過(guò)年值班,，接診最多的恐怕就是急性酒精中毒的患者了,，對(duì)于這類人群，雖然直接病死率不高,，但考慮其可能成為多種急癥的誘發(fā)因素,，故應(yīng)予以重視。 　　今天是大年初四,，依然有不少醫(yī)護(hù)朋友在醫(yī)院值班中度過(guò),。過(guò)年值班，接診最多的恐怕就是急性酒精中毒的患者了,，對(duì)于這類人群,，雖然直接病死率不高，但考慮其可能成為多種急癥的誘發(fā)因素,，故應(yīng)予以重視,。 　　我國(guó)急性酒精中毒的診治也無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，并缺乏相關(guān)多中心,、隨機(jī)對(duì)照研究資料,。急診醫(yī)師多根據(jù)自身或上級(jí)的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診治，于是不斷出現(xiàn)治療措施應(yīng)用矛盾的報(bào)道,，本文根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)的《急性酒精中毒診治專家共識(shí)》進(jìn)行總結(jié),，旨在為大家提供最實(shí)用最權(quán)威的診治流程。 　　定義 　　急性酒精中毒（acute alcohol intoxication）是指由于短時(shí)間攝人大量酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài),，多表現(xiàn)行為和意識(shí)異常,，嚴(yán)重者損傷臟器功能，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭,，進(jìn)而危及生命,，也稱為急性乙醇中毒（acute ethanol intoxication）。 　　診斷 　　具備以下兩個(gè)條件者,，可診斷為急性酒精中毒,。 　　1.  明確的過(guò)量酒精或含酒精飲料攝入史。 　　2. 呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者： 　?。?）表現(xiàn)易激惹,、多語(yǔ)或沉默、語(yǔ)無(wú)倫次，情緒不穩(wěn),，行為粗魯或攻擊行為,，惡心、嘔吐等,； 　?。?）感覺(jué)遲鈍、肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),，躁動(dòng),，步態(tài)不穩(wěn)，明顯共濟(jì)失調(diào),，眼球震顫,，復(fù)視； 　?。?）出現(xiàn)較深的意識(shí)障礙如昏睡,、淺昏迷、深昏迷,，神經(jīng)反射減弱,、顏面蒼白、皮膚濕冷,、體溫降低,、血壓升高或降低，呼吸節(jié)律或頻率異常,、心搏加快或減慢,，二便失禁等。 　?。?）在 1 的基礎(chǔ)上血液或呼出氣體酒精檢測(cè)乙醇濃度多 11 mmol/L（50 mg/dL）,。 　　臨床分級(jí) 　　輕度（單純性醉酒）：僅有情緒、語(yǔ)言興奮狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),，如語(yǔ)無(wú)倫次但不具備攻擊行為,，能行走，但有輕度運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),，嗜睡能被喚醒，簡(jiǎn)單對(duì)答基本正確,，神經(jīng)反射正常存在,。 　　中度：具備下列之一者為中度酒精中毒 　　（1）處于昏睡或昏迷狀態(tài)或 Glasgow 昏迷評(píng)分大于 5 分小于等于 8 分,； 　?。?）具有經(jīng)語(yǔ)言或心理疏導(dǎo)不能緩解的躁狂或攻擊行為； 　　（3）意識(shí)不清伴神經(jīng)反射減弱的嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)狀態(tài),； 　?。?）