阿司匹林在冠心病二級預防中的作用已得到肯定,，但在一級預防中的價值一直存在爭議。2016年4月11日,，美國預防服務工作組(USPSTF)在《內科學年鑒》雜志發(fā)布“阿司匹林用于心血管病(CVD)與結直腸癌一級預防的建議聲明”最終版本,，阿司匹林再次成為業(yè)界矚目的焦點。本期我們簡要梳理USPSTF聲明主要內容及海外專家觀點,。
USPSTF核心推薦
●50~59歲,、10年CVD風險≥10%的人群應用阿司匹林一級預防可實現(xiàn)最大凈獲益;如果出血風險不高、預期壽命≥10年且愿意每日服用小劑量阿司匹林至少10年,，建議應用以預防CVD和結直腸癌(B類推薦),。
●60~69歲、10年CVD風險≥10%的人群亦有可能從阿司匹林中獲益,，但凈獲益由于消化道出血風險升高及結直腸癌獲益降低而較小,，這部分人群應用阿司匹林一級預防應個體化(C類)。
●70歲以上和50歲以下人群,，目前證據(jù)尚不足以權衡風險和獲益，不推薦應用阿司匹林預防CVD和結直腸癌(I類,，證據(jù)不充分),。
心血管病預防
支持與爭議并存
1988-2005年，6項大規(guī)模隨機對照研究的相繼發(fā)布引發(fā)大家對阿司匹林一級預防的關注,。PHS是阿司匹林一級預防領域的里程碑式研究,。該研究顯示，阿司匹林使首次心肌梗死發(fā)生風險降低44%,，但未證實對卒中的益處,。TPT、HOT和PPP得出相似結論,，即阿司匹林一級預防可有效降低心血管事件發(fā)生率,。但BMD結果與PHS不一致，阿司匹林不能降低心肌梗死發(fā)生率,，且卒中發(fā)生率出現(xiàn)輕度升高趨勢,。WHS則顯示，阿司匹林不能顯著降低主要心血管事件風險,，但可顯著降低卒中風險,。
2009年，抗栓試驗協(xié)作組(ATT)對這6項試驗進行了薈萃分析,，結果顯示,，阿司匹林一級預防可使主要血管事件風險降低12%,，主要得益于降低非致死性心肌梗死風險23%，但對卒中和心血管死亡無顯著影響,。
2009年USPSTF發(fā)布建議聲明：男性45～79歲,、女性55～79歲，如果CVD獲益大于胃腸道出血風險,，建議服用阿司匹林(A類);男性<45歲,、女性<55歲，不推薦阿司匹林一級預防(D類);80歲以上人群,，不推薦(I類),。
2014年，美國食品與藥物管理局(FDA)發(fā)表聲明稱,，目前無足夠證據(jù)支持廣泛使用阿司匹林進行心肌梗死和卒中的一級預防,。
2016年，USPSTF進一步納入5項一級預防試驗(JPAD,、POPADAD,、AAA、ETDRS,、JPPP),。結果顯示，非致死性心肌梗死相對風險降低22%,、卒中和死亡無顯著差異,、胃腸道大出血風險增加58%。據(jù)此,，USPSTF更加細化了對阿司匹林一級預防的人群分類,、并調整了推薦等級。
結直腸癌預防
5~10年后可能獲益
2007年USPSTF發(fā)表聲明,，反對在結直腸癌一般風險人群中常規(guī)使用阿司匹林預防結直腸癌,。然而，隨后發(fā)布的幾項研究帶來了轉機,。
在系統(tǒng)回顧近20項研究后,，USPSTF指出，在CVD一級預防試驗中,，3.6~10.1年隨訪顯示,，阿司匹林和對照組癌癥死亡率[相對風險(RR)=0.96，10項試驗]和癌癥發(fā)生率(RR=0.98,，6項試驗)相似,。在CVD一級和二級預防試驗中，服用阿司匹林者20年結直腸癌死亡率降低(RR=0.67，4項試驗);阿司匹林服用10~19年后,，顯示出降低結直腸癌發(fā)病的獲益(RR=0.60,，3項試驗)。
USPSTF認為,，結直腸癌預防在阿司匹林總體健康獲益中扮演重要角色,。患者需應用阿司匹林至少5~10年,，方可實現(xiàn)此種潛在獲益;因而,，在50~59歲開始應用更有可能產生效果。
■專家觀點
“阿司匹林預防CVD凈獲益較小,，預防結直腸癌仍有很多不確定之處,。”
英國牛津大學拜金德(Baignet)教授在同期述評中稱，USPSTF最新結果與ATT報告基本相同,，不出意料,，他們均發(fā)現(xiàn)阿司匹林具有輕度心血管獲益、以及較小的出血風險,，并且均發(fā)現(xiàn)阿司匹林凈獲益較小,，約為減少1~2起事件/1000人-年。ATT分析顯示,，CVD與出血的絕對風險呈正相關,，因而，即使合并多個CVD危險因素的人群,，應用阿司匹林的凈獲益可能也比較小,。
WHS研究長期隨訪結果表明，隔天服用100mg阿司匹林可減少結直腸癌風險,，該獲益在10年后出現(xiàn);但PHS研究進一步隨訪結果尚不明確(此前12年隨訪顯示，隔天服用325mg阿司匹林對結直腸癌預防沒有效果),。正在進行中的ACCEPT-D,、ARRIVE、ASPREE,、ASCEND,、TIPS-3等研究將提供更多信息。
