院外處方流轉(zhuǎn)是必然趨勢 2020年或達8000億規(guī)模
從醫(yī)藥分開大背景，及處方外流的相關(guān)政策,，即可看出處方外流的趨勢,，藥品流通產(chǎn)業(yè)鏈上各方都應提前做好應對這一大轉(zhuǎn)變的準備。
日前,，國務院醫(yī)改辦發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017重點工作任務》,，處方外流這一議題再次被提及。在去年的“醫(yī)院不限制處方外流”基礎(chǔ)上,，今年處方外流將重點從零售藥店端著力,。
醫(yī)改辦提出，商務部,、人社部,、衛(wèi)計委、食藥監(jiān)等醫(yī)藥監(jiān)管部門協(xié)同,，在全國范圍內(nèi)探索零售藥店分級管理,，鼓勵連鎖藥店發(fā)展，探索醫(yī)療機構(gòu)處方信息,、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通,、實時共享。
這意味著處方外流此前存在的醫(yī)保對接不上,、結(jié)算難以及零售藥店無法承接處方外流這一市場情況得到了重視,，處方院外流轉(zhuǎn)問題將成為今年“醫(yī)改”推進的重點工作,。
一 院外處方流轉(zhuǎn)是必然趨勢
1.醫(yī)藥分開大背景
從“醫(yī)改”啟動以來，“醫(yī)藥分開”就是其中的重點內(nèi)容,。背后的原因是我國公立醫(yī)療機構(gòu)和人員的收入有很大部分來源于藥品,，以藥品的收入補償醫(yī)療，存在來源不透明,、分配不透明,、監(jiān)管不到位的情況，容易滋生醫(yī)藥賄賂,、處方過重,、醫(yī)療支出高等問題。
“醫(yī)藥分開”的目的,，就是要把藥品收入從醫(yī)療機構(gòu)的收入當中剔除出去,，切斷醫(yī)藥招投標、醫(yī)療機構(gòu),、醫(yī)護人員與藥企和醫(yī)藥經(jīng)銷商之間直接的利益關(guān)聯(lián),，建立診療和用藥分開運行的體制機制。
政策方面,，可以追溯至2000年國務院醫(yī)改辦出臺的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》,，該意見首次指出，醫(yī)藥應“分開核算,、分別管理,、統(tǒng)一上交、合理返還”,，意思是在醫(yī)院內(nèi)部搞兩本賬,，藥品收入按新的財會制度單獨核算，同時,，將藥品收支結(jié)余上交衛(wèi)生行政部門,，統(tǒng)一繳存財政社會保障基金專戶,，經(jīng)考核后統(tǒng)籌安排,，再合理返還給醫(yī)療機構(gòu)。
但“醫(yī)藥分開”在實際的操作過程當中,，也存在諸多問題,，最直觀的就是藥品收入從醫(yī)療機構(gòu)剝離之后，醫(yī)護人員獲得的受益與其勞務付出不匹配,，缺乏利益補償機制,。在這種情況下，“醫(yī)藥分開”又和提高醫(yī)護人員待遇問題掛鉤,，逐漸探索出提高診療費,、設立藥事服務費等輔助手段,。
今年4月開始執(zhí)行的“北京醫(yī)改”，就是醫(yī)藥分開執(zhí)行層面考慮較為全面的一次嘗試,。按北京市下發(fā)的《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》,，其主要目標就是通過取消藥品加成，設立醫(yī)事服務費,，達到轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機構(gòu)運行機制的目的,，從而規(guī)范醫(yī)療行為。
北京醫(yī)改的具體執(zhí)行方式上,，通過醫(yī)藥產(chǎn)品陽光采購,、醫(yī)保控費等手段,，降低藥械,、耗材的價格和費用。并且,，北京醫(yī)改在價格機制上建立了動態(tài)調(diào)整機制,，通過監(jiān)管公立醫(yī)療機構(gòu)運行成本和收入結(jié)構(gòu)的變化動態(tài)，調(diào)整藥械耗材價格和醫(yī)事服務費價格,，既保證患者就醫(yī)購藥總體成本不至有大幅提升,，同時明確醫(yī)護人員的勞務價值。