具有錯(cuò)幻覺(jué)或驚厥發(fā)作； 　?。?）血液生化檢測(cè)有以下代謝紊亂的表現(xiàn)之一者如酸中毒,、低血鉀、低血糖,； 　?。?）在輕度中毒基礎(chǔ)上并發(fā)臟器功能明顯受損表現(xiàn)如與酒精中毒有關(guān)的心律失常（頻發(fā)早搏、心房纖顫或房撲等）,，心肌損傷表現(xiàn)（ST-T 異常,、心肌酶學(xué) 2 倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等,。 　　重度：具備下列之一者為重度酒精中毒 　?。?）處于昏迷狀態(tài) Glasgow 評(píng)分等于小于 5 分； 　?。?）出現(xiàn)微循環(huán)灌注不足表現(xiàn),，如臉色蒼白，皮膚濕冷,，口唇微紫,，心率加快，脈搏細(xì)弱或不能觸及,，血壓代償性升高或下降（低于 90/60 mmHg 或收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降 30 mmHg 以上,，1 mmHg = 0.133kPa），昏迷伴有失代償期臨床表現(xiàn)的休克時(shí)也稱為極重度,。 　?。?）出現(xiàn)代謝紊亂的嚴(yán)重表現(xiàn)如酸中毒（pH ≤ 7.2）、低血鉀（血清鉀 ≤ 2.5 mmol/L）,、低血糖（血糖 ≤ 2.5 mmol/L）之一者,； 　　（4）出現(xiàn)重要臟器如心,、肝,、腎、肺等急性功能不全表現(xiàn),。 　　中毒程度分級(jí)以臨床表現(xiàn)為主,，血中乙醇濃度可供參考，血中乙醇濃度不同種族,、不同個(gè)體耐受性差異較大,，有時(shí)與臨床表現(xiàn)并不完全一致,。 　　乙醇成人致死劑量在 250~500 g，小兒的耐受性較低,，致死量嬰兒 6~10 g,，兒童約 25 g。酒精的吸收率和清除率有個(gè)體差異并取決于很多因素,，如：年齡,、性別、體質(zhì)量,、體質(zhì),、營(yíng)養(yǎng)狀況、吸煙,、飲食,、胃中現(xiàn)存食物、胃動(dòng)力,、是否存在腹水,、肝硬化、以及長(zhǎng)期酗酒等,。 　　血液中酒精清除率的個(gè)體差異性很大,，慢性飲酒者的酒精清除率高達(dá) 7.7 mmol/h〔36 mg/(dL·h） 　　〕，但一般的急診患者其酒精清除率僅約 4.3 mmol/h〔20 mg/（dL·h）〕,。 　　急診科首診時(shí)通常輕度中毒血中乙醇濃度在 16~33 mmol/L（75~150 mg/dL）,，重度中毒多在 43 mmol/L(200 mg/dL) 以上。由于個(gè)體差異,，少數(shù)患者呈現(xiàn)病理性醉酒,，指攝入一定量酒后，產(chǎn)生嚴(yán)重的精神病理學(xué)異常表現(xiàn),。 　　多發(fā)生在無(wú)習(xí)慣性飲酒的人,，表現(xiàn)為少量飲酒后焦慮不安，出現(xiàn)暴怒狀態(tài),，引起偏執(zhí)狂或攻擊行為,，常受幻覺(jué)和妄想的支配，與當(dāng)時(shí)的環(huán)境及客觀現(xiàn)實(shí)極不協(xié)調(diào),，一般幾個(gè)小時(shí)內(nèi)終止,，常以深睡而結(jié)束，發(fā)作后對(duì)經(jīng)過(guò)全部遺忘,，歸入中度中毒,。 　　診斷注意事項(xiàng) 　　（1）診斷原則與鑒別診斷 　　急性酒精中毒是一個(gè)排他性診斷,。在診斷患者酒精中毒以前,，應(yīng)考慮到低血糖、低氧血癥,、肝性腦病,、混合性酒精-藥物過(guò)量等情況。在確診后應(yīng)考慮到有隱蔽性頭部創(chuàng)傷及伴隨代謝紊亂的可能性,。醫(yī)生可以通過(guò)從隨行家屬處獲得充分的病史,，反復(fù)查體以及輔助檢查確診。 　?。?）