2014年The New England Journal of Medicine上的一篇研究顯示,，1990~2010的20年間，美國本土糖尿病患者急性心肌梗死,、卒中,、高血糖危象死亡的發(fā)生率均下降五成以上[1]。同時,，血脂的控制改善更為明顯,，二十年間達(dá)標(biāo)率增加了20.8%。
美國用20年的實(shí)例證明,，心血管并發(fā)癥的大幅度降低的確與血脂管理的改進(jìn)有關(guān),。因此，中外各指南均建議如無禁忌證和不耐受,，患者需長期堅(jiān)持他汀治療,，使LDL-C維持在目標(biāo)值以下。
他汀的使用范圍包括：
⑴ 所有年齡段糖尿病伴ASCVD患者,，使用他汀;
⑵ 年齡≥40歲并存在一個或多個心血管疾病危險因素者,，使用他汀;
⑶ 低風(fēng)險患者，LDL-C>2.6 mmol/L,，或具有多個心血管危險因素,，考慮使用他汀。
截止目前,，他汀類降脂藥物已成為高膽固醇血癥特別是伴有冠心病患者的一線藥物,，廣泛用于臨床，市場上常用的有辛伐他汀,、洛伐他汀,、弗伐他汀,、阿托伐他汀等。但由于他汀的副作用,，臨床上“因噎廢食”的現(xiàn)象并不罕見,。因此，本文綜合整理了他汀以下幾方面的副作用,，方便臨床醫(yī)生參考：
一,、肌肉毒性
臨床表現(xiàn)：肌痛、肌觸痛,、肌無力,、跛行，嚴(yán)重者可引起橫紋肌溶解癥(肌溶解),。
肌痛指肌肉疼痛或無力;肌炎指的是肌肉癥狀伴肌酸激酶(CK)升高,，常超過正常上限的10倍以上。若出現(xiàn)肌炎后繼續(xù)用藥,，可進(jìn)展為肌溶解,。
肌溶解，即肌肉癥狀伴CK明顯升高和肌酐升高(肌紅蛋白尿),，是他汀類藥物治療最嚴(yán)重,、也較罕見的并發(fā)癥。目前認(rèn)為,，單一應(yīng)用他汀類治療時發(fā)生肌汀病的危險極低;當(dāng)與環(huán)孢霉素,、貝特類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,、某些抗真菌藥物及煙酸等聯(lián)合應(yīng)用時,，風(fēng)險較高。
一般認(rèn)為,，以下情況可增加他汀類藥物誘發(fā)肌病的危險：
a 老年(尤其是80歲以上),、特別是女性患者;
b 全身狀態(tài)衰弱，合并多系統(tǒng)疾病;
c 同時應(yīng)用多種藥物;
d 處于外傷,、手術(shù)及急性病毒感染期;
e 甲狀腺功能低下;
f 嗜酒成癮者;
g 同時大量飲用葡萄柚汁者;
h 存在其他肌病,、肌炎病史的患者。
二,、胃腸道反應(yīng)
他汀類藥物引起的胃腸道反應(yīng)多為輕度,，如惡心、腹痛,、腹瀉,、腸胃脹氣等，但不是停藥指征,。
對于出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),、尤其存在胃腸道慢性病史的患者而言,，可從小劑量開始逐步增加劑量。建議患者睡前服用他汀類藥物,，這樣既可提高藥物療效,，也可在一定程度上減輕胃腸道反應(yīng),。
三,、肝損害
他汀類藥物的肝損害與劑量有關(guān)，因此各種急慢性肝炎伴中重度肝功能損害的患者禁用,。
一般在應(yīng)用他汀類藥物前應(yīng)常規(guī)檢測轉(zhuǎn)氨酶,。在治療過程中，若發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高3倍或以上時應(yīng)停藥,，轉(zhuǎn)氨酶通常會在2~3個月內(nèi)恢復(fù)正常,。
如患者病情需要，可從小劑量起逐漸試用,，同時加用保肝藥物,，并密切觀察肝功能的變化。在與貝特類藥物聯(lián)合時,，應(yīng)及時隨訪檢測肝功能和肌酶,，預(yù)防不良事件的發(fā)生。
四,、對內(nèi)分泌的影響
他汀類藥物可能升高血糖,，通常發(fā)生在存在糖尿病風(fēng)險的人群中。與服用安慰劑的患者相比,，實(shí)際上,，服用他汀者罹患糖尿病的額外風(fēng)險不到1%。
他汀類藥物可干擾膽固醇的合成,，理論上也可抑制腎上腺和(或)性腺類固醇物質(zhì)的合成,。因此，他汀需慎與可降低內(nèi)源性類固醇激素水平的藥物合用,。
也有報道稱,，他汀類藥物可引起勃起功能障礙(ED)，在使用時需引起臨床醫(yī)生的注意,。
小貼士：特殊人群的他汀用藥手冊
⑴ 老年糖尿病合并ASCVD患者：應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上及早開始他汀類藥物治療,，從小劑量起始逐步加量;
⑵ 甲狀腺功能減退的患者：先針對糖尿病患者的甲狀腺功能減退進(jìn)行治療后再進(jìn)行血脂治療(此類患者易發(fā)生肌肉等不良反應(yīng)，給予中等/低劑量的他汀,，并關(guān)注患者的肌肉安全);
⑶ 糖尿病合并慢性腎臟病(CKD)患者：輕至中度腎功能不全患者無需調(diào)整辛伐他汀,、氟伐他汀、阿托伐他汀,、瑞舒伐他汀,、普伐他汀和洛伐他汀等他汀的藥物用量;重度腎功能不全(如eGFR<30 ml/min·1.73m2)時需減量或禁用,。
總之，他汀類藥物是治療高膽固醇血癥,、動脈硬化的常用藥物,，需長期應(yīng)用，臨床醫(yī)生在用藥的過程中應(yīng)提高警惕,，并告知患者使用時的注意事項(xiàng),。
參考文獻(xiàn)：
1.Gregg EW,et al.N Engl j Med.2014 Apr17;370(16):1514-23
