當(dāng)前我國已進(jìn)入老齡化快速發(fā)展階段，有研究指出,，20~30年后我國將步入重度老齡化社會,。據(jù)統(tǒng)計，目前51%的老年人需要進(jìn)行藥物治療,，同時患3種以上慢性病的老人接近20%,。因此，多病共存,、多重用藥、藥物不良反應(yīng)和不良事件等問題需要得到老年科醫(yī)師的足夠重視,。同時,，隨著各科室就診患者的年齡逐漸增大，其他各科室醫(yī)師也應(yīng)重視這些問題,。
本期用藥安全專欄以“老年患者用藥安全”為主題,，就老年患者用藥選擇及不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知方面，通過中國醫(yī)學(xué)論壇報微信公眾號對廣大臨床醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)研(共504人參加),，并邀請臨床和藥學(xué)領(lǐng)域的多位專家共同探討多學(xué)科綜合評估和潛在不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)在保障老年患者安全用藥中的作用,，敬請關(guān)注。微信調(diào)查結(jié)果老年患者用藥選擇案例1：90歲女性,，新發(fā)房顫,，一般狀況好。心功能不全10年;高血壓病史30年,。本次入院后CHADS-VASc評分5分,，HAS-BLED評分為3分，肌酐清除率30ml/min,。是否考慮加用華法林抗凝治療?案例2：85歲男性,，長期臥床，既往阿爾茨海默病病史10年,，偶有幻覺,、妄想、易激惹癥狀,，高血壓病史30年,。本次因吸入性肺炎入院，入院后進(jìn)行積極抗感染治療,?；颊咧委熤谐霈F(xiàn)躁動、譫妄狀態(tài),，給予奧氮平2.5mg,，qn治療，精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)。奧氮平的療程如何考慮?案例3：88歲女性,，2型糖尿病血糖控制不佳,，糖化血紅蛋白9.0%，空腹血糖17mmol/L,，肌酐清除率43ml/min,。目前口服阿卡波糖100mg，tid,、格列美脲2mg,，qd、西格列汀50mg,，qd,。患者視力聽力不佳,，獨自居住,，無照料者，應(yīng)如何調(diào)節(jié)治療藥物?老年患者不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知情況Q1:是否聽說過老年人不適當(dāng)用藥的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?Q2:這類標(biāo)準(zhǔn)對于臨床老年患者安全用藥的指導(dǎo)意義如何?
注：CHADS-VASc評分為房顫患者卒中風(fēng)險評分系統(tǒng),，HAS-BLED評分為房顫患者出血風(fēng)險評分系統(tǒng),，INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。
老年患者用藥需多學(xué)科綜合評估
北京大學(xué)第三醫(yī)院老年科副主任醫(yī)師郭曉斌：艱難而糾結(jié)的老年患者多重用藥管理
老年醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)療模式,，除了?？萍膊〉脑u估和治療，還會以多學(xué)科合作的方式,，以老年綜合評估為基礎(chǔ),，對涵蓋軀體疾病、精神情感障礙,、認(rèn)知障礙,、營養(yǎng)問題及社會經(jīng)濟(jì)因素等進(jìn)行全面評估和干預(yù)。其中一項重要工作即是多重用藥管理,，從慢病共存,、多臟器功能障礙的特點上對藥物進(jìn)行取舍。在治療上,，更尊重老年患者本人或其主要照料者對預(yù)期壽命和生活質(zhì)量的期望?，F(xiàn)就一88歲老年男性患者病例進(jìn)行說明。
■病例介紹及分析
多種慢病共存 冠心病,、陳舊性心肌梗死20余年,，未行介入治療，服用冠心病二級預(yù)防藥物,。原發(fā)性高血壓病10余年,，服用復(fù)方利血平氨苯蝶啶片或復(fù)方利血平片,，血壓控制為120/60mmHg。慢性阻塞性肺病(COPD)10余年,。痛風(fēng),、退行性骨關(guān)節(jié)病、腰椎間盤突出伴坐骨神經(jīng)痛,、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,、血清學(xué)陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等多種疾病10余年，長期口服別嘌醇片,、非類固醇類抗炎藥(NSAID),、碳酸鈣等藥物。慢性心力衰竭5年,，間斷服用利尿劑控制良好,。陣發(fā)性房顫5年，發(fā)作時心室率<90次/分,，未服用抗凝藥。慢性腎功能衰竭,、腎性貧血5年,，肌酐清除率21ml/min，血紅蛋白11g/dl,。糖尿病5年,，口服降糖藥物治療，血糖控制良好,。胃鏡發(fā)現(xiàn)“十二指腸球潰瘍”5年,。
