□本報(bào)記者 孫夢(mèng)
《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》日前以國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委令形式正式發(fā)布,。新規(guī)在醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理方面做出重大調(diào)整,，尤其將執(zhí)業(yè)地點(diǎn)由過(guò)去的某一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)修改為某一行政區(qū)域，引起多方關(guān)注,。這是要讓醫(yī)生更加方便地“做兼職”嗎,？實(shí)施電子注冊(cè)管理，是為了減輕和轉(zhuǎn)移主管部門的監(jiān)管責(zé)任嗎,？
醫(yī)生執(zhí)業(yè)“物理空間”大了
“政策法規(guī)比我們走得快,！”3月2日晚，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站掛出一小時(shí)后,，博德嘉聯(lián)醫(yī)生集團(tuán)CEO謝汝石就在朋友圈轉(zhuǎn)發(fā)了《辦法》原文,，并配發(fā)了上述評(píng)論。
謝汝石對(duì)記者表示,，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)生區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)來(lái)說(shuō),，新規(guī)可以說(shuō)是一個(gè)突破性進(jìn)展。“打破了以往醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動(dòng)的‘醫(yī)院壁壘’,，醫(yī)生執(zhí)業(yè)的‘物理空間’變大了,。”
實(shí)際上，國(guó)家近年來(lái)一直在政策上逐步放開(kāi)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的“口子”,。2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》要求,，穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員合理流動(dòng)，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè),。同年9月,，原衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》，明確對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)行分類管理,，并在昆明,、廣州等地先行試點(diǎn)。2011年7月,，試點(diǎn)范圍擴(kuò)大,，《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》要求公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市、公立醫(yī)院改革省級(jí)聯(lián)系試點(diǎn)地區(qū)以及各省除上述城市外的2個(gè)地市,，開(kāi)展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作,。2015年年初，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)》,，提出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)行注冊(cè)管理,，探索實(shí)行備案管理的可行性，并明確條件成熟的地方可以探索實(shí)行區(qū)域注冊(cè),。
作為“吃螃蟹”的地區(qū)之一,，天津市于2016年年底印發(fā)了《天津市醫(yī)師區(qū)域注冊(cè)暫行規(guī)定》，從2016年11月20日起,，對(duì)符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)行區(qū)域注冊(cè),。
天津市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處處長(zhǎng)劉先奪說(shuō)，醫(yī)師區(qū)域注冊(cè)除了促進(jìn)醫(yī)生流動(dòng)之外,，還進(jìn)一步厘清了執(zhí)業(yè)管理和人事管理的邊界,，即行政部門負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)管理，審查醫(yī)師是否具備行醫(yī)資格,，而醫(yī)師與執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的關(guān)系應(yīng)由醫(yī)師和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)按照自愿原則,，通過(guò)勞動(dòng)合同或勞務(wù)協(xié)議的形式予以確定，這種制度安排符合政府職能轉(zhuǎn)變的要求,。
“不實(shí)行醫(yī)師區(qū)域注冊(cè),，分級(jí)診療的目標(biāo)也難實(shí)現(xiàn)。”劉先奪說(shuō),，“在基層首診能力欠缺的現(xiàn)階段,，非常需要大醫(yī)院醫(yī)生通過(guò)幫扶、兼職,、開(kāi)診所等方式對(duì)基層進(jìn)行‘第二層強(qiáng)化’,。”
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所副所長(zhǎng)付強(qiáng)認(rèn)為，實(shí)施醫(yī)師區(qū)域注冊(cè)，符合現(xiàn)代醫(yī)院管理中解放醫(yī)務(wù)人員生產(chǎn)力,、促進(jìn)醫(yī)療資源利用最大化的理念,，也能在很大程度上簡(jiǎn)化醫(yī)師變更注冊(cè)的行政審批程序。
減少限制不等于不規(guī)范