總體來看,，“醫(yī)藥分開”與公立醫(yī)療機構(gòu)控制藥占比,、取消藥品加成、醫(yī)?？刭M等互相協(xié)同,，使藥品在公立醫(yī)療機構(gòu)運行過程當中由收入轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀荆贡乒⑨t(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)藥分開改革,。
2.處方外流相關(guān)政策
在實施“醫(yī)藥分開”綜合改革的過程當中,，處方外流或院外處方流轉(zhuǎn)是其中一項重點內(nèi)容，意即此前由醫(yī)院藥房承擔的藥品供給,、藥事服務等要逐漸釋放到以零售藥店為主的其他藥品流通渠道,，保障患者購藥需求。
具體到相關(guān)政策上,，監(jiān)管層對處方外流的態(tài)度也是越來越明朗,。從2014年的探索“患者憑處方到醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店自主購藥新模式”對患者的鼓勵，到2015年的“禁止醫(yī)院限制處方外流”對醫(yī)院的推動,，到最新的2017年“醫(yī)改”任務中“探索醫(yī)療機構(gòu)處方信息,、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享”要著力清掃院外處方流轉(zhuǎn)的系統(tǒng)性障礙,。
“處方外流”相關(guān)政策一覽
從政策的遞進關(guān)系也可看出,，監(jiān)管層希望通過實施處方外流達到醫(yī)藥分開的目的,，首先是調(diào)動患者的積極性，掃清處方外流的障礙,，讓患者可以自主決定到哪里買藥,。其次是通過醫(yī)保對接、處方信息互聯(lián)互通等方式提升患者在社會藥店或其他途徑的購藥體驗,，對醫(yī)院藥房形成實質(zhì)上的“分流”,。
二 處方外流對行業(yè)有何影響
1.藥品流通結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變
處方外流之后，最直觀變化就是藥品零售渠道上的變化,，此前以院內(nèi)渠道為主的藥品零售將逐漸往社會藥店,、網(wǎng)上藥店等渠道流轉(zhuǎn)，這里可以看兩組相關(guān)的數(shù)據(jù),。
首先是整體藥品零售市場的規(guī)模,，據(jù)中商產(chǎn)業(yè)研究院的數(shù)據(jù)，2015年國內(nèi)藥品終端銷售規(guī)模為1.38萬億,，從三大終端來看,，第一終端公立醫(yī)院占比69%，第二終端零售藥店終端占比22%,，第三終端公立基層醫(yī)療終端占比9%,，整體呈7：2：1的比例。
就處方藥市場而言,，IMS的數(shù)據(jù)顯示,，2015年中國處方藥市場規(guī)模約9900億，約占藥品總規(guī)模70%,。就具體的渠道而言,，由于處方藥銷售必須依賴醫(yī)生開具的處方及醫(yī)囑，與總體藥品市場相比,，處方藥在院內(nèi)銷售占比更高,。IMS給出的2015年處方藥市場三大渠道(醫(yī)院、零售藥店,、第三終端)占比分別為77%,、10%及13%。
按照行業(yè)對醫(yī)藥分開過程中能夠流出到院外的處方量的預估,，大致的判斷是未來5年內(nèi)處方流出量約占總體處方量的1/5左右,，并呈現(xiàn)較快增長,。結(jié)合整體藥品零售市場的規(guī)模增長,，預計到2018年，處方外流將為零售藥店帶來超過2500億的增量;到2020年,，處方院外購藥將達到總體開方量的1/3,，市場規(guī)模接近8000億,。
處方外流市場預計
2.處方外流對產(chǎn)業(yè)鏈上下游有何影響
需要注意的是，處方外流所致的市場規(guī)模變化并不是一種“增量”,，而是對原有藥品流通結(jié)構(gòu)的重塑,。既然涉及重塑，那么就一定會導致產(chǎn)業(yè)關(guān)聯(lián)方利益重新分配,，從終端患者的角度來說,，也會迫使其轉(zhuǎn)變診療及購藥的程序。
