在工業(yè),、交通高速發(fā)展的今天，高能量損傷,、多發(fā)傷愈發(fā)多見,，開放性骨折傷情愈發(fā)復(fù)雜，處理難度加大,，而治療要求更高,。隨著醫(yī)療實(shí)踐的深入和治療手段的進(jìn)步，開放性骨折的治療原則不斷發(fā)生變化,，因此骨科醫(yī)師對(duì)不斷更新的治療理念要有正確認(rèn)識(shí),。

　　1.初期處理：評(píng)估傷情別只關(guān)注經(jīng)典版

　　嚴(yán)重的開放性骨折往往伴有合并傷，初始評(píng)估及處理可簡單地概括為先救命,、再治病及先全身,、再局部。在針對(duì)開放性骨折的局部處理中,，軟組織損傷處理得當(dāng)與否是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素,。

　　目前開放性骨折的經(jīng)典分型為Gustilo-Anderson分類。盡管Gustilo分型存在一些問題,，如過多強(qiáng)調(diào)傷口大小,，而污染程度、軟組織損傷程度等評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)過于籠統(tǒng),，其準(zhǔn)確性也不高,，但臨床實(shí)踐證實(shí)這一分型仍是一種實(shí)用性較好的分類方法。

　　為了提高分類的準(zhǔn)確性,，AO（國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)）發(fā)表了一套對(duì)于骨和軟組織損傷更加精細(xì)的分型系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)將不同解剖部位的創(chuàng)傷分入不同的嚴(yán)重程度的組別,，可對(duì)皮膚,、肌肉和肌腱,、血管、神經(jīng)及骨的損傷程度作出詳細(xì)評(píng)價(jià),。

　　評(píng)估應(yīng)貫穿治療全過程,，因?yàn)楹芏嗲闆r下傷情處于不斷發(fā)展中。

　　2.初次手術(shù)：大做還是小做審慎考量

　　嚴(yán)重的開放性骨折,，醫(yī)師需要面對(duì)的不僅有軟組織的缺損,、骨折、骨質(zhì)外露,，還有肌肉,、肌腱的斷裂或缺損及血管、神經(jīng)的損傷,。所謂初次手術(shù)大做,， 即一期行確實(shí)的骨折固定、可能的肢體結(jié)構(gòu)及功能重建和創(chuàng)面修復(fù),；所謂小做,，就是清創(chuàng)，臨時(shí)的骨折外固定架固定和必要的結(jié)構(gòu)重建,。這其實(shí)是骨科損傷控制（DCO）原則或早期全面治療（ETC）原則的適應(yīng)證把握問題,。

　　目前一般認(rèn)為，嚴(yán)重開放性骨折患者可能存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,、低體溫,、酸堿平衡紊亂或凝血障礙，為避免手術(shù)造成的二次打擊,，應(yīng)考慮實(shí)施創(chuàng)傷控制性手術(shù),。我們必須牢記，對(duì)于這類損傷的患者,，處理的首要任務(wù)仍是生命的挽救,，手術(shù)方案的制訂必須是在詳細(xì)而確切的傷情判斷下，綜合考量患者情況,、術(shù)者手術(shù)技術(shù),、醫(yī)院綜合救治水平后作出的審慎選擇。

　　3.清創(chuàng)時(shí)機(jī)：黃金6小時(shí)不是絕對(duì)原則

　　對(duì)于清創(chuàng)的時(shí)機(jī),，傳統(tǒng)觀點(diǎn)為經(jīng)典6小時(shí)原則,，認(rèn)為6小時(shí)內(nèi)新鮮創(chuàng)口經(jīng)徹底清創(chuàng)閉合后，絕大多數(shù)可一期愈合,。但所謂黃金期6小時(shí)原則并不是絕對(duì)的,，開放性骨折治療應(yīng)遵守盡早清創(chuàng)的基本原則，推薦在24小時(shí)內(nèi)完成,。相對(duì)于6h內(nèi)清創(chuàng),，患者全身狀況、充分準(zhǔn)備及經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師參與手術(shù)等因素,，更影響預(yù)后,。

　　出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮盡早清創(chuàng)：傷口嚴(yán)重污染，筋膜間隙綜合征,，肢體缺血,，多發(fā)創(chuàng)傷。