多重用藥現(xiàn)狀 匯總統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，患者共使用西藥口服劑型22種,，皮下注射1種,，吸入劑1種，中成藥4種,，每天分5次服藥,。
老年內(nèi)科就診 患者因“納差、乏力1周”入院,，診斷為“肺炎,、上消化道出血、不穩(wěn)定型心絞痛,、陣發(fā)房顫”,。復(fù)查胃鏡為“胃內(nèi)多發(fā)潰瘍伴糜爛”，血紅蛋白5g/dl,，血清鐵2.0μmol/L,，肌酐清除率15ml/min,。經(jīng)綜合治療后肺炎控制，血紅蛋白穩(wěn)定在9g/dl,，肌酐清除率恢復(fù)為20ml/min,。
不難發(fā)現(xiàn)，此患者在藥物治療方面矛盾重重,、難于取舍,，不適宜再分別就診于某系統(tǒng)專科,。因此,，采取多學(xué)科團(tuán)隊合作模式，了解患者意愿,，進(jìn)行綜合而全面的醫(yī)學(xué)評估,、討論并制定治療方案，對其多重用藥進(jìn)行研討和取舍,。
心血管相關(guān)疾病治療 冠心病二級預(yù)防指南推薦藥物包括抗血小板藥物,、他汀類藥物、β受體阻滯劑類藥物,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物,。患者合并高血壓,、心絞痛,、房顫，這四類藥可能都需要,。但鑒于其基礎(chǔ)心率低(48次/分),，陣發(fā)房顫發(fā)作時心室率不快(<90次/分)，無血液動力學(xué)異常,，所以在原有小劑量β受體阻滯劑基礎(chǔ)上并未加用其他抗心律失常藥物,。
患者高齡，血栓和出血風(fēng)險均很高,，且在規(guī)律服用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)情況下,，反復(fù)出現(xiàn)消化道出血，量大,，門診隨訪時多次便潛血陽性,。除外痔瘡、腫瘤等其他原因,，考慮存在消化道活動性出血,、慢性失血。因此未予其加用抗栓藥物,，繼續(xù)服用PPI,、黏膜保護(hù)劑等,。
鑒于患者肌酐清除率為15~20ml/min，未加用ACEI或ARB類藥物,?；颊咴L期服用復(fù)方利血平氨苯蝶啶片、復(fù)方利血平片,，調(diào)整后改為硝苯地平控釋片30mg,，bid，特拉唑嗪2mg,，qn,。其慢性心力衰竭相對平穩(wěn)，仍監(jiān)控液體入量,、間斷袢利尿劑治療,。
COPD及糖尿病治療 患者長期使用吸入劑，COPD控制平穩(wěn),。以餐后高血糖為主,，空腹血糖正常，使用瑞格列奈和阿卡波糖治療,，血糖控制良好,。遂未對相關(guān)用藥進(jìn)行調(diào)整。
慢性腎衰和貧血治療 注射重組人促紅素的當(dāng)天和次日患者常會出現(xiàn)血壓增高,、心絞痛發(fā)作、房顫發(fā)作等,，遂將原每周注射3次調(diào)整為每周1次,，并口服鐵劑和維生素C，血紅蛋白維持在9g/dl,，日常家居活動未再出現(xiàn)明顯不適,。
其他治療 因并存痛風(fēng)、退行性骨關(guān)節(jié)病,、腰椎間盤突出伴坐骨神經(jīng)痛,、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,，患者長期服用多種止痛藥物,，如布洛芬、氨酚曲馬多,、草烏甲素等,。鑒于其反復(fù)出現(xiàn)消化性潰瘍伴出血、慢性腎功能衰竭,，治療調(diào)整為繼續(xù)服用別嘌醇片,、小蘇打片,，換用小劑量激素和塞來昔布膠囊，關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn),，能夠室內(nèi)步行,、如廁。
