(shù)的開展,。為此不少學(xué)者推薦和采用胸腔鏡輔助下的小切口胸椎前路手術(shù)，不但手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,，而且手術(shù)時(shí)間也顯著縮短,。
在80年代后期，DuBois等在法國(guó)施行的首例腔鏡下膽囊切除術(shù)帶來(lái)了腹腔鏡技術(shù)革命性的發(fā)展?，F(xiàn)今,，腹腔鏡下的脊柱前路手術(shù)主要被用于下腰椎間盤的切除及椎間融合術(shù)(ALIF)。雖然,，通過腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行ALIF可有效減少對(duì)組織的損傷.但經(jīng)腹腔的ALIF手術(shù),，需建立氣腹,在腹腔鏡手術(shù)腹部充氣并調(diào)整體位致頭低腳高位時(shí)會(huì)導(dǎo)致通氣困難和氣栓。此外,，前路腰椎椎間融合術(shù)并發(fā)癥還包括腹外疝,、腹部臟器損傷、大血管的損傷,、動(dòng)靜脈的栓塞、醫(yī)源性椎管內(nèi)神經(jīng)損傷,、逆行射精以及器械的斷裂等,。腰椎融合術(shù)后逆行射精的問題越來(lái)越引起人們的重視,。這是由于在操作中損傷了位于下腰椎前方的支配下腹部的神經(jīng)叢所致,。Regan等報(bào)道215例腹腔鏡下的下腰椎間BAK融合手術(shù)中,，逆行射精的發(fā)病率為5.1%。美國(guó)FDA評(píng)價(jià)LT-CAGE在腹腔鏡下植入椎間融合的報(bào)告中,，高達(dá)16.2%的男性手術(shù)病人并發(fā)逆行射精,，上述并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于傳統(tǒng)的開放手術(shù),。Newton等認(rèn)為胸腔鏡下脊柱前路手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相似，但胸腔鏡下手術(shù)的術(shù)后引流量明顯大于開胸手術(shù),。鑒于腹腔鏡下腰椎間融合手術(shù)的操作難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,，手術(shù)并發(fā)癥較多，因此,，腹腔鏡輔助下的小切口前路手術(shù),，不但創(chuàng)傷小，操作容易,，而且手術(shù)操作時(shí)間短,，并發(fā)癥率也較低，是未來(lái)腰椎前路微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的方向,。
盡管生物學(xué)的進(jìn)步能加強(qiáng)融合的有效性,，但仍存在一些缺陷,如運(yùn)動(dòng)受限和臨近節(jié)段應(yīng)力增加。對(duì)于這些原因,，現(xiàn)今開展的椎間盤置換是最令人鼓舞的進(jìn)展,。盡管設(shè)計(jì)完全等同于天然椎間盤各種特性的人工椎間盤非常困難，但對(duì)人體確實(shí)有益的,，它能減少感染源,、減少退變椎間盤所致的不穩(wěn)定，恢復(fù)自然的應(yīng)力分擔(dān),，并恢復(fù)脊柱運(yùn)動(dòng)特性,。理論上，人工椎間盤置換可替代融合術(shù),，提供脊柱的生理運(yùn)動(dòng),，延緩臨近節(jié)段的退變。首次的腰椎間盤置換在1996年開展,，對(duì)痛性的椎間盤突出進(jìn)行了置換,，目前已有各種不同的人工椎間盤。其材料有金屬或彈性纖維,，最近有一種人工椎間盤內(nèi)層是聚乙烯,，外層是肽，然后包被了血漿,，但是其融合的成功率仍未得到充分證實(shí),。另外，文獻(xiàn)顯示,，病例選擇,，人工椎間盤的形態(tài)和大小以及位置對(duì)于療效是至關(guān)重要的。以前的報(bào)道都是適用前路開放手術(shù)進(jìn)行椎間盤置換,，目前的內(nèi)鏡技術(shù)也可用于腹腔鏡下人工椎間盤置換,。Prodisc公司最近開發(fā)出椎間盤假體的第二代,，除了軸線運(yùn)動(dòng)外能承受腰部運(yùn)動(dòng)的所有限度，在尺寸上比正常椎間盤稍小,，但是可通過前路腹腔鏡或是小切口經(jīng)腹膜后入路置入,。
隨著現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，新型生物材料和器械在臨床的應(yīng)用,，越來(lái)越多的脊柱前路手術(shù)被后路手術(shù)所替代,，過去需要經(jīng)前、后入路才能完成的脊柱大手術(shù),，也逐漸被一期后路手術(shù)所完成,。由于脊柱前路復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和較大的手術(shù)創(chuàng)傷與較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，加上腔鏡下脊柱前路手術(shù)固有的手術(shù)操作局限與風(fēng)險(xiǎn),，近年來(lái),，腔鏡下的脊柱前路手術(shù)逐漸被腔鏡輔助下的前路或側(cè)前路，后路和側(cè)后路微創(chuàng)脊柱手術(shù)所代替,。未來(lái)腔鏡下的脊柱前路手術(shù)更多地用于腔鏡輔助下的脊柱前后路聯(lián)合手術(shù),，既發(fā)揮了腔鏡手術(shù)入路的微創(chuàng)特性，又避免了單純腹腔手術(shù)操作復(fù)雜,、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn),。隨著三維腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和數(shù)字化，智能化與雜交手術(shù)室的建立,，未來(lái)脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)必將有更大的發(fā)展,。
4.微創(chuàng)腰椎減壓與融合術(shù)
1)、微創(chuàng)腰椎半椎板切除術(shù)
