當(dāng)前我國(guó)已進(jìn)入老齡化快速發(fā)展階段,，有研究指出,，20~30年后我國(guó)將步入重度老齡化社會(huì)。據(jù)統(tǒng)計(jì),，目前51%的老年人需要進(jìn)行藥物治療,，同時(shí)患3種以上慢性病的老人接近20%。因此,，多病共存,、多重用藥、藥物不良反應(yīng)和不良事件等問(wèn)題需要得到老年科醫(yī)師的足夠重視,。同時(shí),，隨著各科室就診患者的年齡逐漸增大，其他各科室醫(yī)師也應(yīng)重視這些問(wèn)題,。
本期用藥安全專欄以“老年患者用藥安全”為主題,，就老年患者用藥選擇及不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知方面，通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)微信公眾號(hào)對(duì)廣大臨床醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)研(共504人參加),，并邀請(qǐng)臨床和藥學(xué)領(lǐng)域的多位專家共同探討多學(xué)科綜合評(píng)估和潛在不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)在保障老年患者安全用藥中的作用,，敬請(qǐng)關(guān)注。微信調(diào)查結(jié)果老年患者用藥選擇案例1：90歲女性,，新發(fā)房顫,，一般狀況好。心功能不全10年;高血壓病史30年,。本次入院后CHADS-VASc評(píng)分5分,，HAS-BLED評(píng)分為3分，肌酐清除率30ml/min,。是否考慮加用華法林抗凝治療?案例2：85歲男性,，長(zhǎng)期臥床，既往阿爾茨海默病病史10年,，偶有幻覺,、妄想、易激惹癥狀,，高血壓病史30年,。本次因吸入性肺炎入院,，入院后進(jìn)行積極抗感染治療,。患者治療中出現(xiàn)躁動(dòng),、譫妄狀態(tài),，給予奧氮平2.5mg,，qn治療，精神癥狀明顯好轉(zhuǎn),。奧氮平的療程如何考慮?案例3：88歲女性,，2型糖尿病血糖控制不佳，糖化血紅蛋白9.0%,，空腹血糖17mmol/L,，肌酐清除率43ml/min。目前口服阿卡波糖100mg,，tid,、格列美脲2mg，qd,、西格列汀50mg,，qd?；颊咭暳β犃Σ患?，獨(dú)自居住，無(wú)照料者,，應(yīng)如何調(diào)節(jié)治療藥物?老年患者不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知情況Q1:是否聽說(shuō)過(guò)老年人不適當(dāng)用藥的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?Q2:這類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于臨床老年患者安全用藥的指導(dǎo)意義如何?
注：CHADS-VASc評(píng)分為房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng),，HAS-BLED評(píng)分為房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，INR為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值,。
老年患者用藥需多學(xué)科綜合評(píng)估
北京大學(xué)第三醫(yī)院老年科副主任醫(yī)師郭曉斌：艱難而糾結(jié)的老年患者多重用藥管理
老年醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)療模式,，除了專科疾病的評(píng)估和治療,，還會(huì)以多學(xué)科合作的方式,，以老年綜合評(píng)估為基礎(chǔ)，對(duì)涵蓋軀體疾病,、精神情感障礙,、認(rèn)知障礙、營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等進(jìn)行全面評(píng)估和干預(yù),。其中一項(xiàng)重要工作即是多重用藥管理,，從慢病共存、多臟器功能障礙的特點(diǎn)上對(duì)藥物進(jìn)行取舍,。在治療上,，更尊重老年患者本人或其主要照料者對(duì)預(yù)期壽命和生活質(zhì)量的期望。現(xiàn)就一88歲老年男性患者病例進(jìn)行說(shuō)明,。
■病例介紹及分析