經(jīng)上述調(diào)整,，患者藥物變?yōu)槲魉幙诜┬?4種,，皮下注射1種，吸入劑1種,，無中成藥物,。一些遵從指南應(yīng)該用的藥物，根據(jù)實際情況并沒有應(yīng)用,，一些按要求達(dá)到的治療指標(biāo)也相應(yīng)進(jìn)行了調(diào)整,，如血紅蛋白。此外,，在存在相對禁忌的情況下,，對其應(yīng)用激素治療，改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀等,。治療期間,，患者表示能夠正確認(rèn)識衰老本身的一些變化，也能坦然接受疾病的復(fù)雜和治療困難,。在今后的生活中,，如果能減少關(guān)節(jié)疼痛，保證進(jìn)食和營養(yǎng),、室內(nèi)行走,、如廁，就已經(jīng)非常滿意了,。
總之,，上述治療方案的調(diào)整，是本著遵從患者的主觀意愿的原則,，在治療原發(fā)疾病的同時,，并非不追求疾病的治愈，而是在治療,、改善癥狀和盡可能減少藥物不良反應(yīng)和相互影響之間,，努力尋找一種動態(tài)平衡。應(yīng)優(yōu)先處理相對嚴(yán)重的疾病和癥狀,，而相對輕的則盡量忽略,，維持機(jī)體狀態(tài)、保證生活質(zhì)量是醫(yī)生更為關(guān)注的問題,。
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科主任邱峰：老年患者用藥,，權(quán)衡獲益與風(fēng)險
■病例介紹及分析
患者女,，67歲，體重47kg,，糖尿病史7年,，冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后2月。偶有心悸,，平常不喜運動,。無吸煙飲酒史。
輔助檢查 血膽固醇5.91mmol/L,、甘油三酯3.97mmol/L,、高密度脂蛋白膽固醇0.75mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇4.68mmol/L;血尿酸700μmol/L,、肌酐143μmol/L;空腹血糖22.6mmol/L,，糖化血紅蛋白15.0%，尿糖4+,，尿蛋白3+,。
現(xiàn)服用藥物 阿司匹林腸溶片、氯吡格雷,、厄貝沙坦,、美托洛爾緩釋片、瑞舒伐他汀,、二甲雙胍,、奧美拉唑。
分析 患者主要用藥為冠心病二級預(yù)防用藥和糖尿病用藥;因其PCI術(shù)后僅2個月,，目前使用雙聯(lián)抗血小板藥物,。計算肌酐清除率為24.9ml/min，結(jié)合患者具體情況,，建議藥物進(jìn)行如下調(diào)整：①氯吡格雷聯(lián)合使用PPI時，盡量避免使用奧美拉唑或埃索美拉唑,，可改用對細(xì)胞色素P450(CYP)2C19影響小的PPI,，如雷貝拉唑或泮托拉唑，以消除藥物不良相互作用;②患者肌酐清除率<30ml/min,，禁用瑞舒伐他汀,，可用阿托伐他汀替代;③患者肌酐清除率<30ml/min，禁用二甲雙胍,，針對其目前血糖情況,，推薦首選胰島素治療。
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年科主任醫(yī)師馮明：多學(xué)科綜合評估意義顯著
老年患者多種疾病并存,，并且每種疾病都需要重視時,，對老年患者進(jìn)行神經(jīng)科,、營養(yǎng)科、藥劑科等多學(xué)科會診具有重要意義,，可以更好地找出治療的主要矛盾;并根據(jù)老年患者服藥后特有的吸收,、分布、代謝,、排泄特點,，選擇合適的藥物劑型和劑量。鑒于老年患者認(rèn)知,、理解能力有所下降,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將其醫(yī)囑寫得更明晰。這些有助于切實落實老年患者的合理用藥,、個體化醫(yī)療以及將不良反應(yīng)減到最低,。當(dāng)然，多科會診一個患者會占用大量醫(yī)療資源,，老年患者在病情穩(wěn)定時是否需要多科會診也存在質(zhì)疑,。
專家共話老年人潛在不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)
多個國家都曾制定過老年人潛在不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)(PIM)，其中有代表性的當(dāng)屬由美國老年醫(yī)學(xué)會(AGS)的比爾斯(Beers)標(biāo)準(zhǔn),。此標(biāo)準(zhǔn)于1991年首次建立,，2015年10月8日再次更新。2015年,，我國學(xué)者亦建立了《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》,。那么在臨床實踐中，Beers標(biāo)準(zhǔn)等PIM的應(yīng)用以及實際指導(dǎo)意義如何呢?