微創(chuàng)腰椎減壓的一個(gè)重要原則是保留多裂肌在棘突上的腱性止點(diǎn),。在傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)中,，棘突被切除，多裂肌被牽向兩側(cè),。在關(guān)閉傷口時(shí),，多裂肌的起點(diǎn)不可能被修復(fù)到棘突上。然而,，采用半椎板切除技術(shù),，通過工作通道可以在單側(cè)進(jìn)行徹底的椎管減壓,。將工作通道向背側(cè)傾斜可以看到棘突的下面和對(duì)側(cè)椎板,，將硬膜囊輕輕下壓，切除黃韌帶和對(duì)側(cè)上關(guān)節(jié)突,，從而完成經(jīng)典的經(jīng)單側(cè)入路雙側(cè)減壓,。上位腰椎的解剖結(jié)構(gòu)與下位腰椎不同,在L3及以上水平，在棘突和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間的椎板很窄,，若采用單側(cè)入路,，為了對(duì)同側(cè)側(cè)隱窩進(jìn)行減壓,，必須對(duì)同側(cè)的上關(guān)節(jié)突進(jìn)行較多切除。另一種選擇可以采用雙側(cè)入路技術(shù),，通過左側(cè)半椎板切除來(lái)完成對(duì)右側(cè)側(cè)隱窩的減壓,，反之亦然。一項(xiàng)研究采用此雙側(cè)入路技術(shù)對(duì)4個(gè)病人7個(gè)節(jié)段進(jìn)行減壓,，總的平均手術(shù)時(shí)間為32分鐘每個(gè)節(jié)段,，平均失血量為75ml，平均術(shù)后住院日1.2天,。所有病人術(shù)前神經(jīng)源性跛行消失,，并且沒有并發(fā)癥的發(fā)生。
多項(xiàng)研究對(duì)微創(chuàng)后路腰椎減壓的安全性和有效性進(jìn)行了評(píng)估,。微創(chuàng)脊柱手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線受到關(guān)注,，在一些研究的起始階段，其并發(fā)癥率較高,。Ikuta報(bào)道了他們采用單側(cè)入路進(jìn)行雙側(cè)腰椎管減壓治療腰椎管狹窄癥的經(jīng)驗(yàn),，44個(gè)病人中有38個(gè)病人短期療效好。JOA評(píng)分指數(shù)平均改善了72%,。手術(shù)后并發(fā)癥較低,，與開放手術(shù)對(duì)照相比，術(shù)中失血量顯著減少,，術(shù)后止痛藥物的需要量明顯降低,，住院時(shí)間大大縮短。存在25%并發(fā)癥率,，其中包括4例硬膜撕裂,，3例手術(shù)入路側(cè)下關(guān)節(jié)突骨折，1例術(shù)后發(fā)生馬尾神經(jīng)綜合癥需要再次手術(shù),，1例術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫需再次手術(shù),。
在Yagi的一項(xiàng)前瞻性研究中，將41例腰椎管狹窄癥病人隨機(jī)分為兩組,，一組(20例)進(jìn)行微創(chuàng)顯微內(nèi)鏡減壓,，另一組(21例)采用傳統(tǒng)椎板切除減壓,平均隨訪18個(gè)月。與傳統(tǒng)椎板切除減壓手術(shù)組相比,，微創(chuàng)手術(shù)減壓組的平均住院時(shí)間短,，失血量少，血液中肌酸磷酸激酶的肌肉同工酶水平低,，術(shù)后一年腰痛VAS評(píng)分低,，恢復(fù)更快。本組90%的病人獲得滿意的神經(jīng)減壓和癥狀緩解。沒有一例發(fā)生術(shù)后脊柱不穩(wěn),。Castro采用18mm的工作管道對(duì)55例腰椎管狹窄癥的病人進(jìn)行顯微內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù),。通過平均4年的隨訪，72%的病人獲得優(yōu)良或極好的效果,，68%的病人主觀滿意度為優(yōu)良,。ODI評(píng)分平均降低，腿痛的VAS評(píng)分指數(shù)平均降低6.02,。
Asgarzadie和Khoo報(bào)道了48例通過微創(chuàng)腰椎管減壓治療腰椎管狹窄癥的病例,其中28例病人進(jìn)行了單節(jié)段的減壓,，另外20例接受兩節(jié)段減壓。同對(duì)照組相比,，即傳統(tǒng)的開放椎板切除術(shù),，微創(chuàng)組的平均術(shù)中出血量較少(25vs193ml)，住院時(shí)間較短(36vs94小時(shí)),。48位病人中有32例得到了術(shù)后4年的隨訪,。術(shù)后六個(gè)月，所有病人的行走耐受力得到了改善,，且80%的病人一直維持到術(shù)后平均38個(gè)月,。在隨訪期間，ODI評(píng)分和SF-36評(píng)分的改善一直得以維持,。在該組病例中,，沒有一例發(fā)生神經(jīng)損害的并發(fā)癥。對(duì)于退變性腰椎滑脫病例,，不進(jìn)行融合的微創(chuàng)腰椎管減壓術(shù)也是一種行之有效的方法,。Pao對(duì)13例腰椎管狹窄同時(shí)合并Ⅰ°腰椎滑脫的病例僅進(jìn)行微創(chuàng)腰椎管減壓。術(shù)后所有病例臨床效果良好,，并未出現(xiàn)滑脫程度加重,。Sasai采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)治療了23例退變性腰椎滑脫病例和25例退變性腰椎管狹窄病例。經(jīng)過兩年的隨訪,，雖然退變性腰椎滑脫組的神經(jīng)源性間歇性跛行評(píng)分結(jié)果和ODI評(píng)分稍差,，然而總體來(lái)講，上述兩組評(píng)分結(jié)果相似,。在23例退變性腰椎滑脫病例中,，有3例病人術(shù)后滑脫程度加重≥5%。Kleeman應(yīng)用保留棘突和棘間韌帶的減壓技術(shù)治療15例合并退變性腰椎滑脫的腰椎管狹窄病人,，平均滑移6.7mm,。經(jīng)過平均4年的隨訪，2例病人滑脫程度和癥狀加重,，12例病人獲得良好或極好的臨床效果,。
2),、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)