復(fù)合中毒 　　酒精中毒后患者情緒失控再次服用其他藥物和毒物表現(xiàn)復(fù)合中毒并不罕見(jiàn),，乙醇加重鎮(zhèn)靜催眠類藥物和有機(jī)磷農(nóng)藥毒性，減輕甲醇,、乙二醇,、氟乙酰胺毒性，飲酒后對(duì)百草枯的毒性有待探討,。 　?。?）誘發(fā)病損或并發(fā)癥 　　急性酒精中毒后外傷常見(jiàn)，由于患者及陪同人員不能明確敘述病史容易漏診,，急性酒精中毒能使已有的基礎(chǔ)疾病惡化如誘發(fā)急性冠脈綜合征,、出血或缺血性腦卒中等，并發(fā)賁門黏膜撕裂癥,、上消化道出血,、心律失常、胰腺炎,、橫紋肌溶解綜合征等,，也可并發(fā)消化道穿孔。盡可能獲得詳實(shí)的病史,，系統(tǒng),、細(xì)致的査體和必要的輔助檢查有利于減少漏診、誤診,。 　?。?）類雙硫醒反應(yīng) 　　患者在應(yīng)用某些藥物過(guò)程中飲酒或飲酒后應(yīng)用某些藥物出現(xiàn)類似服用戒酒藥雙硫醒（Disulfiram，又名雙硫侖,、戒酒硫）后飲酒的反應(yīng),，多在飲酒后 0.5 h 內(nèi)發(fā)病，主要表現(xiàn)為面部潮紅,、頭痛,、胸悶、氣短,、心率增快,、四肢乏力,、多汗、失眠,、惡心,、嘔吐、視物模糊,、嚴(yán)重者血壓下降及呼吸困難,，可出現(xiàn)意識(shí)喪失及驚厥，極個(gè)別引起死亡,。 　　可能與醛脫氫酶受抑,，體內(nèi)乙醛濃度升高，導(dǎo)致血管擴(kuò)張有關(guān),。類雙硫醒反應(yīng)臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大,，不醫(yī)療處理，癥狀一般持續(xù) 2~6 h,。因類雙硫醒反應(yīng)與多種疾病特點(diǎn)相似,，故易造成誤診，應(yīng)注意鑒別診斷,。 　　治療 　?。?）單純急性輕度酒精中毒不需治療，居家觀察,，有肥胖通氣不良等基礎(chǔ)疾病要囑其保暖,、側(cè)臥位防止嘔吐誤吸等并發(fā)癥，類雙硫醒反應(yīng)嚴(yán)重者宜早期對(duì)癥處理,。 　?。?）消化道內(nèi)酒精的促排措施 　　由于酒精吸收迅速，催吐,、洗胃和活性炭不適用于單純酒精中毒患者,。洗胃應(yīng)評(píng)估病情，權(quán)衡利弊,，建議僅限于以下情況之一者：①飲酒后 2 h 內(nèi)無(wú)嘔吐,，評(píng)估病情可能惡化的昏迷患者；②同時(shí)存在或高度懷疑其他藥物或毒物中毒,；③已留置胃管特別是昏迷伴休克患者,，胃管可試用于人工洗胃。 　　洗胃液一般用 1% 碳酸氫鈉液或溫開(kāi)水,，洗胃液不可過(guò)多,，每次人量不超 200 mL，總量多為 2000~4000 mL,，胃內(nèi)容物吸出干凈即可,，洗胃時(shí)注意氣道保護(hù),，防止嘔吐誤吸。 　?。?）藥物治療 　?、俅倬凭x藥物   美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，并能拮抗急,、慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶（ADH) 活性下降；加速乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛和酮體經(jīng)尿液排泄,，屬于促酒精代謝藥,。 　　美他多辛能對(duì)抗急性乙醇中毒引起的 ATP 下降和細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽（GSH) 水平降低，維持體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)的平衡,，起到拮抗急慢性酒精中毒引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用,，改善飲酒導(dǎo)致的肝功能損害及改善因酒精中毒而引起的心理行為異常，可以試用于中,、重度中毒特別伴有攻擊行為,，情緒異常的患者。 　　每次 0.9 g,，靜脈滴注給藥,，哺乳期、支氣管哮喘患者禁用,，尚無(wú)兒童應(yīng)用的可靠資料,。