在工業(yè)、交通高速發(fā)展的今天,，高能量損傷,、多發(fā)傷愈發(fā)多見，開放性骨折傷情愈發(fā)復雜,，處理難度加大，而治療要求更高,。隨著醫(yī)療實踐的深入和治療手段的進步,，開放性骨折的治療原則不斷發(fā)生變化，因此骨科醫(yī)師對不斷更新的治療理念要有正確認識,。

　　1.初期處理：評估傷情別只關注經典版

　　嚴重的開放性骨折往往伴有合并傷,，初始評估及處理可簡單地概括為先救命、再治病及先全身,、再局部,。在針對開放性骨折的局部處理中，軟組織損傷處理得當與否是決定患者預后的關鍵因素,。

　　目前開放性骨折的經典分型為Gustilo-Anderson分類,。盡管Gustilo分型存在一些問題，如過多強調傷口大小,，而污染程度,、軟組織損傷程度等評價標準過于籠統(tǒng)，其準確性也不高,，但臨床實踐證實這一分型仍是一種實用性較好的分類方法,。

　　為了提高分類的準確性，AO（國際內固定研究學會）發(fā)表了一套對于骨和軟組織損傷更加精細的分型系統(tǒng),。這個系統(tǒng)將不同解剖部位的創(chuàng)傷分入不同的嚴重程度的組別,，可對皮膚,、肌肉和肌腱、血管,、神經及骨的損傷程度作出詳細評價,。

　　評估應貫穿治療全過程，因為很多情況下傷情處于不斷發(fā)展中,。

　　2.初次手術：大做還是小做審慎考量

　　嚴重的開放性骨折,，醫(yī)師需要面對的不僅有軟組織的缺損、骨折,、骨質外露,，還有肌肉、肌腱的斷裂或缺損及血管,、神經的損傷,。所謂初次手術大做， 即一期行確實的骨折固定,、可能的肢體結構及功能重建和創(chuàng)面修復,；所謂小做，就是清創(chuàng),，臨時的骨折外固定架固定和必要的結構重建,。這其實是骨科損傷控制（DCO）原則或早期全面治療（ETC）原則的適應證把握問題。

　　目前一般認為,，嚴重開放性骨折患者可能存在血流動力學不穩(wěn)定,、低體溫、酸堿平衡紊亂或凝血障礙,，為避免手術造成的二次打擊,，應考慮實施創(chuàng)傷控制性手術。我們必須牢記,，對于這類損傷的患者,，處理的首要任務仍是生命的挽救，手術方案的制訂必須是在詳細而確切的傷情判斷下,，綜合考量患者情況,、術者手術技術、醫(yī)院綜合救治水平后作出的審慎選擇,。

　　3.清創(chuàng)時機：黃金6小時不是絕對原則

　　對于清創(chuàng)的時機,，傳統(tǒng)觀點為經典6小時原則，認為6小時內新鮮創(chuàng)口經徹底清創(chuàng)閉合后,，絕大多數(shù)可一期愈合,。但所謂黃金期6小時原則并不是絕對的，開放性骨折治療應遵守盡早清創(chuàng)的基本原則,，推薦在24小時內完成,。相對于6h內清創(chuàng),，患者全身狀況、充分準備及經驗豐富的高年資醫(yī)師參與手術等因素,，更影響預后,。

　　出現(xiàn)以下情況時應考慮盡早清創(chuàng)：傷口嚴重污染，筋膜間隙綜合征,，肢體缺血,，多發(fā)創(chuàng)傷。

　　我們在清創(chuàng)時應注意以下基本原則：1. 徹底清創(chuàng),。2. 先外后里,、由淺入深，順序依次為皮膚,、皮下組織,、筋膜、肌肉,、肌腱,、骨骼。3. 清創(chuàng)時盡量避免使用止血帶,，術前可準備止血帶但暫不加壓,，一旦需要止血或良好手術視野時再加壓。4. 對清創(chuàng)效果存在質疑時,，應做二,、三期清創(chuàng)，不盲目追求一期閉合傷口,。5. 無論何種類型損傷及對清創(chuàng)效果把握程度如何，均應放置引流管,。

　　另外,，沖洗是清創(chuàng)的重要環(huán)節(jié)，采用足量生理鹽水,、低壓力,、反復沖洗是促進傷口愈合、預防感染的最佳方式,。

　　4.內固定VS外固定：選擇時參考關鍵要素

　　目前開放性骨折的內固定和外固定選擇爭論主要集中在三個方面：初次手術固定物選擇,，臨時外固定是否轉為確實內固定，開放性骨折后期并發(fā)癥處理,。

　　初次手術固定物選擇：初次手術骨折固定取決于患者的全身情況,、骨折的程度與部位、局部軟組織缺損的程度,。既往觀點認為,，GustiloⅠ型,、Ⅱ型開放性骨折可采用內固定（鋼板或髓內釘），GustiloⅢB,、ⅢC型多采用外固定支架固定,。這樣的處理原則有些片面，因為軟組織的覆蓋和感染的風險并未被考慮在內,。更為客觀全面的判斷方式應是,，如果全身情況允許，可以保證良好的軟組織覆蓋,，則選擇確實的內固定,；如果不能，應選擇外固定,。如果污染程度輕,、感染風險小，可使用內固定,；如果污染重,、感染風險高，即使是GustiloⅠ型的開放性骨折,，也應使用外固定,。

　　另外使用髓內釘固定，多數(shù)學者認為,，不擴髓交鎖釘具有保護血循環(huán)和減少感染的特點,。

　　對于外固定是否轉為內固定，我們需著眼于以下要素：1.更換時機：需待術區(qū)軟組織覆蓋好,、感染控制,。2.手術方式：保護軟組織、微創(chuàng),，切口選擇組織豐厚處,，避免切口問題。

　　5.保肢VS截肢：結合四肢損傷與整體狀況

　　GustiloⅢB,、ⅢC型的肢體嚴重開放性骨折,，治療常面臨保肢與截肢的選擇。

　　為了科學地評估患者的傷情與預后,，國內外學者提出了一些有關保肢和截肢的量化指標,，如肢體損傷嚴重程度評分(MESS)、肢體損傷綜合征指數(shù)（MESI）,、肢體損傷指數(shù)（LSI）等,。其中MESS最常用，但MESS注重四肢解剖結構的損傷而較少考慮患者整體狀況。MESI增加了全身因素的考量,，評分系統(tǒng)較為全面,，特別是對ISS1＞25分、休克,、高齡患者權衡截肢與否有優(yōu)勢,，具有良好的特異度。

　　傳統(tǒng)觀點認為,，足底感覺的存在與否是判斷保肢與截肢的重要指標,。但目前的研究認為，足底感覺不能作為判斷預后功能的決定性指標,。有學者提出急診判斷肢體嚴重損傷的預后需綜合考慮以下幾點：肢體熱缺血時間,，大肢體缺血超過6小時的患者保肢預后較差；肌肉損傷程度,，小腿兩個以上筋膜室的肌肉毀損患者應優(yōu)先考慮截肢,；骨缺損的程度，骨缺損長度超過脛骨長度1/3的患者預后較差,；MESS評分,，≤9分的患者可予以保肢治療，>9分的患者傾向截肢治療,；患者及家屬的主觀意愿,、依從性及經濟能力；醫(yī)療團隊的保肢技術,。