近期,，中辦國(guó)辦轉(zhuǎn)發(fā)《意見(jiàn)》進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn),，明確提出深化醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，總結(jié)推廣前期深化醫(yī)改創(chuàng)造的好做法和成熟經(jīng)驗(yàn),，有利于加快完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。從今天起,，我們將連續(xù)報(bào)道醫(yī)改過(guò)程中的新探索,、新動(dòng)向，為改革的下一步推進(jìn)提供一些借鑒和參考,。
近期,，中辦國(guó)辦轉(zhuǎn)發(fā)《意見(jiàn)》，要求公立醫(yī)院藥品采購(gòu)逐步實(shí)行“兩票制”,，即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票,，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票。之前國(guó)辦印發(fā)的醫(yī)改2016年重點(diǎn)工作任務(wù)也提出,，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”,。
藥價(jià)虛高受詬病已久，在流通環(huán)節(jié)實(shí)施的“兩票制”能帶來(lái)什么改變?能否降低虛高藥價(jià)?
壓縮代理銷(xiāo)售層層加價(jià)環(huán)節(jié)
近日，福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室下發(fā)通知,，明確藥品耗材供貨生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)不執(zhí)行“兩票制”,，將進(jìn)入“黑名單”，被取消供貨或配送資格,。福建可看作是全國(guó)真正實(shí)行“兩票制”最早的省份,。
至今，已有12個(gè)省份出臺(tái)了實(shí)施“兩票制”的相關(guān)政策,，其中福建,、安徽、陜西已正式落地,。
“兩票制”為何如此受關(guān)注?從藥企來(lái)說(shuō),，“兩票制”改變了流通環(huán)節(jié)利益分配格局。在我國(guó),，藥品銷(xiāo)售主要有兩種模式,，一是自主銷(xiāo)售，一是代理銷(xiāo)售,。一部分大藥企有自己的銷(xiāo)售渠道,，可以直接售藥到醫(yī)院、藥店等終端,。大部分生產(chǎn)企業(yè)采用代理銷(xiāo)售模式,，經(jīng)過(guò)層層代理，最終銷(xiāo)售到醫(yī)院或零售藥店等,，再賣(mài)到患者手中,。代理銷(xiāo)售模式中，從生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)院或藥店,，經(jīng)過(guò)了層層代理,，層層加價(jià)，中間經(jīng)過(guò)三票,、四票甚至更多票，出廠價(jià)與最終銷(xiāo)售價(jià)格之間相差巨大,，“掛靠”“走票”等違法違規(guī)現(xiàn)象普遍存在,。
“兩票制”針對(duì)的就是代理銷(xiāo)售模式，壓縮中間的多票環(huán)節(jié),，讓生產(chǎn)企業(yè)自主配送藥品,，或僅選擇一家配送企業(yè)，直接供貨到醫(yī)院,。有強(qiáng)大配送能力的大流通企業(yè)無(wú)疑將勝出,，多如牛毛的中小代理商或淘汰或轉(zhuǎn)型。“兩票制”實(shí)施之前，渠道,、終端由代理商一手把控,，不少藥品生產(chǎn)企業(yè)并不掌握終端情況。“兩票制”后,，藥品生產(chǎn)企業(yè)將對(duì)配送環(huán)節(jié)負(fù)責(zé),。浙江甚至要求實(shí)行“一票制”，由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接負(fù)責(zé)配送,。
某些偏遠(yuǎn)地區(qū)允許多開(kāi)一次發(fā)票
據(jù)國(guó)家食藥監(jiān)總局統(tǒng)計(jì),，截至2015年11月底，全國(guó)共有藥品批發(fā)企業(yè)13508家,，其中前100位藥品批發(fā)企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入占同期全國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)總規(guī)模的68.9%,。藥品流通領(lǐng)域小、散,、亂現(xiàn)象可見(jiàn)一斑,。
武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)毛宗福分析，“兩票制”若執(zhí)行到位,，藥品流通行業(yè)將發(fā)生大變革,，很可能全國(guó)只剩下一些大流通企業(yè)，流通企業(yè)集中度大大提高,，“過(guò)票洗錢(qián)”現(xiàn)象消失,，藥品虛高價(jià)格降低，流通環(huán)境得到凈化,。整個(gè)流通環(huán)節(jié)變得簡(jiǎn)單透明,，監(jiān)管也更加方便。
