腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)具有符合生理,、并發(fā)癥少,、價格低等優(yōu)勢，成為臨床上存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險病人首選的營養(yǎng)支持方式,。但在危重癥病人中,，常需通過飼管接受口服制劑和藥物的治療，而經(jīng)飼管給藥由于物理,、藥理,、藥劑等因素常導致不良事件的發(fā)生，如飼管堵塞,、藥物毒性,、胃腸道刺激作用增強、藥動學或藥效學改變等,，影響病人的臨床結(jié)局,。以下我們對EN支持期間管飼藥物的相關(guān)注意事項進行探討。
經(jīng)飼管給藥的注意事項
基本原則
由于經(jīng)飼管給藥存在飼管堵塞以及EN制劑與藥物的不良反應(yīng)等問題,，許多接受EN管飼的病人若允許口服藥物都應(yīng)盡量選擇口服用藥,，除非一些嚴格要求“不能經(jīng)口進食”的病人。
合理選擇藥物
病人經(jīng)飼管給藥應(yīng)盡量采用液體制劑,，最好避免使用易引起飼管堵塞的糖漿,。必須管飼固體制劑時，應(yīng)選擇研碎后管飼對藥效和不良反應(yīng)影響較小的普通片劑或膠囊劑,。緩釋片劑或膠囊劑,、腸溶衣片,、口含片、舌下片等不宜管飼,。若經(jīng)空腸管給藥可將腸溶制劑粉碎后注入,，只有當飼管內(nèi)徑及末端端口足夠大時，才考慮使用,。對注射劑型除了某些電解質(zhì)溶液外,，一般不宜管飼。對采用空腸管的管飼病人,，不宜選用需在胃部發(fā)揮局部作用或只有在酸性環(huán)境中才能溶解吸收的藥物,，以免延誤治療。
掌握正確的給藥和沖管方法
正確的給藥和沖管方法對有效地避免或減少經(jīng)飼管給藥的不良事件至關(guān)重要,。一般情況下,，除了氯化鈉、氯化鉀等電解質(zhì)外,，不應(yīng)將藥物直接與營養(yǎng)液混合管飼,，應(yīng)在營養(yǎng)液輸注間隙或先停止營養(yǎng)液的輸注再飼藥,，并在飼藥前后用溫水沖洗飼管,。正確的給藥和沖管方法是將普通片劑或膠囊劑研碎或去除膠囊后，溶解于約30 ml溫水中,。液體制劑直接抽吸,，黏滯性較大的液體，可適當稀釋,，使之較易通過管路,，避免在管內(nèi)過多殘留。給藥前后用約37℃的溫水20~30ml沖洗飼管,。一次給予多種藥物時,，每給一種藥物前后都應(yīng)用至少5ml溫水沖管，尤其注意不要將多種口服藥物給藥前研磨后混合注入飼管,，否則可能產(chǎn)生相互作用和配伍禁忌,，增加不良事件發(fā)生的風險。對胃腸有刺激或高滲性藥物經(jīng)空腸管給藥時,，應(yīng)用30~60ml水將藥物稀釋,，并將其分成小劑量，間隔2h,，多次給藥,，以減少高滲性腹瀉的發(fā)生率。
堵塞后妥善處置
經(jīng)飼管給藥一旦發(fā)生堵塞,，應(yīng)采用20ml約40℃的溫水脈沖式?jīng)_管,，以解除堵塞,。在大多數(shù)情況下，水是最適合沖洗飼管的液體,。若發(fā)現(xiàn)導致堵塞的確切原因,，特別是堵塞物的溶解度和pH明確時，可選擇碳酸氫鈉溶液,、活化的胰酶制劑以及專門用于疏通營養(yǎng)管的含多種酶,、緩沖液和抗菌制劑的液體可能更為有效。
權(quán)衡給藥前后暫停EN管飼的時間當EN支持治療的病人經(jīng)飼管給藥時,，應(yīng)暫停EN管飼,。 為避免導致病人營養(yǎng)支持的不足，要根據(jù)不同的給藥途徑,、不同藥物或營養(yǎng)制劑,，采取不同的處置方法。如氟喹諾酮類藥物與營養(yǎng)液同時使用,，可影響生物利用度,，在給藥前后1~2h暫停輸注營養(yǎng)液可有效避免。應(yīng)用華法林治療的病人,，在開始或停止EN支持時注意檢測相關(guān)凝血指標,，并加強監(jiān)測。管飼酸性的糖漿制劑時,，必須暫停EN管飼,。在輸注高能量密度、高脂肪,、高黏度的EN制劑時,，要注意其對胃排空速率的影響，影響給藥的藥效時可暫停EN支持,。對治療窗較窄的藥物,，如苯妥英鈉、卡馬西平,、丙戊酸鈉,、地高辛等，在EN支持期間經(jīng)飼管給藥時,，應(yīng)加強血藥濃度監(jiān)測,。同時密切關(guān)注病人的體征、癥狀變化,。必要時,，調(diào)整藥物劑量或暫停EN管飼。