經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(TLIF)最早由Blume和Rojas提出,，Harms和Jeszensky推廣,。該技術(shù)是由Cloward最早提出的經(jīng)后方腰椎椎間融合術(shù)(PLIF)演變而來(lái)。PLIF手術(shù)需要廣泛的椎管減壓,，雙側(cè)神經(jīng)根牽拉來(lái)顯露腰椎間隙,，而TLIF手術(shù)是經(jīng)過椎間孔從單側(cè)顯露腰椎間隙,因而與需雙側(cè)完成的PLIF手術(shù)相比，TLIF手術(shù)對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的牽拉較小,。TLIF手術(shù)另一個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)是通過一個(gè)單獨(dú)的后方切口可以同時(shí)完成后方的腰椎管減壓和前方的椎間融合,。
Peng等比較了微創(chuàng)TLIF手術(shù)和傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)的臨床和影像學(xué)結(jié)果,兩年隨訪結(jié)果相似，但是微創(chuàng)組最初術(shù)后疼痛較輕,，康復(fù)快,，住院時(shí)間短，并發(fā)癥低,。Dhall等回顧性比較了各21例的微創(chuàng)TLIF手術(shù)病人和傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)病人,，經(jīng)過兩年隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組臨床結(jié)果無(wú)差異,，但是開放組出血量顯著增加,，住院時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。Selznick等認(rèn)為微創(chuàng)TLIF手術(shù)用于翻修病例在技術(shù)上可行,，并不像最初報(bào)道的出血量和神經(jīng)損害并發(fā)癥率會(huì)增加,。然而，翻修病例中硬膜撕裂的發(fā)生率較高,，因此,，微創(chuàng)TLIF手術(shù)處理翻修病例是具有挑戰(zhàn)性的，應(yīng)該由微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成,。
Kasis等的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，有限暴露的微創(chuàng)PLIF手術(shù)能夠獲得更佳的臨床效果和更短的住院時(shí)間,。他認(rèn)為以下5點(diǎn)(1)脊柱后方結(jié)構(gòu)的保留;(2)避免向橫突外側(cè)剝離;(3)雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完全切除;(4)較少的神經(jīng)損害并發(fā)癥;(5)避免使用自體髂骨植骨,，都與臨床效果的改善密切相關(guān)。
后路內(nèi)鏡下椎間盤假體置換手術(shù)在不久將來(lái)有望有效替代部分融合手術(shù),。目前可用的椎間盤置換假體是為全置換設(shè)計(jì)的,，但因?yàn)槌叽邕^大的緣故，無(wú)法通過后路內(nèi)鏡手術(shù)置入,。Ray等開發(fā)出一種髓核假體,，類似于墊子樣作用以維持椎間盤高度。目前已經(jīng)可獲得商業(yè)化的髓核假體,。Raymedica等1996年在德國(guó)進(jìn)行了髓核假體的一項(xiàng)臨床研究,，接著1998年在美國(guó)又進(jìn)行了一項(xiàng)研究。Raymedica等在1999年報(bào)道了101例患者接受了髓核植入，盡管Raymedica等報(bào)道101例患者中17例發(fā)生了植入物的脫出或移位,，但絕大部分患者仍獲得了疼痛的顯著緩解,。為盡量減少髓核假體植入后的脫出或移位,并推進(jìn)微創(chuàng)椎間盤置換技術(shù)的發(fā)展，AdvancedBiosurfaces(公司)開發(fā)了一套使用聚合物,、傳輸球囊和球囊導(dǎo)管以及聚合物注射槍,。該聚合物為聚亞安酯，能原位聚合,，且與工業(yè)聚合的醫(yī)用品相比,，有很強(qiáng)的力學(xué)特性。球囊是由彈性物質(zhì)構(gòu)成,，當(dāng)進(jìn)行聚合物注射進(jìn)入填充時(shí)能明顯擴(kuò)張,，但球囊仍十分結(jié)實(shí)。醫(yī)生可在控制壓力下彌散進(jìn)入椎間隙,。該公司進(jìn)行了大量的體內(nèi)和體外的實(shí)驗(yàn),，證實(shí)了該聚合物在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中的生物兼容性。這些研究提示可浸出的單體成分很少,。在一項(xiàng)尸體椎間盤模型的生物力學(xué)研究提示,，該物質(zhì)能維持椎間盤的正常高度和生物力學(xué)特性。目前的椎間盤髓核假體可以通過后方開放入或前方腹腔鏡入路置入,。Ordway等也開發(fā)了一種椎間盤置換設(shè)施,，稱為“水凝膠椎間盤髓核”，能在內(nèi)鏡下置入,。近期,，SaluMedica等開發(fā)了一種椎間盤假體叫Salubria，這是一種很強(qiáng)且有彈性的水凝膠,，據(jù)目前的報(bào)道,，能減少神經(jīng)損傷和腰痛相關(guān)性的椎間盤突出。據(jù)估計(jì),，Salubria彈性椎間盤置換將是目前融合手術(shù)的一大改進(jìn),，將為脊柱提供更加符合生物力學(xué)特性和自然腰椎運(yùn)動(dòng)功能的假體。
3).微創(chuàng)骶前入路軸向椎間融合術(shù)
從生物力學(xué)立場(chǎng)出發(fā),，靠近脊柱屈曲軸放置融合器械,，同時(shí)行椎體縱向軸向加壓是可行的，但由于缺乏可利用的器械和移植物,，其發(fā)展受到限制,。最近，根據(jù)一系列尸體和臨床研究,，經(jīng)皮從骶前間隙到達(dá)腰骶部,，避免暴露脊柱前方,、后方及側(cè)方的結(jié)構(gòu)，不損傷后方肌肉,、韌帶及后部椎體組件,，也不需進(jìn)入腹腔或牽拉血管、內(nèi)臟器官,。同時(shí)雙平面X線透視技術(shù)的應(yīng)用,，為術(shù)中減少并發(fā)癥提供了可靠的保證,。