“阿司匹林不是萬能藥,，控制和預防CVD最根本的措施需要從降低危險因素做起,。”
美國美國奧克斯納診所奧克斯納診所高磊醫(yī)生在接受本報記者采訪時稱，CVD的眾多危險因素(除高膽固醇外)同樣也是主要出血危險因素,，包括年齡,、男性、高血壓,、糖尿病,、吸煙以及肥胖等,。因此，在合并多個心血管危險因素的人群中,，使用阿司匹林的獲益會在很大程度上被出血風險降低,。我們需認識到，阿司匹林不是萬能藥,，它的使用需要與并發(fā)癥風險相聯(lián)系,。控制和預防CVD最根本的措施需要從降低危險因素做起,。2010年美國心臟學會(AHA)發(fā)布的心血管疾病人群預防指南,，即“Life’sSimple7”，很好地概括了7個主要的心血管危險因素,，即運動,、戒煙、飲食調整,、控制體重,、控制血壓、降低血糖和控制膽固醇,。一項大型臨床試驗發(fā)現(xiàn),，達到5項指標以上的人群將比一項都不達標的人群在5年內降低55%的死亡率。
“幾項正在CVD高危人群中進行的研究有望帶給我們更多認識,。”
阿司匹林一級預防的早期積極擁護者麥克馬斯特大學(McMaster)尤瑟夫(SalimYusuf)博士在接受外媒采訪時稱,，“現(xiàn)在我認為支持阿司匹林一級預防的證據(jù)不夠充分。很重要的一部分數(shù)據(jù)均來自低危人群(例如醫(yī)生和其他健康從業(yè)者),。幾項正在進行中的試驗關注無CVD的高危人群(老年,、合并糖尿病、其他危險因素),，其結果有望在5年之內揭曉,，屆時將帶給我們更多認識”。
USPSTF聲明指出,，阿司匹林一級預防獲益與風險的權衡取決于4個關鍵因素
1 出血風險 在胃腸道或顱內出血高風險人群,，阿司匹林應用弊大于利。
阿司匹林長期應用增加胃腸道出血風險,，其危險因素包括大劑量,、持續(xù)時間長、消化道潰瘍或上消化道疼痛病史,、出血性疾病,、腎衰、嚴重肝臟疾病以及血小板減少。此外,，小劑量應用阿司匹林增加胃腸道和顱內出血的危險因素還包括合用抗凝藥與非類固醇類抗炎藥,、高血壓未控制、男性及老年,。
2 患者意愿 那些不愿意長期,、每日服藥的患者，不適合應用阿司匹林進行一級預防,。
3 基線CVD風險 與CVD風險接近10%閾值的人群相比,，CVD風險越高，從阿司匹林治療中獲益越多,。盡管CVD風險較低者仍然有可能獲益,，但達到良好獲益-風險比的可能性降低。
4 年齡 50~59歲：該年齡段人群獲益最大,。
60~69歲：在該年齡段人群中,，CVD風險越高，獲得良好獲益-風險比的可能性越大;年齡越小,，從結直腸癌預防中獲益的可能性越大,。該年齡段患者如果依照醫(yī)生的建議已開始服用阿司匹林，應堅持用藥除非出現(xiàn)新的出血風險,。
70歲以上：無法權衡獲益與風險,。如果已經(jīng)開始服用阿司匹林,，應與醫(yī)生討論是否應該繼續(xù)用藥。
喬治城大學(Georgetown)醫(yī)學院家庭醫(yī)生林林((KennyLin)博士在接受外媒采訪時稱,，“在實際操作中,，我感受到USPSTF推薦有時很難落實,，我們需要使用風險計算器和量表來權衡不同年齡患者心血管預防與出血風險。有些患者風險與獲益相當,，這就需要臨床醫(yī)生與患者共同決策,。”
美國奧克斯納診所高磊醫(yī)生所高磊醫(yī)生在接受本報記者采訪時稱，USPSTF新指南更具證據(jù)性,、科學性、合理性,，應該會為更多臨床工作者和有效人群所接受,。其他指南的建議針對阿司匹林一級預防建議,，全球指南存在一定差異,。2010年AHA和美國腦卒中學會(ASA)一級預防指南建議，10年CVD風險為6%~10%的患者,，建議服用小劑量阿司匹林,。美國糖尿病學會(ADA)建議，10年CVD風險>10%且出血風險不高的1型或2型糖尿病患者,，建議服用小劑量阿司匹林,。
然而,，2012年《歐洲心血管病預防指南》建議,，無明確心血管或腦血管疾病者,，考慮到出血風險,，不建議應用阿司匹林作為一級預防(Ⅲ，B),。
在我國,，2013年《抗血小板治療中國專家共識》建議，對于心腦血管疾病一級預防,，合并下述3項及以上危險因素者建議服用阿司匹林75~100mg/d：男性≥50歲或女性絕經(jīng)后,、得到初步控制的高血壓、糖尿病,、高膽固醇血癥、肥胖,、早發(fā)心腦血管病家族史(男性<55歲,、女性<65歲),、吸煙,。合并慢性腎病的高血壓患者也應使用阿司匹林,。
表1 在1萬名男性中,，服用阿司匹林對特定事件（終生）的影響
表2 在1萬名女性中,，服用阿司匹林對特定事件（終生）的影響