然而,，北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任,、醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心主任史錄文認(rèn)為，“兩票制”雖然可以縮短多余的流通鏈條,，消除多余的加價(jià)因素,，但是能不能執(zhí)行到位，取決于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平,。往往較發(fā)達(dá)的地區(qū),，配送企業(yè)網(wǎng)點(diǎn)較齊全，能夠“一票”就配送到位,。而在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū),，藥品流通企業(yè)往往較多，小散亂情況更加嚴(yán)重,，藥品很難“一票”配送到位,。比如新疆,、西藏、青海等地方,，實(shí)施“兩票制”可能比較困難,。
商務(wù)部有關(guān)報(bào)告顯示，全行業(yè)只有3家年銷(xiāo)售規(guī)模超千億元,、1家年銷(xiāo)售額超500億元的全國(guó)性藥品流通企業(yè),，24家年銷(xiāo)售額過(guò)百億元的區(qū)域性藥品流通企業(yè)。而配送對(duì)象多而散,，數(shù)量超過(guò)120萬(wàn)家,。這些大流通企業(yè)如果要建起完善的藥品配送網(wǎng)點(diǎn)，包括把網(wǎng)點(diǎn)延伸到較偏遠(yuǎn)的地區(qū),，成本較高,，也需要技術(shù)手段、供應(yīng)鏈管理方式的創(chuàng)新,，挑戰(zhàn)企業(yè)應(yīng)對(duì)能力,。
記者查看了各省出臺(tái)的有關(guān)文件，發(fā)現(xiàn)各地確實(shí)考慮到了地區(qū)差異,，比如安徽明確,，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)將藥品銷(xiāo)售到偏遠(yuǎn)山區(qū)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，允許在“兩票制”的基礎(chǔ)上再開(kāi)一次藥品購(gòu)銷(xiāo)發(fā)票,。
還需同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格
“兩票制”縮短了流通環(huán)節(jié),，藥價(jià)就降下來(lái)了?實(shí)際上，醫(yī)院采購(gòu)價(jià)格在政府集中招標(biāo)中已確定,，實(shí)行零差率的公立醫(yī)院按中標(biāo)價(jià)采購(gòu),。在新一輪的集中招標(biāo)中，中標(biāo)價(jià)會(huì)不會(huì)因“兩票制”下降,，需要看下一步的政策規(guī)定,。
國(guó)家已明確，所有公立醫(yī)院都要實(shí)施零差率,，那么有些地方再配合實(shí)施醫(yī)保支付價(jià),，會(huì)不會(huì)起到降藥價(jià)的作用?毛宗福認(rèn)為，醫(yī)保支付價(jià)非常好,，但要把以藥補(bǔ)醫(yī)的怪圈扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái),，才能很好地執(zhí)行醫(yī)保支付價(jià)。
事實(shí)上,，以藥補(bǔ)醫(yī)在我國(guó)公立醫(yī)院仍然是主導(dǎo)模式。統(tǒng)計(jì)顯示,，醫(yī)院藥占比仍在四成左右,。在這種情況下，光靠“兩票制”難以撼動(dòng)高藥價(jià)。“必須強(qiáng)調(diào)‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’,，在推行‘兩票制’同時(shí),，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值,，回歸醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值規(guī)律,。當(dāng)醫(yī)院不需要從藥品中獲取收入，而是有合理的收入渠道,，藥價(jià)自然就在競(jìng)爭(zhēng)中降下來(lái)了,。”毛宗福說(shuō)，他去三甲醫(yī)院看骨外科專(zhuān)家,，掛號(hào)才30元,，勞務(wù)技術(shù)價(jià)值被扭曲。
史錄文強(qiáng)調(diào),，即使兩票制讓藥價(jià)降下來(lái)了,，但醫(yī)療費(fèi)用不一定能降下來(lái)。如果不能建立促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)回歸醫(yī)學(xué)規(guī)律的體制和機(jī)制,，醫(yī)院為了發(fā)展,，也會(huì)有辦法獲取不合理收入。所以,，仍要強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性的科學(xué)合理的經(jīng)費(fèi)收入,，才能徹底杜絕“按下葫蘆浮起瓢”現(xiàn)象。
毛宗福認(rèn)為,，接下來(lái)政策會(huì)不斷完善,，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格到合理區(qū)間，改革醫(yī)保支付方式,，加強(qiáng)監(jiān)管,。只要改革以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的方式推進(jìn)，扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的體制,，藥企逐步改變小散亂的惡性競(jìng)爭(zhēng)局面,，藥品最終會(huì)回歸合理價(jià)位。