Cragg等首先報(bào)道經(jīng)皮骶前入路(AxiaLIF)行L5/S1椎間融合：①在尾骨切跡旁作約4㎜小切口,，在X線透視導(dǎo)航下插入導(dǎo)針并沿骶骨前表面上行到達(dá)骶1椎體，建立工作通道工作;②切除L5/S1椎間盤并刮除軟骨終板,，椎間隙植骨;③應(yīng)用特制的3D鈦合金裝置植入恢復(fù)椎間盤高度,，達(dá)到神經(jīng)根孔自動(dòng)減壓;④從后方經(jīng)皮固定：使L5-S1獲得即時(shí)360°固定。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)：經(jīng)AxiaLIF治療L5滑脫及L5/S1椎間盤源性腰痛的患者,，VAS和ODI評(píng)分較術(shù)前有明顯改善,，24小時(shí)可以出院，15天內(nèi)返回工作崗位,，無(wú)移植物后脫位,、松動(dòng)及骶骨畸形等，12個(gè)月融合率為88%,。Marotta等進(jìn)一步行臨床研究,，結(jié)果令人鼓舞，AxiaLIF是一種安全,、有效的方法,。AxiaLIF需要專門的技術(shù)和非常規(guī)入路的解剖知識(shí)，醫(yī)生不能到達(dá)椎管內(nèi),，也不能在直視下直接行椎間盤切除術(shù),，這對(duì)于手術(shù)醫(yī)生來(lái)說是一種挑戰(zhàn)。
4),、側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)
腰椎椎間融合是一項(xiàng)非常普遍的技術(shù),，它具有如下3個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)去除作為疼痛來(lái)源的椎間盤組織;(2)極高的融合率;(3)恢復(fù)腰椎間隙高度和腰椎前凸。腰椎椎間融合包括經(jīng)前路椎間融合,，經(jīng)后方椎間融合,，經(jīng)椎間孔椎間融合或內(nèi)窺鏡下經(jīng)腹膜外入路側(cè)方椎間融合。已有文獻(xiàn)報(bào)道了微創(chuàng)腹膜后經(jīng)腰大肌途徑側(cè)方椎間融合術(shù),。這項(xiàng)技術(shù)是在神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)和透視引導(dǎo)下在腹膜后經(jīng)腰大肌完成,稱為DLIF或XLIF微創(chuàng)腰椎融合術(shù),。
由于腰叢位于腰大肌的后半部分內(nèi)，因此對(duì)腰大肌前1/3至前1/2的區(qū)域進(jìn)行有限的剝離可以降低神經(jīng)損害的風(fēng)險(xiǎn),。此外,，術(shù)中使用肌電圖監(jiān)護(hù)也可以降低神經(jīng)損害風(fēng)險(xiǎn),。在處理腰椎間隙和植入椎間融合器時(shí)應(yīng)避免破壞骨終板，通過正側(cè)位透視來(lái)確定椎間融合器的方向,。椎間融合可以通過恢復(fù)神經(jīng)孔高度及脊柱失狀位排列來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)椎間孔的間接減壓,。根據(jù)每一個(gè)體的情況來(lái)決定是否還需要進(jìn)行后方融合和減壓。Knight等報(bào)道了接受微創(chuàng)側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)的43例女性病人和15例男性病人的早期并發(fā)癥：6例術(shù)后出現(xiàn)感覺異常性大腿前側(cè)疼痛,，2例發(fā)生腰L4神經(jīng)根損傷,。
Ozgur等報(bào)道了13例接受單節(jié)段或多節(jié)段側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)的病例。所有病人術(shù)后疼痛得到明顯緩解,，功能性評(píng)分得到了改善,，并且沒有并發(fā)癥的發(fā)生。Anand等報(bào)道了12例同時(shí)接受側(cè)方椎間融合和L5/S1經(jīng)骶骨椎間融合的病例,。平均融合3.6個(gè)節(jié)段,，Cobb角由術(shù)前18.9°矯正至術(shù)后6.2°。Pimenta等采用側(cè)方融合技術(shù)治療了39例病人,，平均融合2個(gè)階段,。側(cè)彎角度由術(shù)前平均18°改善至術(shù)后平均8°，腰椎前凸角度由術(shù)前平均34°增加至術(shù)后平均41°,。所有病例在手術(shù)當(dāng)天可以下地行走并進(jìn)行普通膳食,。平均失血量小于100ml，平均手術(shù)時(shí)間200分鐘,，平均住院時(shí)間2.2天,。疼痛評(píng)分和功能評(píng)分術(shù)后均得到了改善。Wright等報(bào)道了來(lái)自于多個(gè)研究機(jī)構(gòu)的145例病人,，因腰椎退變性疾病接受側(cè)方腰椎椎間融合術(shù),。融合的節(jié)段從1個(gè)到4個(gè)(72%為單節(jié)段、22%兩節(jié)段,、5%三節(jié)段,、1%四節(jié)段)。椎間支撐物(86%為PEEK材料,、8%為同種異體移植物,、椎間融合器為6%)分別與骨形成蛋白(52%)、脫礦骨基質(zhì)(39%),、自體骨(9%)聯(lián)合使用,。20%的手術(shù)單獨(dú)采用椎間融合，23%采用側(cè)方釘棒系統(tǒng)輔助固定,，58%使用后方經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)輔助固定,。平均手術(shù)時(shí)間為74分鐘，平均失血量為88ml,。有兩例發(fā)生短暫的生殖股神經(jīng)損傷,，5例出現(xiàn)暫時(shí)的屈髖力量減弱,。大多數(shù)病人在手術(shù)后當(dāng)天便下地行走，術(shù)后第一天即出院,。
在老年腰椎退變性側(cè)彎微創(chuàng)矯正技術(shù)方面,，Akbarnia等報(bào)道了13例病人采用多節(jié)段側(cè)方融合治療大于30°的腰椎側(cè)彎。平均融合三個(gè)節(jié)段,，所有病例均同時(shí)進(jìn)行后方融合和固定,。平均隨訪9個(gè)月，腰椎側(cè)凸和前凸均得到了實(shí)質(zhì)性改善,。一例因椎間植入物移位需要進(jìn)行翻修手術(shù),，一例在進(jìn)行側(cè)方融合的切口部位出現(xiàn)切口疝。所有病例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)腰大肌無(wú)力或大腿麻木癥狀均完全消失,與手術(shù)前相比,，短期術(shù)后VAS評(píng)分,，SRS-22評(píng)分,，ODI評(píng)分均得到改善,。Anand等在其一組12例病人的研究中，得到了相似的結(jié)果86,融合節(jié)段2至8個(gè)(平均3.64個(gè)),，前路操作的平均出血量為163.89ml,，后方經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的平均出血量為93.33ml。前路操作的平均手術(shù)時(shí)間為4.01h,后路操作的平均時(shí)間為3.99h,。Cobb角由術(shù)前平均18.93°改善至術(shù)后平均6.19°,。