多種慢病共存 冠心病,、陳舊性心肌梗死20余年，未行介入治療，服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物,。原發(fā)性高血壓病10余年,，服用復(fù)方利血平氨苯蝶啶片或復(fù)方利血平片，血壓控制為120/60mmHg,。慢性阻塞性肺病(COPD)10余年,。痛風(fēng)、退行性骨關(guān)節(jié)病,、腰椎間盤突出伴坐骨神經(jīng)痛,、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、血清學(xué)陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等多種疾病10余年,，長(zhǎng)期口服別嘌醇片,、非類固醇類抗炎藥(NSAID)、碳酸鈣等藥物,。慢性心力衰竭5年,，間斷服用利尿劑控制良好。陣發(fā)性房顫5年,，發(fā)作時(shí)心室率<90次/分,，未服用抗凝藥。慢性腎功能衰竭,、腎性貧血5年,，肌酐清除率21ml/min，血紅蛋白11g/dl,。糖尿病5年,，口服降糖藥物治療，血糖控制良好,。胃鏡發(fā)現(xiàn)“十二指腸球潰瘍”5年,。
多重用藥現(xiàn)狀 匯總統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，患者共使用西藥口服劑型22種,，皮下注射1種,，吸入劑1種，中成藥4種,，每天分5次服藥,。
老年內(nèi)科就診 患者因“納差、乏力1周”入院,，診斷為“肺炎,、上消化道出血、不穩(wěn)定型心絞痛,、陣發(fā)房顫”,。復(fù)查胃鏡為“胃內(nèi)多發(fā)潰瘍伴糜爛”,，血紅蛋白5g/dl，血清鐵2.0μmol/L,，肌酐清除率15ml/min,。經(jīng)綜合治療后肺炎控制,，血紅蛋白穩(wěn)定在9g/dl,，肌酐清除率恢復(fù)為20ml/min。
不難發(fā)現(xiàn),，此患者在藥物治療方面矛盾重重,、難于取舍，不適宜再分別就診于某系統(tǒng)?？?。因此，采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式,，了解患者意愿,，進(jìn)行綜合而全面的醫(yī)學(xué)評(píng)估、討論并制定治療方案,，對(duì)其多重用藥進(jìn)行研討和取舍,。
心血管相關(guān)疾病治療 冠心病二級(jí)預(yù)防指南推薦藥物包括抗血小板藥物、他汀類藥物,、β受體阻滯劑類藥物,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物?；颊吆喜⒏哐獕?、心絞痛、房顫,，這四類藥可能都需要,。但鑒于其基礎(chǔ)心率低(48次/分)，陣發(fā)房顫發(fā)作時(shí)心室率不快(<90次/分),，無(wú)血液動(dòng)力學(xué)異常,，所以在原有小劑量β受體阻滯劑基礎(chǔ)上并未加用其他抗心律失常藥物。
患者高齡,，血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)均很高,，且在規(guī)律服用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)情況下，反復(fù)出現(xiàn)消化道出血,，量大,，門診隨訪時(shí)多次便潛血陽(yáng)性。除外痔瘡,、腫瘤等其他原因,，考慮存在消化道活動(dòng)性出血,、慢性失血。因此未予其加用抗栓藥物,，繼續(xù)服用PPI,、黏膜保護(hù)劑等。
鑒于患者肌酐清除率為15~20ml/min,，未加用ACEI或ARB類藥物,。患者原長(zhǎng)期服用復(fù)方利血平氨苯蝶啶片,、復(fù)方利血平片,，調(diào)整后改為硝苯地平控釋片30mg，bid,，特拉唑嗪2mg,，qn。其慢性心力衰竭相對(duì)平穩(wěn),，仍監(jiān)控液體入量,、間斷袢利尿劑治療。
COPD及糖尿病治療 患者長(zhǎng)期使用吸入劑,，COPD控制平穩(wěn),。以餐后高血糖為主，空腹血糖正常,，使用瑞格列奈和阿卡波糖治療,，血糖控制良好。遂未對(duì)相關(guān)用藥進(jìn)行調(diào)整,。
慢性腎衰和貧血治療 注射重組人促紅素的當(dāng)天和次日患者常會(huì)出現(xiàn)血壓增高,、心絞痛發(fā)作、房顫發(fā)作等,，遂將原每周注射3次調(diào)整為每周1次,，并口服鐵劑和維生素C，血紅蛋白維持在9g/dl,，日常家居活動(dòng)未再出現(xiàn)明顯不適,。
其他治療 因并存痛風(fēng)、退行性骨關(guān)節(jié)病,、腰椎間盤突出伴坐骨神經(jīng)痛,、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,，患者長(zhǎng)期服用多種止痛藥物,，如布洛芬、氨酚曲馬多,、草烏甲素等,。鑒于其反復(fù)出現(xiàn)消化性潰瘍伴出血,、慢性腎功能衰竭，治療調(diào)整為繼續(xù)服用別嘌醇片,、小蘇打片,，換用小劑量激素和塞來(lái)昔布膠囊，關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn),，能夠室內(nèi)步行,、如廁。
