長期發(fā)熱考驗人

　　患者，女,，79歲,，因反復發(fā)熱半年入院。

　　患者長期低熱,，多為午后及夜間發(fā)熱,，無明顯畏寒，無大汗現(xiàn)象,。第一次住院抗感染治療,，無發(fā)熱癥狀后四天出院。住院期間體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝有一無痛性腫大淋巴結(jié),，但位置較深,，當時給予淋巴結(jié)穿刺檢查，病理結(jié)果示：纖維細胞增生,，局部少量淋巴細胞浸潤,。考慮盆腔腫瘤,，醫(yī)生建議行剖腹探查,，但患者及家屬未同意。

　　層層深入終確診

　　患者出院不久因發(fā)熱再次入院,。我們采用剝洋蔥皮的方法層層深入,，最終確診。

　　第一步：觀察熱型,?；颊邔俨灰?guī)則性發(fā)熱,，這期間未用任何抗菌藥，如熱度不高,、持續(xù)時間不長也沒用退熱藥,。

　　第二步：區(qū)分感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱。我們檢查了如下指標：WBC5.2×109 /L,，N0.85,，堿性磷酸酶積分246分，陽性率94%,，C-反應蛋白（CRP）59.9mg/L,，細胞內(nèi)毒素含量0.006EU/ml，ESR60mm/h,，降鈣素原（PCT）0.13ng/ml（正常值<0.5）,，中性粒細胞感染指數(shù)（CD64）14.21（正常值<2.75），骨髓粒系增生明顯活躍,，各階段細胞均增生,，胞漿顆粒增多增粗，綜合判斷為感染性發(fā)熱,。

　　第三步：給予抗感染治療,，觀察療效?；颊哂心懡Y(jié)石病史,，曾行膽囊切除術(shù)，加做上腹部增強CT顯示膽管上段擴張,。我們使用膽管濃度高的抗菌藥舒普深治療,，并加用左氧氟沙星和抗厭氧菌替硝唑，治療兩周無效,，徹底停用抗菌藥治療,。

　　第四步：排除自身免疫性疾病和腫瘤?；颊呤抢淆g患者,，免疫球蛋白G19.1g/L，多漿膜腔積液,，抗核抗體譜抗體皆陰性,；CT顯示腹膜后及盆腔腫塊，行腸鏡檢查無異常,，故排除或暫不考慮這兩類疾病,。

　　第五步：排除特殊性感染，即肺外結(jié)核,。老年患者,，低熱,，不規(guī)則性發(fā)熱，血沉快,，結(jié)核特異性T細胞抗體陰性,，腺苷脫氨酶31U/L（正常值4~24U/L），結(jié)核LAM抗體陽性,，結(jié)核38KD抗體陽性,，請結(jié)核病醫(yī)院會診后認為可抗結(jié)核治療，但未實施,，等待第六步結(jié)果,。

　　第六步：堅持做病理診斷是最關(guān)鍵的一步。由于患者不接受剖腹探查,，盡管腹股溝淋巴結(jié)位置較深,，但從CT上看腹股溝淋巴結(jié)影像類似于腹腔內(nèi)大血管旁腫大淋巴結(jié)的影像，故決定還應該行淋巴結(jié)活檢術(shù),，此法比淋巴結(jié)穿刺的結(jié)果更可靠。本院病理報告顯示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞,，見大量異常淋巴細胞彌漫性浸潤,，但免疫組化染色不支持淋巴瘤，考慮為反應性增生,。結(jié)合臨床我們認為淋巴瘤的可能性很大,，堅持將病理送另一家醫(yī)院復查，最后報告為霍奇金淋巴瘤,，淋巴細胞優(yōu)勢型,。給予ABVD方案聯(lián)合化療后，患者體溫逐漸恢復正常,，康復出院,。

　　要牢固掌握內(nèi)科基礎

　　總結(jié)這次成功確診的經(jīng)驗，我有如下體會：1.正確的邏輯思維,。首先要區(qū)分感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱,，感染病因中還要鑒別特殊性感染、腫瘤性發(fā)熱,、結(jié)締組織疾病等,。2.牢固的內(nèi)科基礎。盡管有先進的診斷手段,，但內(nèi)科診斷學基礎也同樣重要,。

　　在日常的臨床工作中，我們需要培養(yǎng)這幾種能力：

　　1.掌握實驗指標和正確分析能力,。雖然感染性指標提示有感染,，但事實上患者是非感染性發(fā)熱,。2.綜合分析能力。最后堅持淋巴結(jié)活檢就是從整體分析考慮做出的決策,，實踐證明這點非常關(guān)鍵,。3.臨床觀察能力。每天巡視病人,，注意蛛絲馬跡,。如可看到該病人中毒癥狀不重，無大汗,，無特殊主訴癥狀,。4.病史采集能力。多次到床邊詢問病史,，不僅問患者本人,，還要向家屬詢問，力求得到更多有用的信息,。5.內(nèi)外婦兒科疾病熟知能力,。CT報告盆腔腫塊，將我們引導到婦科疾病上,；結(jié)核菌各類抗體陽性,，又將我們引入結(jié)核病的圈套中；但從整體看,，這些都無需緊急處理,。

　　正確診斷長期發(fā)熱原因待查的患者，需要內(nèi)科基礎要牢固,。即便是我們行業(yè)內(nèi)長期堅持的“三基”考試制度,，也只能解決臨床1%的“三基”內(nèi)容，更重要的還是要持之以恒地學習,。