單純應(yīng)用椎間融合器行前路融合，由于初期融合節(jié)段穩(wěn)定性不夠而增加了假關(guān)節(jié)形成發(fā)生率,。近幾年來(lái)采用后路輔助固定,，以提高椎間融合率。后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定(Sextant)是一種有效方法,，其優(yōu)點(diǎn)是避免后路手術(shù)對(duì)肌肉的破壞,，術(shù)中失血少，術(shù)后恢復(fù)快,，可以提高融合率,，但操作復(fù)雜。經(jīng)皮關(guān)節(jié)突螺釘固定術(shù)(PFSF)是輔助ALIF的一種有效方式,，技術(shù)要求不高,，費(fèi)用低，很快得到普及,。Kandziora等在體外比較PFSF,、經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘及椎弓根螺釘固定的生物力學(xué)特性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：腰椎關(guān)節(jié)突螺釘固定初期生物力學(xué)穩(wěn)定性與經(jīng)椎板螺釘固定相似,，但較椎弓根螺釘固定稍差,。Kang等報(bào)道在CT導(dǎo)航下行經(jīng)皮經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘(TFS)固定術(shù),，所有螺釘都精確植入，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥,。Jang等回顧性研究PFSF+ALIF與TFS+ALIF的隨訪結(jié)果顯示：ODI與Macnab評(píng)分,、手術(shù)效果及融合率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但前者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及安全性更高,，經(jīng)皮PFSF可以作為后路椎弓根螺釘固定術(shù)一種有效的補(bǔ)充,。
5、微創(chuàng)后路內(nèi)固定技術(shù)
椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)用于脊柱胸腰椎骨折的治療以來(lái),，因其安全性,、有效性而在臨床廣泛應(yīng)用。但傳統(tǒng)開放手術(shù)需要廣泛組織切開及術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉周圍組織,，手術(shù)創(chuàng)傷大,，明顯影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此采用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定逐漸發(fā)展起來(lái),。最早描述經(jīng)皮穿刺腰椎外固定術(shù)的是Magerl,，當(dāng)時(shí)主要用于腰椎臨時(shí)外固定，2001年Foley等首先報(bào)道了Sextant系統(tǒng)的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù),。該經(jīng)皮Sextant椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)是利用幾何軌跡原理,，特有的裝棒系統(tǒng)使經(jīng)皮裝棒更加簡(jiǎn)便和準(zhǔn)確，并率先將棒置于肌肉深層,，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的經(jīng)皮椎弓根螺釘固定,。
微創(chuàng)椎弓根螺釘植入可以采用經(jīng)皮或旁正中小切口入路實(shí)現(xiàn)，其目的都是為了盡量保護(hù)多裂肌的功能,。經(jīng)皮椎弓根螺釘植入技術(shù)是在透視引導(dǎo)下采用,。首先采用Jamshidi套管針進(jìn)行椎弓根穿刺，將套管針置入椎弓根內(nèi)后拔出穿刺針,，沿套管插入導(dǎo)絲,。沿導(dǎo)絲安放序列擴(kuò)張導(dǎo)管將軟組織擴(kuò)開，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)行攻絲和中空椎弓根螺釘?shù)闹踩?。連接棒采用經(jīng)皮的方式安放以減少對(duì)軟組織的損傷,。
微創(chuàng)小切口椎弓根螺釘植入技術(shù)是在椎弓根外側(cè)緣稍偏外做一縱向切口，然后在多裂肌和最長(zhǎng)肌之間進(jìn)行分離,。在對(duì)軟組織進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張之后,，安放工作通道，顯露峽部及頭側(cè)和尾側(cè)的乳狀突,，采用高速磨鉆開口,，然后以椎弓根探子錐入椎弓根。使用中空或非中空椎弓根螺釘均可,。在工作通道下可以對(duì)峽部,，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),，橫突去皮質(zhì)處理以進(jìn)行植骨融合。