　　我們在清創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意以下基本原則：1. 徹底清創(chuàng),。2. 先外后里,、由淺入深，順序依次為皮膚,、皮下組織,、筋膜、肌肉,、肌腱,、骨骼。3. 清創(chuàng)時(shí)盡量避免使用止血帶,，術(shù)前可準(zhǔn)備止血帶但暫不加壓,，一旦需要止血或良好手術(shù)視野時(shí)再加壓。4. 對(duì)清創(chuàng)效果存在質(zhì)疑時(shí),，應(yīng)做二,、三期清創(chuàng)，不盲目追求一期閉合傷口,。5. 無論何種類型損傷及對(duì)清創(chuàng)效果把握程度如何,，均應(yīng)放置引流管。

　　另外,，沖洗是清創(chuàng)的重要環(huán)節(jié),，采用足量生理鹽水、低壓力,、反復(fù)沖洗是促進(jìn)傷口愈合,、預(yù)防感染的最佳方式。

　　4.內(nèi)固定VS外固定：選擇時(shí)參考關(guān)鍵要素

　　目前開放性骨折的內(nèi)固定和外固定選擇爭論主要集中在三個(gè)方面：初次手術(shù)固定物選擇,，臨時(shí)外固定是否轉(zhuǎn)為確實(shí)內(nèi)固定,，開放性骨折后期并發(fā)癥處理。

　　初次手術(shù)固定物選擇：初次手術(shù)骨折固定取決于患者的全身情況,、骨折的程度與部位,、局部軟組織缺損的程度。既往觀點(diǎn)認(rèn)為,，GustiloⅠ型,、Ⅱ型開放性骨折可采用內(nèi)固定（鋼板或髓內(nèi)釘）,，GustiloⅢB,、ⅢC型多采用外固定支架固定,。這樣的處理原則有些片面，因?yàn)檐浗M織的覆蓋和感染的風(fēng)險(xiǎn)并未被考慮在內(nèi),。更為客觀全面的判斷方式應(yīng)是,，如果全身情況允許，可以保證良好的軟組織覆蓋,，則選擇確實(shí)的內(nèi)固定,；如果不能，應(yīng)選擇外固定,。如果污染程度輕,、感染風(fēng)險(xiǎn)小，可使用內(nèi)固定,；如果污染重,、感染風(fēng)險(xiǎn)高，即使是GustiloⅠ型的開放性骨折,，也應(yīng)使用外固定,。

　　另外使用髓內(nèi)釘固定，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,，不擴(kuò)髓交鎖釘具有保護(hù)血循環(huán)和減少感染的特點(diǎn),。

　　對(duì)于外固定是否轉(zhuǎn)為內(nèi)固定，我們需著眼于以下要素：1.更換時(shí)機(jī)：需待術(shù)區(qū)軟組織覆蓋好,、感染控制,。2.手術(shù)方式：保護(hù)軟組織、微創(chuàng),，切口選擇組織豐厚處,，避免切口問題。

　　5.保肢VS截肢：結(jié)合四肢損傷與整體狀況

　　GustiloⅢB,、ⅢC型的肢體嚴(yán)重開放性骨折,，治療常面臨保肢與截肢的選擇。

　　為了科學(xué)地評(píng)估患者的傷情與預(yù)后,，國內(nèi)外學(xué)者提出了一些有關(guān)保肢和截肢的量化指標(biāo),，如肢體損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(MESS)、肢體損傷綜合征指數(shù)（MESI）,、肢體損傷指數(shù)（LSI）等,。其中MESS最常用，但MESS注重四肢解剖結(jié)構(gòu)的損傷而較少考慮患者整體狀況,。MESI增加了全身因素的考量,，評(píng)分系統(tǒng)較為全面,，特別是對(duì)ISS1＞25分、休克,、高齡患者權(quán)衡截肢與否有優(yōu)勢,，具有良好的特異度。

　　傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,，足底感覺的存在與否是判斷保肢與截肢的重要指標(biāo),。但目前的研究認(rèn)為，足底感覺不能作為判斷預(yù)后功能的決定性指標(biāo),。有學(xué)者提出急診判斷肢體嚴(yán)重?fù)p傷的預(yù)后需綜合考慮以下幾點(diǎn)：肢體熱缺血時(shí)間,，大肢體缺血超過6小時(shí)的患者保肢預(yù)后較差；肌肉損傷程度,，小腿兩個(gè)以上筋膜室的肌肉毀損患者應(yīng)優(yōu)先考慮截肢,；骨缺損的程度，骨缺損長度超過脛骨長度1/3的患者預(yù)后較差,；MESS評(píng)分,，≤9分的患者可予以保肢治療，>9分的患者傾向截肢治療,；患者及家屬的主觀意愿,、依從性及經(jīng)濟(jì)能力；醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的保肢技術(shù),。