適當(dāng)補(bǔ)液及補(bǔ)充維生素 Bl、B6,、C 有利于酒精氧化代謝,。 　　②促醒藥物納洛酮能特異性拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)的各種效應(yīng),，國(guó)外有研究賡疑其在急性酒精中毒的療效,，但共識(shí)組專家認(rèn)為，納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制,，縮短昏迷時(shí)間,，療效不同可能與種族差異、用量有關(guān),。 　　建議中度中毒首劑用 0.4~0.8 mg 加生理鹽水 10~20 mL,，靜脈推注；必要時(shí)加量重復(fù),；重度中毒時(shí)則首劑用 0.8~1.2 mg 加生理鹽水 20 mL,，靜脈推注，用藥后 30 min 神志未恢復(fù)可重復(fù) 1 次,，或 2 mg 加人 5% 葡萄糖或生理鹽水 500 mL 內(nèi),，以 0.4 mg/h 速度靜脈滴注或微量泵注人,，直至神志清醒為止。 　　鹽酸納美芬（Nalmefene) 為具有高度選擇性和特異性的長(zhǎng)效阿片受體拮抗劑,，理論上有更好療效,，已有應(yīng)用于急性酒精中毒的報(bào)道，但尚需更多臨床研究評(píng)估其在急性酒精中毒的療效和使用方法,。 　?、坻?zhèn)靜劑應(yīng)用急性酒精中毒應(yīng)慎重使用鎮(zhèn)靜劑，煩躁不安或過(guò)度興奮特別有攻擊行為可用地西泮,，肌注比靜脈注射安全,，注意觀察呼吸和血壓；躁狂者首選第一代抗精神病藥物如氟哌啶醇,，第二代如奧氮平等也應(yīng)是可行選擇,，口服比靜脈應(yīng)用更安全。避免用氯丙嗪,、嗎啡,、苯巴比妥類鎮(zhèn)靜劑。 　?、芪葛つけＷo(hù)劑胃黏膜 H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可常規(guī)應(yīng)用于重度中毒特別是消化道癥狀明顯的患者,，質(zhì)子泵抑制劑可能有更好的胃黏膜保護(hù)效果。 　?。?）血液凈化療法與指征： 　　酒精易溶于水,，也具有親脂性，血液灌流對(duì)體內(nèi)乙醇的清除作用存在爭(zhēng)議,，血液透析可以直接將乙醇和乙醇代謝產(chǎn)物迅速?gòu)难星宄?，需要時(shí)建議將血液透析作為首選，持續(xù)床旁血濾（CRRT）也是可行的選擇,，但費(fèi)用昂貴,。病情危重或經(jīng)常規(guī)治療病情惡化并具備下列之一者可行血液凈化治療。 　?、傺掖己砍^(guò) 87 mmol/L(400m^dL),； 　　②呼吸循環(huán)嚴(yán)重抑制的深昏迷,； 　?、鬯嶂卸荆╬H 在 7. 2）s伴休克表現(xiàn)； 　?、苤囟戎卸境霈F(xiàn)急性腎功能不全,； 　　⑤復(fù)合中毒或高度懷疑合并其他中毒并危及生命，根據(jù)毒物特點(diǎn)酌情選擇血液凈化方式,。 　?。?）抗生素應(yīng)用： 　　單純急性酒精中毒無(wú)應(yīng)用抗生素的指征，除非有明確合并感染的證據(jù),，如嘔吐誤吸導(dǎo)致肺部感染,。應(yīng)用抗生素時(shí)注意可誘發(fā)類雙硫醒反應(yīng)，其中以 P-內(nèi)酰胺類中頭孢菌素多見(jiàn),，又以頭孢哌酮最常見(jiàn),，其他尚有甲硝唑、呋喃唑酮等,，用藥期間宜留院觀察,。 　　（6）對(duì)癥與支持治療 　　對(duì)昏睡及昏迷患者應(yīng)評(píng)估其氣道和通氣功能,，必要時(shí)氣管插管。要做好患者的安全防護(hù),，躁動(dòng)或激越行為者必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束,，注意保暖，意識(shí)不清者側(cè)臥體位,，防止受涼和中暑,，使用床欄，防止意外發(fā)生,。維持水,、電解質(zhì)、酸堿平衡,，糾正低血糖,，腦水腫者給予脫水劑，中藥醒腦靜等可以應(yīng)用,。 　　