相比經(jīng)皮椎弓根螺釘植入技術(shù),，微創(chuàng)小切口植入技術(shù)雖有如下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：首先可以直視下辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu),，使用中空或非中空椎弓根螺釘均可。其次,，該技術(shù)顯露出較大的區(qū)域來(lái)進(jìn)行后方植骨融合操作,。然而，采用微創(chuàng)小切口植入椎弓根螺釘技術(shù)極有可能傷及脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支,，該神經(jīng)向下走行至尾側(cè)節(jié)段的橫突,，向后方走行發(fā)出分支支配多裂肌，橫突間肌和橫突間韌帶,，以及頭側(cè)節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),。因此經(jīng)過乳突植入椎弓根螺釘時(shí)易損傷脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，使得頭側(cè)節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)失去了該神經(jīng)的支配,。Regev等對(duì)兩種微創(chuàng)椎弓根螺釘植入技術(shù)在尸體上進(jìn)行比較研究,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)小切口植入技術(shù)更易造成脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支的損傷。他建議如果想降低鄰近頭側(cè)節(jié)段的多裂肌失神經(jīng)支配,，在鄰近頭側(cè)節(jié)段最好采用經(jīng)皮植入技術(shù),。
已有研究報(bào)道了微創(chuàng)椎弓根螺釘植入技術(shù)的安全性和精確度,。Ringel等評(píng)估了經(jīng)皮植入在103位病人體內(nèi)的488個(gè)椎弓根螺釘。結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有3%螺釘?shù)奈恢貌荒芙邮埽?個(gè)螺釘需要進(jìn)行翻修重置,。所有這些研究均反映了微創(chuàng)后路脊柱固定的安全性和有效性,。在對(duì)130項(xiàng)研究，植入的37337枚椎弓根螺釘?shù)乃C萃分析結(jié)果表示,，總體的螺釘植入精確度為91.3%,。
二、脊柱微創(chuàng)手術(shù)未來(lái)的發(fā)展
1.影像導(dǎo)航手術(shù)
影像導(dǎo)航手術(shù)使用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)結(jié)合可視化技術(shù),，協(xié)助外科醫(yī)生觀察患者的內(nèi)在結(jié)構(gòu),，并定位術(shù)中器械的軌跡。術(shù)前的診斷圖像如CT和MRI讓醫(yī)生能觀察所需的局部,并計(jì)劃微創(chuàng)手術(shù)入路,。在術(shù)中可通過內(nèi)鏡,、透視、超聲成像獲得即時(shí)三維圖像,并提供給手術(shù)醫(yī)生,，這樣醫(yī)生能選擇手術(shù)器械的軌跡而不致?lián)p傷健康組織,。
目前的研究和進(jìn)展主要在以下領(lǐng)域：①改進(jìn)術(shù)前成像以更好診斷和制訂治療計(jì)劃;②建立可信的解剖模型同時(shí)配合觸覺感知技術(shù)和機(jī)器人技術(shù);③進(jìn)行手術(shù)模擬教學(xué)和培訓(xùn);④將二維圖像和術(shù)中即時(shí)三維圖像精確的融合,開發(fā)新的融合技術(shù)，并使用多點(diǎn)成像技術(shù)補(bǔ)償術(shù)中脊柱的漂移;⑤將融合,、軌跡定位,、可視化等技術(shù)整合,，提供清晰的臨床工作界面。
影像導(dǎo)航手術(shù)必將使微創(chuàng)外科手術(shù)向更安全和更有效的方向發(fā)展,。由于操作時(shí)間較長(zhǎng),，價(jià)格昂貴，其臨床應(yīng)用仍然受限,。目前的僅限于頸椎椎弓根螺釘置入,、復(fù)雜脊柱畸形矯正、C1-2小關(guān)節(jié)螺釘固定和部分腰椎椎弓根釘置入術(shù),。微創(chuàng)脊柱手術(shù)通過該技術(shù)獲得顯著提高的領(lǐng)域應(yīng)該是翻修和畸形矯正,，在這些情況下解剖的影像標(biāo)志不清晰。
選擇和校準(zhǔn)入點(diǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)中透視,，但該技術(shù)存在一些缺陷如射線輻射,、在肥胖患者圖像模糊。盡管最初的透視導(dǎo)航系統(tǒng)如FluoroNAv輻射較低,，并基于CT和MR的可視圖像,，但是操作復(fù)雜，圖像處理也相當(dāng)麻煩,。然而Foley等在尸體研究中證實(shí)了該系統(tǒng)的準(zhǔn)確性,，而Nolte等證實(shí)其適用于臨床。近期開發(fā)的透視導(dǎo)航系統(tǒng),，如FluoroTrek是電磁的,，使它更為通用和操作簡(jiǎn)單。Choi等比較了基于電磁的透視導(dǎo)航系統(tǒng)(Fluorotactic)和基于CT的導(dǎo)航系統(tǒng)在椎弓根螺釘固定上的區(qū)別,。他們發(fā)現(xiàn)在皮質(zhì)穿破的率上,，傳統(tǒng)的基于CT的導(dǎo)航系統(tǒng)和透視導(dǎo)航系統(tǒng)沒有顯著差異，但透視導(dǎo)航系統(tǒng)無(wú)法提供CT導(dǎo)航系統(tǒng)的更即時(shí)的圖像,。它能提供多平面的配準(zhǔn)并指導(dǎo)手術(shù)器械的軌跡,，但不幸的是，它無(wú)法補(bǔ)充較差圖像質(zhì)量,，如肥胖,，或是無(wú)意中放置了不透X線的物品。另外,，正確的投射位置也尤為重要,，可避免側(cè)位和前后位圖像變形。
由于使用相對(duì)簡(jiǎn)單,，能提供即時(shí)圖像,，以及方便采集圖像，三維超聲導(dǎo)航引導(dǎo)技術(shù)已被應(yīng)用于內(nèi)鏡和定向手術(shù)。通過經(jīng)皮途徑置入細(xì)纖維,、即時(shí)的超聲探頭用于探測(cè)椎間盤碎裂或是椎間盤內(nèi)異常,，例如小的囊性腫瘤。近期,，Guiot等認(rèn)為基于超聲的三維即時(shí)影像導(dǎo)航系統(tǒng)能應(yīng)用于脊柱手術(shù),，該系統(tǒng)使用標(biāo)準(zhǔn)的可視軌跡和三維超聲成像技術(shù)。有類似于CT導(dǎo)航系統(tǒng)的準(zhǔn)確性,。但仍需進(jìn)一步改進(jìn)圖像解析度,，并增加一個(gè)細(xì)小的內(nèi)鏡光纖以改進(jìn)三維超聲導(dǎo)航系統(tǒng)的準(zhǔn)確性。
