長期發(fā)熱考驗(yàn)人

　　患者,，女,，79歲，因反復(fù)發(fā)熱半年入院,。

　　患者長期低熱,，多為午后及夜間發(fā)熱，無明顯畏寒,，無大汗現(xiàn)象,。第一次住院抗感染治療，無發(fā)熱癥狀后四天出院,。住院期間體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝有一無痛性腫大淋巴結(jié),，但位置較深，當(dāng)時給予淋巴結(jié)穿刺檢查,，病理結(jié)果示：纖維細(xì)胞增生,，局部少量淋巴細(xì)胞浸潤?？紤]盆腔腫瘤,，醫(yī)生建議行剖腹探查，但患者及家屬未同意,。

　　層層深入終確診

　　患者出院不久因發(fā)熱再次入院,。我們采用剝洋蔥皮的方法層層深入，最終確診,。

　　第一步：觀察熱型,。患者屬不規(guī)則性發(fā)熱,，這期間未用任何抗菌藥,，如熱度不高、持續(xù)時間不長也沒用退熱藥,。

　　第二步：區(qū)分感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱,。我們檢查了如下指標(biāo)：WBC5.2×109 /L，N0.85,，堿性磷酸酶積分246分,，陽性率94%,，C-反應(yīng)蛋白（CRP）59.9mg/L，細(xì)胞內(nèi)毒素含量0.006EU/ml,，ESR60mm/h,，降鈣素原（PCT）0.13ng/ml（正常值<0.5），中性粒細(xì)胞感染指數(shù)（CD64）14.21（正常值<2.75）,，骨髓粒系增生明顯活躍,，各階段細(xì)胞均增生，胞漿顆粒增多增粗,，綜合判斷為感染性發(fā)熱,。

　　第三步：給予抗感染治療，觀察療效,?；颊哂心懡Y(jié)石病史，曾行膽囊切除術(shù),，加做上腹部增強(qiáng)CT顯示膽管上段擴(kuò)張,。我們使用膽管濃度高的抗菌藥舒普深治療，并加用左氧氟沙星和抗厭氧菌替硝唑,，治療兩周無效,，徹底停用抗菌藥治療。

　　第四步：排除自身免疫性疾病和腫瘤,?；颊呤抢淆g患者，免疫球蛋白G19.1g/L,，多漿膜腔積液,，抗核抗體譜抗體皆陰性；CT顯示腹膜后及盆腔腫塊,，行腸鏡檢查無異常,，故排除或暫不考慮這兩類疾病。

　　第五步：排除特殊性感染,，即肺外結(jié)核,。老年患者，低熱,，不規(guī)則性發(fā)熱,，血沉快，結(jié)核特異性T細(xì)胞抗體陰性,，腺苷脫氨酶31U/L（正常值4~24U/L）,，結(jié)核LAM抗體陽性，結(jié)核38KD抗體陽性,，請結(jié)核病醫(yī)院會診后認(rèn)為可抗結(jié)核治療,，但未實(shí)施,，等待第六步結(jié)果。

　　第六步：堅持做病理診斷是最關(guān)鍵的一步,。由于患者不接受剖腹探查,，盡管腹股溝淋巴結(jié)位置較深，但從CT上看腹股溝淋巴結(jié)影像類似于腹腔內(nèi)大血管旁腫大淋巴結(jié)的影像,，故決定還應(yīng)該行淋巴結(jié)活檢術(shù)，此法比淋巴結(jié)穿刺的結(jié)果更可靠,。本院病理報告顯示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞,，見大量異常淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤，但免疫組化染色不支持淋巴瘤,，考慮為反應(yīng)性增生,。結(jié)合臨床我們認(rèn)為淋巴瘤的可能性很大，堅持將病理送另一家醫(yī)院復(fù)查,，最后報告為霍奇金淋巴瘤,，淋巴細(xì)胞優(yōu)勢型。給予ABVD方案聯(lián)合化療后,，患者體溫逐漸恢復(fù)正常,，康復(fù)出院。

　　要牢固掌握內(nèi)科基礎(chǔ)

　　總結(jié)這次成功確診的經(jīng)驗(yàn),，我有如下體會：1.正確的邏輯思維,。首先要區(qū)分感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，感染病因中還要鑒別特殊性感染,、腫瘤性發(fā)熱,、結(jié)締組織疾病等。2.牢固的內(nèi)科基礎(chǔ),。盡管有先進(jìn)的診斷手段,，但內(nèi)科診斷學(xué)基礎(chǔ)也同樣重要。

　　在日常的臨床工作中,，我們需要培養(yǎng)這幾種能力：

　　1.掌握實(shí)驗(yàn)指標(biāo)和正確分析能力,。雖然感染性指標(biāo)提示有感染，但事實(shí)上患者是非感染性發(fā)熱,。2.綜合分析能力,。最后堅持淋巴結(jié)活檢就是從整體分析考慮做出的決策，實(shí)踐證明這點(diǎn)非常關(guān)鍵,。3.臨床觀察能力,。每天巡視病人，注意蛛絲馬跡,。如可看到該病人中毒癥狀不重,，無大汗,，無特殊主訴癥狀。4.病史采集能力,。多次到床邊詢問病史,，不僅問患者本人，還要向家屬詢問,，力求得到更多有用的信息,。5.內(nèi)外婦兒科疾病熟知能力。CT報告盆腔腫塊,，將我們引導(dǎo)到婦科疾病上,；結(jié)核菌各類抗體陽性，又將我們引入結(jié)核病的圈套中,；但從整體看,，這些都無需緊急處理。

　　正確診斷長期發(fā)熱原因待查的患者,，需要內(nèi)科基礎(chǔ)要牢固,。即便是我們行業(yè)內(nèi)長期堅持的“三基”考試制度，也只能解決臨床1%的“三基”內(nèi)容,，更重要的還是要持之以恒地學(xué)習(xí),。