2017年4月18日,，人社部醫(yī)療保險司發(fā)布《關于公開征求建立完善基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄動態(tài)調整機制有關意見建議的通知》，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)的要求,，人力資源社會保障部擬會同有關部門于2017年研究完善基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險用藥管理相關政策,，逐步建立藥品目錄動態(tài)調整機制,。
這表示醫(yī)保目錄4年以上調整一次的機制有可能將要改變，目錄動態(tài)化意味著企業(yè)維護醫(yī)保目錄的成本增加,，這有可能推動企業(yè)更關注產品的臨床療效,、安全性與經濟學之間的證據研究。
01 調研意見解讀
人社部本次調研意見主要是六大問題,，分別是：
·動態(tài)調整醫(yī)保藥品目錄時如何平衡兼顧臨床需求,、支持創(chuàng)新與醫(yī)保基金承受能力,。
·醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整的范圍,，新批準的藥品、專利藥,、非獨家品種,、目錄外已上市品種應分別采取怎樣的辦法和規(guī)則。
·醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整中如何實現各方訴求充分表達,，如何充分運用藥物經濟學等評價手段,，怎樣運用客觀數據支持專家評審機制。
·醫(yī)保藥品目錄的談判準入機制怎樣建立,，談判結果的有效周期如何確定,，如何與支付標準相銜接。
·如何實現藥品注冊審批,、生產流通,、臨床應用,、醫(yī)保支付等環(huán)節(jié)的有效銜接。
·如何建立醫(yī)保藥品目錄內藥品的退出機制,。
從調研的問題可以看出,，動態(tài)目錄對應的產品以談判目錄的產品為主，鑒于征求意見的截止日期為5月30日,，預計相關的意見從征求到制定規(guī)則很有可能趕不上4月14日《人力資源社會保障部辦公廳關于確定2017年國家基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄談判范圍的通告》的相關產品談判了。
調研問題的第一,、二,、三題都是圍繞醫(yī)保藥品目錄應該如何制定才能又經濟又能滿足臨床需求;第四道題是關于醫(yī)保談判制度的建立;第五道題是關于流程方面的;第六道題是關于醫(yī)保目錄藥品退出機制的。從問題的數量來看,，人社部最關注的是目錄究竟怎么制定才較為恰當,。
人社部之所以如此緊張醫(yī)保目錄怎么制定才較為恰當，一是4月14日的談判目錄中的中藥注射劑引起爭議;二是最近福建省所制定的醫(yī)保支付價對部分醫(yī)保目錄實行不報銷引起了爭議,。
44個談判藥品中共有6個是中藥注射劑,。在中藥注射劑被各地醫(yī)院限制使用的行業(yè)大環(huán)境背景下，新增的談判目錄中僅2個是2010年后獲批的為銀杏內酯注射液和銀杏二萜內酯葡胺注射液,，其余都是2010年以前獲批的中藥注射劑,，算不上新上市的藥品。此外,，還有一個適應癥“為慢性心衰的輔助用藥”的中藥注射劑在目錄里面,。
日前，中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會針對福建藥品限價陽光采購提出相關改進建議,，提到福建對部分醫(yī)保目錄甲類和國家基本藥物目錄的產品采取醫(yī)保“零支付”,，其中有2017年國家醫(yī)保目錄甲類的速效救心丸和香丹注射液。
95個醫(yī)保乙類品種的全部品規(guī)醫(yī)保不予結算,，另外還有十多個醫(yī)保乙類品種約50家企業(yè)的多種劑型,、規(guī)格醫(yī)保也不予結算，患者只能100%自付,。
醫(yī)保目錄如何同時保證臨床需求和經濟性是醫(yī)保目錄調整最難之處,。在此之前需要確定怎樣的疾病才算是醫(yī)保應該保障的范疇，罕見病的藥品價格較貴療效不能確切,，醫(yī)保不可能將所有罕見病都含括,，那么哪些罕見病應該被保障才能體現醫(yī)保公平性呢?
常見疾病中，哪些治療方案屬于基本的,，哪些治療方案屬于臨床認可度較高但價格較為昂貴的方案,，在剔除由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”所導致的大處方后以往沒進入醫(yī)保目錄的產品可作為藥品目錄的備選。
此數據可從各省的藥品采購數據中初步統計一個數值,，但是目前此數據未真正能聯網統計,。在我國目前臨床經濟學數據較為缺乏的狀況下,，歐美指南、歐美醫(yī)保目錄是判斷專利藥和新上市藥品是否應該進入醫(yī)保目錄的一個重要參考,。
藥品價格談判方面,，此前衛(wèi)計委的談判感覺是簡單粗暴的降價50%。其實醫(yī)保支付價也好藥品最高零售價也罷,，大可以參考鄰近國家的歷史價格,。
對于生產廠家而言，醫(yī)保談判目錄內的產品最好最高零售價和醫(yī)保支付價格都是全國統一價掛網采購,，不要各省到時再來一個自己制定的醫(yī)保支付價格或還要進行一輪議價,，勞民又傷財。
醫(yī)保目錄的退出機制,，普遍認為最受影響的是輔助用藥或療效不佳,、安全性差的治療用藥。如上文所述,，在歐美指南,、歐美醫(yī)保目錄內的藥品臨床上的證據往往較充分，中成藥和部分國外基本退市的化學藥仿制藥證據較為缺乏,。
那么醫(yī)保目錄的清算也罷,，CFDA對藥品再上市的注冊再一次盤查也罷，大可以等CFDA的一致性評價和中藥再評價研究倒逼下批文減少后自動刪減,。
按目前的臨床成本來算,，若藥品的療效不佳,，企業(yè)也未必愿意花錢賭產品的未來,。此外，還有不少藥物由于醫(yī)保價格太低,，招標競爭制度太激烈而寧愿主動退出醫(yī)保目錄作為價格相對“自由”的非醫(yī)保產品,。
02 小結
隨著藥品目錄動態(tài)調整機制和醫(yī)保支付價等制度的出臺，醫(yī)保國家級目錄和省級增補目錄的重要性被淡化,，醫(yī)保目錄的政策紅利也逐漸被削減,。DRGs等按病種付費模式的探討更是將藥品的角色從收入轉為成本。
未來藥品的市場準入之戰(zhàn)就是在爭奪治療方案中的臨床地位,。
大多數國內企業(yè)手中的藥品目錄中的好產品主要為獨家中成藥和改劑型類化學藥獨家劑型,，這并不是他們所擅長的。