我們按產(chǎn)業(yè)鏈從上到下分析,。對醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)來說,，由于長期針對院內(nèi)渠道做營銷，形成了學術(shù)推廣,、醫(yī)藥代表為主的營銷體系,，如果銷售通路發(fā)生變化，其必須在段時間內(nèi)就院外渠道推廣做出相應的調(diào)整,。除了適應院外渠道的營銷需要成本投入之外,，還牽涉到其已有營銷團隊的利益分配，并很可能因為內(nèi)部的利益分配機制造成對市場變化的不及時應對,，最終丟失部分院外市場份額,。
對醫(yī)藥流通企業(yè)來說，撇開配送模式為主的企業(yè)不談,，市場上大部分的企業(yè)還是以純銷等方式為主,，一旦處方外流，意味著其經(jīng)手的市場份額將大幅縮水,。這也將導致一些小型純銷企業(yè)面臨經(jīng)營困難,，或者尋求合并。對在純銷通路下起到重要作用的醫(yī)藥自然人來說,，打擊可能更為致命,，原因在于其存在的業(yè)務邏輯斷裂，市場已不在需要其作為業(yè)務鏈接點存在,，其掌握的醫(yī)療資源也不能轉(zhuǎn)為更多的藥品流通量,。
對醫(yī)療機構(gòu)來說，頂層涉及的考慮是把不透明的藥品額外利益砍掉,，但是砍掉之后很難在短期內(nèi)另以行政手段的方式提高其待遇,，即使是通過設立醫(yī)事服務費、診療費等方式補償,，但是較原有的藥品收入來說,，會有大幅縮水。同時,，醫(yī)藥分開輔助政策如控制藥占比,、零差價,、兩票制等措施將使灰色行為更加失去生存土壤，進一步壓縮利益空間,。
對于患者而言,，原本就醫(yī)購藥的一站式流程被分解至兩端，很容易造成體驗上的割裂,。相應的,，患者在院外渠道拿藥時可能更多會考慮藥品的正規(guī)安全，以及一旦發(fā)生事故由誰擔責的問題,。院外渠道購藥相較于院內(nèi)而言,，還存在專業(yè)服務度不足的問題。這些都是患者選擇院外渠道購藥的阻力,，并將長期存在,。
三 如何承接處方外流
1.零售藥店如何承接處方外流
從國務院的相關(guān)規(guī)劃也可以看出，零售藥店將成為處方外流的承接主體,，如果承接順利的話,，數(shù)年之內(nèi)，零售藥店規(guī)模將呈現(xiàn)倍增,，這對于零售藥店來說無疑是巨大利好消息,。
從零售藥店的規(guī)模數(shù)據(jù)也可知，過去五年間盡管市場規(guī)模處于持續(xù)增長當中,，但增速已經(jīng)較高峰時有大幅下滑,，零售藥店急需找到新的增長點以應對增長乏力的疲態(tài)。
從我國零售藥店的發(fā)展形態(tài)來看,，存在幾大問題,。其一是市場連鎖率低，國家食藥監(jiān)總局的統(tǒng)計顯示,，2015年底全國藥品零售連鎖企業(yè)數(shù)量為4981家,，零售連鎖企業(yè)門店20.4萬家，單體藥店數(shù)量為24.3萬家,，連鎖率為45.5%,。連鎖率低意味著無法規(guī)模化運營,，在成本控制,、總體質(zhì)量把控上缺乏規(guī)模效應。
其二是市場集中度低,，缺乏全國性龍頭,。數(shù)據(jù)顯示，2015年我國十強連鎖藥店營收總額在零售行業(yè)中占比僅為17.04%，同業(yè)對比的話,，醫(yī)藥流通行業(yè)前三強的市場規(guī)模就占到市場總規(guī)模近1/3,。
其三是專業(yè)化服務不足,，最直觀的體現(xiàn)就是藥師數(shù)量的缺口,。據(jù)國家食藥監(jiān)局執(zhí)業(yè)藥師資格認證中心公布的數(shù)據(jù)，截至2016年12月31日,，全國執(zhí)業(yè)藥師注冊人數(shù)為342109人,，在社會藥店和醫(yī)療機構(gòu)中注冊的執(zhí)業(yè)藥師有303329名，平均每萬人口僅為2.2人,。以全國44萬家藥店計算,，每家藥店平均擁有的執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量還不到1個，意味著患者無法在藥店享受到專業(yè)的藥事服務,。
