多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期女性最常見的婦科內(nèi)分泌疾病,，表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng),、不孕、男性化表現(xiàn),、肥胖,、子宮內(nèi)膜病變等。其病因復(fù)雜,，不僅是生殖問題,，還與代謝相關(guān)，存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥,。因此在臨床診療中,，需要規(guī)范多囊卵巢綜合征的診斷和治療,。

排卵障礙是診斷必需條件

首先,，要明確PCOS的診斷,。根據(jù)2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)：稀發(fā)排卵或無排卵（除外其他原因的排卵障礙，如高泌乳素血癥,、卵巢早衰等）,；高雄激素血癥或高雄激素臨床表現(xiàn)（除外其他高雄激素病因如腎上腺疾病、卵巢腫瘤等）,；卵巢多囊樣改變（單側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2~9mm卵泡數(shù)≥12個(gè)或卵巢體積≥10 ml）,。上述3條中滿足任意兩條就可以診斷為多囊卵巢綜合征。而中國的診斷標(biāo)準(zhǔn)中第一條為必需條件,。

診療過程中應(yīng)仔細(xì)詢問病史和查體,。此外，相關(guān)輔助檢查包括基礎(chǔ)狀態(tài)的生殖激素（月經(jīng)見血第2~4天上午靜息狀態(tài)下抽空腹靜脈血）和婦科超聲,。通過檢查生化肝腎功能,、胰島素釋放曲線、糖耐量,、糖化血紅蛋白,、維生素D等，判斷是否存在代謝的異常,。

無生育要求 也要一線治療

診斷明確后,，應(yīng)對PCOS進(jìn)行綜合管理和治療。無論患者是否有生育要求,，都應(yīng)進(jìn)行一線治療,，也是最基本的治療，即改變生活方式,。肥胖,、胰島素抵抗等與PCOS密切相關(guān)，肥胖患者較瘦的患者排卵障礙的可能性更大,，而通過運(yùn)動和飲食減肥已被證明能有效恢復(fù)排卵周期及妊娠,。所以PCOS患者均應(yīng)調(diào)整生活方式，少糖,、少油,、多運(yùn)動、減體重,。體重最好能降到正常范圍,，運(yùn)動應(yīng)為有氧運(yùn)動，每天堅(jiān)持半小時(shí)以上,。

再根據(jù)患者是否有生育要求分別進(jìn)行治療,。對于無生育要求的PCOS患者,，近期目標(biāo)為控制體重、調(diào)整月經(jīng),，遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病,、子宮內(nèi)膜癌和心血管疾病等。主要可以通過口服短效避孕藥來治療,，治療過程中注意定期體檢,。

有生育要求者 治療更要綜合考慮

對于有生育要求的PCOS患者，治療更加綜合,，包括代謝異常的治療和生育要求的實(shí)現(xiàn),。

第一，高胰島素血癥或胰島素抵抗的治療,，可以通過飲食控制,、體育鍛煉來改善，還可以通過二甲雙胍治療,。國內(nèi)二甲雙胍用量為500mgTID,3~12個(gè)月,，發(fā)現(xiàn)懷孕即可停藥。

第二,，補(bǔ)充維生素D,。維生素D主要反映骨代謝情況，過低時(shí)可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,，可以通過口服α-骨化醇,、骨化三醇等補(bǔ)充，使體內(nèi)維生素D維持在30~50ng/ml,。

第三,，高雄激素血癥可以通過口服避孕藥如達(dá)英-35或媽富隆，或者抗雄激素制劑等治療,。以上主要是改變體內(nèi)異常的內(nèi)分泌環(huán)境及代謝,，為妊娠提供良好的身體狀態(tài)。

第四,，子宮內(nèi)膜的治療,，對于有生育要求的患者很重要。排卵不規(guī)律的患者,，其子宮內(nèi)膜缺乏孕激素轉(zhuǎn)化,，可能出現(xiàn)異常增生甚至惡性病變，不適合胚胎著床,。使用孕激素對內(nèi)膜進(jìn)行轉(zhuǎn)化和治療可以改善PCOS患者的生育情況,。當(dāng)反復(fù)促排卵不能獲得妊娠時(shí)，應(yīng)注意到可能是子宮內(nèi)膜異常導(dǎo)致,。

第五,，在改善身體狀態(tài)和子宮內(nèi)膜后可以進(jìn)行促排卵治療,。主要包括克羅米芬、來曲唑,、HMG及高純度促性腺激素促排卵,。克羅米芬促排卵過程中容易出現(xiàn)內(nèi)膜薄,、宮頸黏液少等抗雌激素作用,，應(yīng)注意及時(shí)添加雌激素。來曲唑促排卵與克羅米芬相比,，有更高的排卵率、更厚的子宮內(nèi)膜,、更低的HCG日雌激素水平,，可用于克羅米芬抵抗的患者。促性腺激素主要用于克羅米芬治療失敗,、雌激素低的垂體或下丘腦無排卵患者,，但出現(xiàn)多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加。在促排卵過程中,，可能會遇到難治性PCOS患者,，即反復(fù)促排失敗或促排卵過多。此時(shí)要注意使用口服避孕藥進(jìn)行預(yù)處理,，糾正胰島素抵抗,、高雄激素血癥、高泌乳素血癥,，調(diào)整促排卵方案或者穿刺過多的卵泡,。促排卵前，男方應(yīng)先查精液常規(guī),，若男方精液常規(guī)存在較大問題,，可能直接選擇輔助生殖治療。若促排卵效果很好,，每次均有正常排卵但超過6個(gè)周期仍不孕,，則需檢查輸卵管造影，除外輸卵管因素導(dǎo)致的不孕,；當(dāng)存在盆腹腔手術(shù)史,、流產(chǎn)史等可能導(dǎo)致輸卵管粘連、堵塞的高危因素時(shí),，應(yīng)該在促排卵前先行輸卵管造影檢查,。以上為PCOS的二線治療，三線治療包括以下兩方面,。

第六,，輔助生殖技術(shù)治療,。對于反復(fù)促排卵（≥6個(gè)周期）失敗的患者，可以建議患者考慮試管嬰兒治療(IVF-ET),，大部分患者可以得到較高的臨床妊娠率,。高純度的促性腺激素一般可以獲得較多的卵子，但需注意控制用藥劑量,，預(yù)防和減少卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生,。另一種方法是未成熟卵體外成熟/體外受精-胚胎移植術(shù)(IVM)，可以大大減少卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn),，但是臨床妊娠率偏低,。

第七，手術(shù)治療,，主要是腹腔鏡下卵巢打孔術(shù),，用于上述治療均無效時(shí)。手術(shù)主要通過卵巢表面瘢痕形成,、血供受損等使卵巢儲備功能下降,，甚至可能導(dǎo)致卵巢功能低下，需要慎重決定,。超聲引導(dǎo)下未成熟卵泡穿刺也有一定效果,，但是其效果是暫時(shí)的。

通過對多囊卵巢綜合征患者進(jìn)行規(guī)范的綜合管理和治療,，絕大部分患者可以獲得滿意的療效,，解決生育問題，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)病率,。這也要求各級臨床醫(yī)師掌握正確的診治常規(guī),，以幫助更多的多囊卵巢綜合征患者擺脫困擾。