經(jīng)上述調(diào)整,，患者藥物變?yōu)槲魉幙诜┬?4種,，皮下注射1種,，吸入劑1種,，無(wú)中成藥物。一些遵從指南應(yīng)該用的藥物,，根據(jù)實(shí)際情況并沒(méi)有應(yīng)用,，一些按要求達(dá)到的治療指標(biāo)也相應(yīng)進(jìn)行了調(diào)整，如血紅蛋白,。此外,，在存在相對(duì)禁忌的情況下，對(duì)其應(yīng)用激素治療,，改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀等,。治療期間，患者表示能夠正確認(rèn)識(shí)衰老本身的一些變化,，也能坦然接受疾病的復(fù)雜和治療困難,。在今后的生活中，如果能減少關(guān)節(jié)疼痛,，保證進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng),、室內(nèi)行走、如廁,，就已經(jīng)非常滿意了,。
總之，上述治療方案的調(diào)整,，是本著遵從患者的主觀意愿的原則,，在治療原發(fā)疾病的同時(shí)，并非不追求疾病的治愈,，而是在治療,、改善癥狀和盡可能減少藥物不良反應(yīng)和相互影響之間，努力尋找一種動(dòng)態(tài)平衡,。應(yīng)優(yōu)先處理相對(duì)嚴(yán)重的疾病和癥狀,，而相對(duì)輕的則盡量忽略,，維持機(jī)體狀態(tài)、保證生活質(zhì)量是醫(yī)生更為關(guān)注的問(wèn)題,。
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科主任邱峰：老年患者用藥,，權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)
■病例介紹及分析
患者女，67歲,，體重47kg,，糖尿病史7年，冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后2月,。偶有心悸,，平常不喜運(yùn)動(dòng)。無(wú)吸煙飲酒史,。
輔助檢查 血膽固醇5.91mmol/L,、甘油三酯3.97mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇0.75mmol/L,、低密度脂蛋白膽固醇4.68mmol/L;血尿酸700μmol/L,、肌酐143μmol/L;空腹血糖22.6mmol/L，糖化血紅蛋白15.0%,，尿糖4+,，尿蛋白3+。
現(xiàn)服用藥物 阿司匹林腸溶片,、氯吡格雷,、厄貝沙坦、美托洛爾緩釋片,、瑞舒伐他汀,、二甲雙胍、奧美拉唑,。
分析 患者主要用藥為冠心病二級(jí)預(yù)防用藥和糖尿病用藥;因其PCI術(shù)后僅2個(gè)月,，目前使用雙聯(lián)抗血小板藥物。計(jì)算肌酐清除率為24.9ml/min,，結(jié)合患者具體情況,，建議藥物進(jìn)行如下調(diào)整：①氯吡格雷聯(lián)合使用PPI時(shí)，盡量避免使用奧美拉唑或埃索美拉唑,，可改用對(duì)細(xì)胞色素P450(CYP)2C19影響小的PPI,，如雷貝拉唑或泮托拉唑，以消除藥物不良相互作用;②患者肌酐清除率<30ml/min,，禁用瑞舒伐他汀,，可用阿托伐他汀替代;③患者肌酐清除率<30ml/min，禁用二甲雙胍,，針對(duì)其目前血糖情況,，推薦首選胰島素治療,。
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年科主任醫(yī)師馮明：多學(xué)科綜合評(píng)估意義顯著
老年患者多種疾病并存，并且每種疾病都需要重視時(shí),，對(duì)老年患者進(jìn)行神經(jīng)科,、營(yíng)養(yǎng)科、藥劑科等多學(xué)科會(huì)診具有重要意義,，可以更好地找出治療的主要矛盾;并根據(jù)老年患者服藥后特有的吸收,、分布、代謝,、排泄特點(diǎn),，選擇合適的藥物劑型和劑量。鑒于老年患者認(rèn)知,、理解能力有所下降,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將其醫(yī)囑寫得更明晰。這些有助于切實(shí)落實(shí)老年患者的合理用藥,、個(gè)體化醫(yī)療以及將不良反應(yīng)減到最低,。當(dāng)然,，多科會(huì)診一個(gè)患者會(huì)占用大量醫(yī)療資源,，老年患者在病情穩(wěn)定時(shí)是否需要多科會(huì)診也存在質(zhì)疑。
專家共話老年人潛在不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)
多個(gè)國(guó)家都曾制定過(guò)老年人潛在不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)(PIM),，其中有代表性的當(dāng)屬由美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)(AGS)的比爾斯(Beers)標(biāo)準(zhǔn),。此標(biāo)準(zhǔn)于1991年首次建立，2015年10月8日再次更新,。2015年,，我國(guó)學(xué)者亦建立了《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》。那么在臨床實(shí)踐中,，Beers標(biāo)準(zhǔn)等PIM的應(yīng)用以及實(shí)際指導(dǎo)意義如何呢?