針對患者擔心藥品不正規(guī),、用藥不安全的問題，零售藥店也需在供應鏈保障,、品牌建設方面發(fā)力,，以滿足患者的服務需求。
另外,，DTP藥店作為零售的一種創(chuàng)新模式,，在承接處方外流的過程當中有一定的優(yōu)勢。但在投入成本,、資質(zhì)要求,、專業(yè)服務也較一般藥店有更高的需求，零售藥店選擇由DTP藥房入局處方外流,，應該在投入與產(chǎn)出之間綜合衡量,。
總體而言，處方外流將為零售藥店帶來巨大的機會,，但是零售藥店也應在持續(xù)優(yōu)化自身,，保證軟硬實力兼具，具體的品類上,，慢性病,、常見病用藥是很好的切入角度。
2.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療如何承接處方外流
除了線下的零售藥店之外,，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也會在處方外流的過程當中受益,，如醫(yī)藥電商、醫(yī)藥O2O,、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)產(chǎn)業(yè)方,。
該判斷成立的前置因素是“遠程醫(yī)療”及“電子處方”的迅速推廣和普及，此兩種變革解決了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)缺乏醫(yī)療資源和無法獲得處方的問題，通過接入遠程醫(yī)療路徑,，聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)生可以便捷地為患者進行復診,、隨診、康復等診療服務,，同時開具電子處方,，把分開的醫(yī)藥互動關(guān)系從新串聯(lián)起來，保證了就醫(yī)購藥體驗上的連續(xù),。
從已經(jīng)實施的案例來看,，既有政府主導的分級診療及電子處方試點，也有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司,、醫(yī)藥電商公司尋求構(gòu)建的“閉環(huán)”,。我們搜集了幾個案例，供大家分析具體的操作模式,。
當然,，在以上案例當中也存在很多問題，比如遠程診療無法精確判斷患者的病癥情況,，處方量上不好控制,，醫(yī)生為療效考量，很可能多開藥,、下重藥,，造成處方過量的情況，另外,，在這種較有指向性的合作雙方中,，亦有可能存在利益關(guān)聯(lián)的情況，滋生類似于醫(yī)藥賄賂的灰色行為,。
處方外流對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療,、醫(yī)藥電商、醫(yī)藥O2O企業(yè)來說影響并不一致,，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需要提供醫(yī)患溝通的平臺以及電子處方的資質(zhì),，線下藥店、醫(yī)藥電商,、O2O才是最終的藥品提供方,。在這個過程當中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療(互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院)拿到的提供醫(yī)患溝通平臺的收益,，線下藥店,、醫(yī)藥電商、醫(yī)藥O2O獲得的是藥品售賣的收益,，盡管現(xiàn)在部分企業(yè)有做“醫(yī)藥閉環(huán)”的趨勢,，但還是應該厘清幾者不同的利益來源，因為對大范圍鋪開的在線診療+購藥的行為來說，并非單一企業(yè)能夠完全覆蓋,。
綜合來看,，處方院外流轉(zhuǎn)是政策推動下藥品流通結(jié)構(gòu)的一次大轉(zhuǎn)變，涉及藥品流通的各個環(huán)節(jié),，事關(guān)產(chǎn)業(yè)關(guān)聯(lián)方切身利益,，應提早布局以應對變化。