目前將不同的成像技術(shù)結(jié)合起來(lái)能提供更好的圖像,。其中一個(gè)例子就是使用即時(shí)成像技術(shù)如透視或超聲影像導(dǎo)航系統(tǒng),。Marz等在尸體研究中證實(shí)了被動(dòng)標(biāo)志加自動(dòng)配準(zhǔn)的CT透視導(dǎo)航系統(tǒng)。Haberland等聯(lián)合使用了不同的導(dǎo)航系統(tǒng)和術(shù)中CT相結(jié)合,他們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用使導(dǎo)航更為簡(jiǎn)單,，而準(zhǔn)確性提高到0.8mm±0.4mm,。這樣聯(lián)合應(yīng)用可改善準(zhǔn)確性，提高影像工具的可操作性,。
今后影像導(dǎo)航系統(tǒng)最重要的改進(jìn)應(yīng)該是精確性和注冊(cè)速度,。盡管許多報(bào)道宣布了各種導(dǎo)航系統(tǒng)的精確性，但大部分都未確認(rèn)術(shù)中±1mm的精確度,，但這一精確度非常重要,，且已經(jīng)在顱腦手術(shù)中獲得。出錯(cuò)的首要原因是不正確的配準(zhǔn)方法和運(yùn)算法則,。影像配準(zhǔn)可采用好幾種方法進(jìn)行：定向(機(jī)械),、基于基準(zhǔn)標(biāo)志物、解剖標(biāo)志,、和基于表面以及基于影像,。大部分脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)采用解剖標(biāo)志和基于表面，這樣能觸摸硬性解剖標(biāo)志的表面進(jìn)行配準(zhǔn),，同時(shí)匹配到術(shù)前三維模型的表面上。該方法需要清楚的骨性解剖結(jié)構(gòu),，并要在術(shù)中手術(shù)顯露,不但操作麻煩,，而且增加手術(shù)創(chuàng)傷。目前已經(jīng)開始嘗試基于基準(zhǔn)的配準(zhǔn)方式,。Winkler等報(bào)道使用脊柱標(biāo)志能提高準(zhǔn)確度,，他們使用細(xì)小的可置入基準(zhǔn)標(biāo)志物，在成像前經(jīng)皮置入,。Glossop等對(duì)經(jīng)皮表面配準(zhǔn)和經(jīng)皮追蹤性基準(zhǔn)標(biāo)志物配準(zhǔn)的方法進(jìn)行了對(duì)比研究,，盡管他們使用的基準(zhǔn)標(biāo)志物不象Winkler的那么小，研究者相信基于基準(zhǔn)標(biāo)志物的配準(zhǔn)方式比表面配準(zhǔn)更加精確和可信。
目前市場(chǎng)上可獲得的影像導(dǎo)航系統(tǒng)是動(dòng)態(tài)配準(zhǔn)的光學(xué)系統(tǒng),。因?yàn)槭中g(shù)視野的限制和附加的可視追蹤裝置,，使用起來(lái)比較麻煩。近期NDI公司開發(fā)了一種新型的磁追蹤系統(tǒng),，叫做AURORA,，能準(zhǔn)確的進(jìn)行即時(shí)處理，具備彈性(10個(gè)以上追蹤感受器,，有6°的活動(dòng)度)且結(jié)果可信,。這些技術(shù)的應(yīng)用將使影像導(dǎo)航脊柱手術(shù)更為簡(jiǎn)單和易于操作。Zaaroor等認(rèn)為體內(nèi)或體外使用Magellan電磁導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)中顱內(nèi)導(dǎo)航是有效的,。該系統(tǒng)能無(wú)需直視下準(zhǔn)確定位病變,，使手術(shù)醫(yī)生能使用可彎曲的手術(shù)器械操作。不久的將來(lái)就會(huì)有基于CT和MRI的電磁導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于脊柱,。
未來(lái)的影像導(dǎo)航脊柱手術(shù)系統(tǒng)必須和圖形使用界面相整合,，使之符合人體工程學(xué)，更容易操作,，并采用性價(jià)比高的技術(shù)如透視或超聲成像,。設(shè)計(jì)的改進(jìn)、醫(yī)生的檢測(cè)和認(rèn)證將進(jìn)一步改進(jìn)未來(lái)的微創(chuàng)脊柱手術(shù),。
2.機(jī)器人手術(shù)
盡管機(jī)器人脊柱手術(shù)尚處于它的嬰兒早期發(fā)展階段,，但它已經(jīng)能用于提高手術(shù)的安全性和有效性，尤其是在遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,。機(jī)器人可充當(dāng)手術(shù)助手,，進(jìn)行復(fù)雜的微創(chuàng)手術(shù)，或協(xié)助醫(yī)生缺乏的邊遠(yuǎn)地區(qū)或戰(zhàn)場(chǎng)完成外科手術(shù),。這些系統(tǒng)的臨床應(yīng)用仍處于發(fā)展和評(píng)測(cè)當(dāng)中,。其中一種是聲控機(jī)器臂(光學(xué)定位自動(dòng)內(nèi)鏡系統(tǒng)(AESOP))，能用于把持內(nèi)鏡和其他設(shè)備,。AESOP是第一個(gè)FDA認(rèn)證的能用于手術(shù)室的外科手術(shù)機(jī)器人,，配置有世界第一的聲控界面。外科醫(yī)生能口述指令控制機(jī)器臂,，來(lái)操控內(nèi)鏡在手術(shù)野中的位置,。
另一個(gè)正在開發(fā)的機(jī)器人系統(tǒng)能讓外科醫(yī)生坐在控制面板前，在操作手術(shù)器械時(shí)能同時(shí)看到計(jì)算機(jī)加強(qiáng)的顯示圖像,。(Zeus系統(tǒng),，ComputerMotion公司，Goleta,，CA),，Zeus系統(tǒng)正用于內(nèi)鏡下冠狀動(dòng)脈短路移植手術(shù)的評(píng)估。