北京大學(xué)第三醫(yī)院老年科副主任醫(yī)師宮萍：
PIM在臨床實踐中有一定指導(dǎo)意義,，尤其在中國,，患者基數(shù)大，就診率高,，大多數(shù)三級醫(yī)院實行以?？茷橹鞯姆挚圃\療制度，出現(xiàn)用藥不恰當(dāng)?shù)目赡苄源?。該?biāo)準(zhǔn)通過規(guī)范用藥原則,，可引導(dǎo)醫(yī)生在用藥過程中斟酌藥物本身的利弊，合理用藥,。這一標(biāo)準(zhǔn)不僅適用于老年人用藥的情況,，對多病共存的情況也有一定指導(dǎo)意義。
北京協(xié)和醫(yī)院老年科主治醫(yī)師曲璇：
老年人多重用藥比例很高,，藥物不合理使用的問題非常突出,。因此在臨床實踐中，Beers標(biāo)準(zhǔn)具有其實際指導(dǎo)意義。如一位78歲老年男性,，因糖尿病,、蛋白尿合并高血壓于門診就診，用藥核查時發(fā)現(xiàn)其長期應(yīng)用復(fù)方利血平,，行臥立位血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)存在體位性低血壓,，遂在調(diào)整用藥時將降壓藥物更換為ARB類藥物，避免發(fā)生體位性低血壓,、跌倒,，同時減少蛋白尿。
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科主任邱峰：
過去臨床工作者通常根據(jù)個人經(jīng)驗,、藥品說明書,、臨床指南等方法來發(fā)現(xiàn)老年人潛在不適當(dāng)用藥，這種方法主觀性較強(qiáng),，效率較低,，對醫(yī)務(wù)工作者要求亦較高。而Beers標(biāo)準(zhǔn)作為國際上廣泛應(yīng)用,、成熟并易于使用的,、專用于發(fā)現(xiàn)老年人潛在不適當(dāng)用藥的篩查工具，可為我國老年人合理用藥工作提供一定的參考和借鑒,。
我們嘗試應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行住院病人醫(yī)囑審核,、門診處方點評以及社區(qū)老年人潛在不適當(dāng)用藥篩查，認(rèn)為其在預(yù)測藥物不良反應(yīng)上具有重要應(yīng)用價值,。我們工作中發(fā)現(xiàn)的常見問題有：①苯二氮類藥物可能增加老年人認(rèn)知功能受損,、譫妄、跌倒和骨折的風(fēng)險;②甲氧氯普胺或非環(huán)氧合酶(COX)-2選擇性非類固醇類抗炎藥(NSAID)的長期使用,，可能會導(dǎo)致老年人發(fā)生錐體外系反應(yīng)或增加消化道出血及消化性潰瘍風(fēng)險;③抗高血壓藥物選擇不適當(dāng),。
但Beers標(biāo)準(zhǔn)不能機(jī)械套用，原因主要是：①其中一些藥物在中國尚未上市或已經(jīng)淘汰;②胺碘酮,、阿米替林,、多沙唑嗪等藥物在其中設(shè)定為老年人絕對避免使用，尚有待商榷,。
北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科老年?？扑帋熼Z雪蓮：
2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)新增了根據(jù)老年人腎功能調(diào)整藥物劑量和相互作用的部分，實用性增強(qiáng),。如很多老年人長期使用復(fù)方利血平氨苯蝶啶片治療高血壓，考慮其中含有利血平,，不建議作為老年人降壓的一線治療,，應(yīng)調(diào)整降壓方案。此外,，2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)不建議無高危風(fēng)險因素的老年人長期使用PPI超過8周,。很多老年人長期使用PPI,，評估后會建議停藥觀察，PPI僅對癥使用,。
但Beers標(biāo)準(zhǔn)也有其局限性,，如強(qiáng)調(diào)不建議老年人長期使用苯二氮類或非苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物;但很多老年人睡眠障礙病史長，長期使用此類藥物并未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),，若停藥或換藥效果差,，反而更影響老人生活質(zhì)量。且國內(nèi)其他類型鎮(zhèn)靜藥物少見或用藥經(jīng)驗不足,，如小劑量多塞平,、曲唑酮等，藥物調(diào)整困難較大,，因此對于失眠病史較長且用藥規(guī)律的老年人,，我們基本不會為其調(diào)藥。所以在參考Beers標(biāo)準(zhǔn)時,，更要結(jié)合患者實際情況,。