北京大學(xué)第三醫(yī)院老年科副主任醫(yī)師宮萍：
PIM在臨床實(shí)踐中有一定指導(dǎo)意義,，尤其在中國(guó)，患者基數(shù)大,，就診率高,，大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院實(shí)行以專科為主的分科診療制度,，出現(xiàn)用藥不恰當(dāng)?shù)目赡苄源?。該?biāo)準(zhǔn)通過(guò)規(guī)范用藥原則，可引導(dǎo)醫(yī)生在用藥過(guò)程中斟酌藥物本身的利弊,，合理用藥,。這一標(biāo)準(zhǔn)不僅適用于老年人用藥的情況，對(duì)多病共存的情況也有一定指導(dǎo)意義,。
北京協(xié)和醫(yī)院老年科主治醫(yī)師曲璇：
老年人多重用藥比例很高,，藥物不合理使用的問(wèn)題非常突出,。因此在臨床實(shí)踐中，Beers標(biāo)準(zhǔn)具有其實(shí)際指導(dǎo)意義,。如一位78歲老年男性,，因糖尿病、蛋白尿合并高血壓于門診就診,，用藥核查時(shí)發(fā)現(xiàn)其長(zhǎng)期應(yīng)用復(fù)方利血平,，行臥立位血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)存在體位性低血壓，遂在調(diào)整用藥時(shí)將降壓藥物更換為ARB類藥物,，避免發(fā)生體位性低血壓,、跌倒，同時(shí)減少蛋白尿,。
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科主任邱峰：
過(guò)去臨床工作者通常根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn),、藥品說(shuō)明書、臨床指南等方法來(lái)發(fā)現(xiàn)老年人潛在不適當(dāng)用藥,，這種方法主觀性較強(qiáng),，效率較低，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者要求亦較高,。而Beers標(biāo)準(zhǔn)作為國(guó)際上廣泛應(yīng)用,、成熟并易于使用的、專用于發(fā)現(xiàn)老年人潛在不適當(dāng)用藥的篩查工具,，可為我國(guó)老年人合理用藥工作提供一定的參考和借鑒,。
我們嘗試應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行住院病人醫(yī)囑審核、門診處方點(diǎn)評(píng)以及社區(qū)老年人潛在不適當(dāng)用藥篩查,，認(rèn)為其在預(yù)測(cè)藥物不良反應(yīng)上具有重要應(yīng)用價(jià)值,。我們工作中發(fā)現(xiàn)的常見問(wèn)題有：①苯二氮類藥物可能增加老年人認(rèn)知功能受損、譫妄,、跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn);②甲氧氯普胺或非環(huán)氧合酶(COX)-2選擇性非類固醇類抗炎藥(NSAID)的長(zhǎng)期使用,，可能會(huì)導(dǎo)致老年人發(fā)生錐體外系反應(yīng)或增加消化道出血及消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn);③抗高血壓藥物選擇不適當(dāng)。
但Beers標(biāo)準(zhǔn)不能機(jī)械套用,，原因主要是：①其中一些藥物在中國(guó)尚未上市或已經(jīng)淘汰;②胺碘酮,、阿米替林、多沙唑嗪等藥物在其中設(shè)定為老年人絕對(duì)避免使用,，尚有待商榷,。
北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科老年專科藥師閆雪蓮：
2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)新增了根據(jù)老年人腎功能調(diào)整藥物劑量和相互作用的部分,，實(shí)用性增強(qiáng),。如很多老年人長(zhǎng)期使用復(fù)方利血平氨苯蝶啶片治療高血壓，考慮其中含有利血平，不建議作為老年人降壓的一線治療,，應(yīng)調(diào)整降壓方案,。此外，2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)不建議無(wú)高危風(fēng)險(xiǎn)因素的老年人長(zhǎng)期使用PPI超過(guò)8周,。很多老年人長(zhǎng)期使用PPI,，評(píng)估后會(huì)建議停藥觀察，PPI僅對(duì)癥使用,。
但Beers標(biāo)準(zhǔn)也有其局限性,，如強(qiáng)調(diào)不建議老年人長(zhǎng)期使用苯二氮類或非苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物;但很多老年人睡眠障礙病史長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用此類藥物并未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),，若停藥或換藥效果差,，反而更影響老人生活質(zhì)量。且國(guó)內(nèi)其他類型鎮(zhèn)靜藥物少見或用藥經(jīng)驗(yàn)不足,，如小劑量多塞平,、曲唑酮等，藥物調(diào)整困難較大,，因此對(duì)于失眠病史較長(zhǎng)且用藥規(guī)律的老年人,，我們基本不會(huì)為其調(diào)藥。所以在參考Beers標(biāo)準(zhǔn)時(shí),，更要結(jié)合患者實(shí)際情況,。