IntuitiveSurgical公司制造了DaVinci手術(shù)系統(tǒng)，能在25px大小的切口內(nèi)進(jìn)行手術(shù),，包括醫(yī)生控制部件,、高清晰成像系統(tǒng)，專用器械,。醫(yī)生能舒舒服服的坐下操作控制部件,用指頭操作器械的控制部,，手腕自然放置,觀察手術(shù)野的三維成像,同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。系統(tǒng)能將醫(yī)生的動(dòng)作準(zhǔn)確即時(shí)的解讀為患者體內(nèi)的操作,。該系統(tǒng)已經(jīng)用于腹腔鏡手術(shù)操作如膽囊切除術(shù),，以及普外的胸腔鏡手術(shù)如乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)，在不久將來(lái)即可用于脊柱手術(shù),。
骨科手術(shù)通常會(huì)涉及硬質(zhì)的骨頭,，而這尤其適合于自動(dòng)機(jī)器人手術(shù)，Technoin公司(Haifa,，Israel)開發(fā)了一種機(jī)器人能進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),。其他的系統(tǒng)，如HipNav和Robodoc也能用于骨科手術(shù),，如髖關(guān)節(jié)置換,。LeRoux等報(bào)道了在大鼠模型上機(jī)器人協(xié)助微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)(RAMS)的可行性。Z-KAT開發(fā)了FGSWAM(全機(jī)器臂操控透視導(dǎo)航系統(tǒng))裝置,，使用其專利的電磁導(dǎo)航技術(shù)和機(jī)器臂技術(shù)相結(jié)合,，能讓外科醫(yī)生使用觸覺、物理導(dǎo)引和影像導(dǎo)引,。這樣臨床醫(yī)生能專注于手術(shù)野而不是監(jiān)視器,。該系統(tǒng)的獨(dú)特的觸覺感知技術(shù)(數(shù)碼觸覺)可以讓醫(yī)生和系統(tǒng)協(xié)同工作。這是目前唯一能將影像導(dǎo)航和機(jī)器人協(xié)助統(tǒng)一起來(lái)進(jìn)行椎弓根螺釘固定的系統(tǒng),。盡管還沒有嘗試過機(jī)器人協(xié)助的微創(chuàng)脊柱手術(shù),，但存在很大的潛力，有望改善醫(yī)生進(jìn)行一系列微創(chuàng)手術(shù)的效能,。機(jī)器人系統(tǒng)能強(qiáng)化外科醫(yī)生的能力,，在微創(chuàng)手術(shù)中，更安全的切除脊柱病變的組織,。
改變脊柱微創(chuàng)手術(shù)操作需要投資大量時(shí)間,、金錢和精力。只有某些技術(shù)能明顯優(yōu)越于傳統(tǒng)手術(shù)時(shí),，大部分傳統(tǒng)脊柱外科醫(yī)生才會(huì)樂于學(xué)習(xí)新技術(shù)。脊柱微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是陡峭的,，需要外科醫(yī)生掌握許多手術(shù)技巧,，如專用設(shè)備、器械的使用，確定正確的適應(yīng)征選擇,，選擇正確的治療方法,，并知曉每種選擇的風(fēng)險(xiǎn)和缺陷。不管操作有多少風(fēng)險(xiǎn),，每種手術(shù)的操作能力因人而異,。而該領(lǐng)域仍缺乏專業(yè)化的培訓(xùn)，我們建議將微創(chuàng)技術(shù)加入外科住院醫(yī)生的培訓(xùn)計(jì)劃內(nèi),?？梢圆捎酶倪M(jìn)的虛擬現(xiàn)實(shí)和三維模型上的手術(shù)模擬來(lái)加強(qiáng)培訓(xùn)，這樣在學(xué)習(xí)過程中不致給患者帶來(lái)危險(xiǎn),。
虛擬三維物理模擬是基于特異性患者的圖像,，且能用于模擬組織行為。Radetzky等使用神經(jīng)發(fā)生模型通過“流體動(dòng)力學(xué)模型”的計(jì)算機(jī)程序模擬組織,。該程序能模擬病變的視覺,、觸覺反饋，并通過圖形使用界面調(diào)整,。通過一個(gè)強(qiáng)化反饋裝置類似于現(xiàn)實(shí)的腹腔鏡器械,，可對(duì)虛擬脊柱畸形進(jìn)行手,而且可以感知反饋的觸覺。該技術(shù)也能用于內(nèi)鏡脊柱手術(shù)的訓(xùn)練,。手術(shù)模擬技術(shù)目前正在進(jìn)行婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)和尸體手術(shù)的評(píng)估,，而此前，已經(jīng)用于麻醉專業(yè)的訓(xùn)練,。
展望
近十年來(lái),，微創(chuàng)技術(shù)的研究和臨床應(yīng)用取得了很大的進(jìn)步，臨床隨訪結(jié)果令人振奮,，但也有許多問題需要改進(jìn)：如何進(jìn)一步降低并發(fā)癥,，能否研制出更適合于微創(chuàng)植入的椎間融合器，如何降低微創(chuàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線以利于微創(chuàng)手術(shù)的普及等,。微創(chuàng)手術(shù)遠(yuǎn)期臨床效果目前報(bào)道甚少,，尚需進(jìn)一步跟蹤隨訪。雖然微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小,，但并不代表手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更小,，相反外科醫(yī)生承擔(dān)了更大的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，需要微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生熟悉脊柱周圍的三維解剖,，嚴(yán)格掌握微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥,，在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，伴隨新的器械,、新的生物制劑和先進(jìn)影像設(shè)備,、高精尖機(jī)器人系統(tǒng)的不斷發(fā)展,，有望推動(dòng)一場(chǎng)微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)新的革命。