急性酒精中毒急診處置注意事項(xiàng) 　　在急性酒精中毒的診治中,，既要避免對(duì)病情評(píng)估不足延誤診治，也要避免過(guò)度醫(yī)療,，浪費(fèi)資源,。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有特殊要求的醒酒觀察室，以滿足日益增多的急性酒精中毒病例的臨床需要,。 　?。?）留院觀察指征：留院觀察或住院治療適用于中、重度中毒患者,。 　?。?）輔助檢查的合理應(yīng)用：中、重度中毒應(yīng)常規(guī)行血電解質(zhì)、葡萄糖濃度檢查,，有條件者可行血?dú)夥治?、血液或呼出氣體乙醇濃度測(cè)定，有基礎(chǔ)疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)針對(duì)性進(jìn)行檢査,。 　　一般以下情況應(yīng)行頭顱 CT 檢查： 　?、儆蓄^部外傷史但不能詳述具體情節(jié)的昏迷患者； 　?、陲嬀坪蟪霈F(xiàn)神經(jīng)定位體征者,； 　　③飲酒量或酒精濃度與意識(shí)障礙不相符者,； 　?、芙?jīng)納洛酮促醒等常規(guī)治療 2 h 意識(shí)狀態(tài)無(wú)好轉(zhuǎn)反而惡化者。 　　急性酒精中毒意識(shí)不清或不能準(zhǔn)確敘述病史者應(yīng)常規(guī)查心電圖,，特別是既往有心臟病史或高危因素者,，必要時(shí)復(fù)查。 　?。?）院前急救注意事項(xiàng)：院前急救應(yīng)關(guān)注急性酒精的發(fā)病規(guī)律,，研究對(duì)策。 　?、僭诮蛹毙跃凭卸厩缶入娫挄r(shí),，詢問(wèn)患者神志是否清醒、是否伴有嘔吐,； 　?、谌绻l(fā)生嘔吐，應(yīng)指導(dǎo)在場(chǎng)人員改變患者體位,，使頭偏向一側(cè),，淸除口腔內(nèi)容物，避免窒息,； 　?、廴绻裰静磺澹l(fā)生心搏呼吸驟停,，則應(yīng)指導(dǎo)患者家屬及現(xiàn)場(chǎng)目擊者保持患者呼吸道通暢,，進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 　　現(xiàn)場(chǎng)救治和轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征,，將呼吸道通暢作為重點(diǎn),，維持呼吸循環(huán)功能，酒后交通事故者盡可能詳細(xì)了解受傷史,。酒精濫用者對(duì)院前急救資源的占用應(yīng)引起社會(huì)重視,。 　?。?）宣教：鑒于以酒精濫用的日益增多和急診干預(yù)的效果，急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將酒精的危害和戒酒宣教作為工作的一部分,。根據(jù)患者不同的心理情況及時(shí)與患者及陪護(hù)人員進(jìn)行思想交流,，開(kāi)展健康教育，在患者清醒及情緒穩(wěn)定后向其及家屬宣傳酒精中毒的危害,。醫(yī)護(hù)人員接診時(shí)要自我保護(hù),，注重安全。 　　急性酒精中毒的預(yù)后 　　不同酒類對(duì)人體損傷有所區(qū)別,，急性酒精中毒如經(jīng)治療能生存超過(guò) 24 h 多能恢復(fù),，若有心、肺,、肝,、腎病變者，昏迷長(zhǎng)達(dá) 10 h 以上,，或血中乙醇濃度大于 87 mmol/L（400 mg/dL）者,，預(yù)后較差，并發(fā)重癥胰腺炎,、橫紋肌溶解后病程遷延,。 　　造成死亡的主要原因如下： 　　①酒后外傷,，特別是顱內(nèi)出血是醫(yī)院內(nèi)死亡的常見(jiàn)原因； 　?、诩毙跃凭卸菊T發(fā)腦卒中,、心肌梗死也是常見(jiàn)致死,、致殘?jiān)颍?nbsp;　?、壑卸竞髧I吐窒息并不罕見(jiàn)，如不能及時(shí)行氣管插管等通暢呼吸道,，可很快死亡,。