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　　腹腔鏡術(shù)后,，往腹腔內(nèi)注入氧氣置換體內(nèi)的二氧化碳，可起到緩解肌肉酸痛的作用,，但尚未見過將這一原理用于搶救氣道梗阻患者,。近日，一位年僅21歲的患者因腫瘤壓迫發(fā)生氣道梗阻,，醫(yī)生采用了多種辦法均無效,，最后嘗試用硬膜外穿刺針人工氧氣氣腹法終于獲得成功。

　　淋巴瘤壓迫氣道

　　活檢后患者突發(fā)呼吸困難   

　　患者男,，21歲,，因呼吸及吞咽費力1月，發(fā)現(xiàn)右頸部包塊半月余入院,。3天前外院查胸片及CT,，考慮淋巴瘤。查體發(fā)現(xiàn)右頸部及鎖骨上窩可觸及多枚大小不等的包塊,，包塊表面無紅腫,，包塊融合成片，邊界欠清,，較大者約3.2cm×2.5cm,，質(zhì)韌活動度差。

　　患者頸部CT見較長范圍氣管不同程度狹窄,，頸部包塊壓迫氣管,，呼吸困難癥狀明顯,，故于局麻下行頸部包塊活檢術(shù)。術(shù)中生命體征平穩(wěn),，術(shù)畢手術(shù)室等待術(shù)中冰凍病理報告時,，患者突發(fā)吸氣性呼吸困難，大汗淋漓,，強迫體位,，端坐呼吸，呼吸淺快,，癥狀逐漸加重,，三凹征明顯，SPO296%,，P由80次/min驟升至120~130次/min,。床邊胸片排除氣胸，增大氧流量5L/min后患者呼吸困難進行性加重,，聽診可聞及明顯喉鳴音,，雙肺聽診呼吸音輕，SPO2很快降至90%左右,，考慮存在氣管痙攣可能,，予氫化可的松、氨茶堿靜滴,。

　　經(jīng)積極搶救后患者呼吸困難仍加重,，急行氣管插管，呼吸機治療,。半小時后患者帶管情況下再次出現(xiàn)SPO2下降,，氣道壓增高。纖支鏡探查見氣管嚴重狹窄,，氣管導管壓閉嚴重,，改為加強型氣管導管，通氣狀況仍進行性惡化,，機控無法正常通氣,，改手控通氣無效。此時患者SPO2逐漸降低至測不出,。

　　嘗試腹腔穿刺

　　建立人工氧氣氣腹   

　　在危急時刻,，我想到曾經(jīng)有雜志介紹腹腔鏡術(shù)后充入氧氣置換二氧化碳，何不向腹腔充入氧氣給全身供氧,？此時容不得猶豫,，常規(guī)消毒后緊急以硬膜外穿刺針于患者反麥氏點行腹腔穿刺術(shù)，通過濕化瓶醫(yī)用純氧建立氧氣人工氣腹。10余秒后患者SPO2可以監(jiān)測到數(shù)值,，30秒左右患者SPO2升至80%以上,，再經(jīng)過10余秒后SPO2穩(wěn)定在90%以上。

　　考慮硬膜外穿刺針存在損傷腸壁可能并容易脫出,，故改行中心靜脈導管腹腔留置（見右圖）,。于頸前沿皮紋及手術(shù)原切口切開減壓，再次調(diào)整氣管導管深度,，通氣明顯改善,。

　　轉(zhuǎn)入ICU后患者SPO2再次出現(xiàn)下降，予腹腔氧氣少量補充并改半臥位,。隨著患者頸部充血水腫消退,，呼吸機逐漸正常通氣。術(shù)后第1天再行纖支鏡檢查見氣道通暢,，氣管及氣管導管無明顯受壓，氣管黏膜輕度充血水腫,。同日腫瘤內(nèi)科會診后根據(jù)病理科“淋巴瘤”診斷進行化療,，化療敏感，頸部淋巴結(jié)進行性縮小,，于術(shù)后第五天中午順利拔除氣管導管,。患者現(xiàn)已出院,。

　　靈感來自文獻

　　尚有諸多疑題待解   

　　急性上呼吸道梗阻導致呼吸困難危及生命,，首要任務是解除梗阻。該患者梗阻最根本的原因是頸部及縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫氣道,，頸部靜脈及淋巴回流障礙導致癥狀進一步加重,。在當時情況下直接解除梗阻不可能實現(xiàn)，快速建立有效人工氣道,，保證呼吸道通暢是解決問題的唯一方法,。隨著頸部張力增加，氣道外壓力增大,，氣管插管甚至右肺通氣亦不能有效改善通氣,，患者氧飽和度逐漸低至測不出長達5分鐘以上，本科室無ECMO（體外膜肺氧合）等急救設備及經(jīng)驗,，病人死亡幾乎無可避免,。

　　早在2001年，一篇文獻報道了腹腔鏡膽囊切除術(shù)后,，通過建立氧氣氣腹將殘余二氧化碳置換,，試圖減輕術(shù)畢肌肉酸痛等并發(fā)癥的臨床試驗。這從一定意義上反映了氧氣氣腹的可行性和安全性。

　　因情況危急,，本例搶救采用的是持續(xù)正壓氧氣氣腹,，氧合穩(wěn)定后壓力維持的方法，忽略了氣腹壓力監(jiān)測和不同壓力的嘗試,。壓力與氧合氧供關(guān)系將是本方法在未來臨床急救可行性的研究方向之一,。

　　本例采用建立氧氣人工氣腹的方法，通過人體半透膜,，包括腹膜和大網(wǎng)膜進行氧氣彌散,，可以簡單理解為體內(nèi)膜肺氧合技術(shù)。利用腹膜和大網(wǎng)膜豐富的毛細血管氧合,，為后續(xù)救治提供了充裕的時間,。對于不具備體外循環(huán)條件的基層醫(yī)院可能是一項具有劃時代意義的創(chuàng)舉。但是本次救治的可重復性尚不明確,，有待于動物試驗和必要的臨床救治摸索,。

　　需要強調(diào)的是，氧氣人工氣腹作為一項極端救治措施,，只能在其他方法救治無效,、患者生命危在旦夕的情況下嘗試使用。