“原來(lái),，醫(yī)師的所有執(zhí)業(yè)行為都在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生,，行政機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)師的管理實(shí)際是由某一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)‘代位行使’的。區(qū)域注冊(cè)后,，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動(dòng)分散在N家機(jī)構(gòu),，如何對(duì)醫(yī)師進(jìn)行事中事后監(jiān)管，機(jī)構(gòu)和醫(yī)師間的法律關(guān)系和權(quán)利義務(wù)等,，都需要隨之調(diào)整,、梳理和界定。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心副處長(zhǎng)何鐵強(qiáng)說(shuō),。
“《辦法》提出應(yīng)確定一個(gè)主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu),，這一點(diǎn)非常重要。”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心主任,、哈特瑞姆醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人劉興鵬認(rèn)為,，主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為醫(yī)師辦理相關(guān)審批手續(xù)、注銷注冊(cè),、定期考核等事中事后監(jiān)管工作,，對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)的管理和保障起著重要作用。只有保證主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的工作和醫(yī)療安全不受影響,，才能讓好政策更好地執(zhí)行,。
“在重新梳理相關(guān)管理規(guī)則的同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)一步加快推進(jìn)人事薪酬等相關(guān)配套制度的改革,。”浙江省寧波市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政與科教處處長(zhǎng)王涌指出,，目前公立醫(yī)院的人員核編、財(cái)政補(bǔ)助撥付,、績(jī)效工資總額核定,、職工社保繳納等,，都是基于醫(yī)務(wù)人員全職管理展開(kāi)的,。醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后,，“五險(xiǎn)一金”如何繳納,？主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)如何與醫(yī)生科學(xué)約定工作量？醫(yī)院的績(jī)效工資總額是仍然按照人頭撥付還是按照實(shí)際工作量撥付,？這些問(wèn)題都對(duì)現(xiàn)行人事薪酬管理制度以及醫(yī)院的精細(xì)化管理提出了新的挑戰(zhàn),。此外,，目前的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)多由單位按全職工作標(biāo)準(zhǔn)繳納，今后將逐步過(guò)渡到醫(yī)院和個(gè)人根據(jù)實(shí)際工作情況按比例分擔(dān),，直至最后完全由醫(yī)生個(gè)人出資購(gòu)買,。
對(duì)此，付強(qiáng)認(rèn)為,，國(guó)家放開(kāi)醫(yī)師區(qū)域注冊(cè),，不等于給了醫(yī)師“純粹的自由”,。區(qū)域注冊(cè)只是執(zhí)業(yè)地域的擴(kuò)展，而醫(yī)師的執(zhí)業(yè)類別,、執(zhí)業(yè)范圍等監(jiān)管規(guī)則并未發(fā)生變化,，而且區(qū)域注冊(cè)實(shí)施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合同管理須更完善,。
執(zhí)業(yè)行為都將納入監(jiān)管視野
除了建立醫(yī)師區(qū)域注冊(cè)制度,，新規(guī)中的另一個(gè)政策亮點(diǎn)是明確實(shí)施醫(yī)師電子注冊(cè)管理。實(shí)施電子注冊(cè),，用信息化手段管理醫(yī)師,，意味著醫(yī)師可以在線登記自己的第二或第三執(zhí)業(yè)地點(diǎn),、執(zhí)業(yè)范圍等基本信息，更新職稱變動(dòng),、定期考核等個(gè)人信息,；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以實(shí)時(shí)掌握醫(yī)師的執(zhí)業(yè)狀況；公眾動(dòng)動(dòng)手指就能查詢自己關(guān)注的醫(yī)師情況,；衛(wèi)生主管部門能夠在線統(tǒng)計(jì)醫(yī)師資源配置和分布,，做到心中有底。
“對(duì)醫(yī)師進(jìn)行電子注冊(cè)管理,，符合‘放管服’改革要求，衛(wèi)生行政部門從以往的偏重審批,，變成了注重服務(wù),。”付強(qiáng)說(shuō)，“這一審批職能的調(diào)整和流程再造雖然減少了行政部門辦理審批的工作量,，但行政部門的管理職責(zé)和責(zé)任并未因此減輕和轉(zhuǎn)移,，所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和壓力反而更大,。”
2015年8月,，北京市在朝陽(yáng)區(qū)部分三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)醫(yī)師電子注冊(cè)試點(diǎn)，到2016年4月,，這項(xiàng)工作已經(jīng)在北京市推開(kāi),。“目前，北京95%以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)施了電子注冊(cè),。我們對(duì)醫(yī)師資源重新做了梳理,，精確掌握了究竟有多少在職的從業(yè)醫(yī)生,，同時(shí)對(duì)已經(jīng)不在職的醫(yī)師進(jìn)行了清理，真正讓醫(yī)師管理檔案由‘死檔’變成了‘活檔’,。”北京市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處處長(zhǎng)路明說(shuō),。
除此之外，多位受訪者還向記者闡述了電子注冊(cè)在方便醫(yī)師區(qū)域注冊(cè),、建設(shè)醫(yī)師誠(chéng)信體系中的作用,。“將醫(yī)師所有注冊(cè)行為電子化并納入監(jiān)管視野,，為全程展現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀態(tài)打下基礎(chǔ),，也為各種管理決策的制定和頒布提供了依據(jù)。”何鐵強(qiáng)說(shuō),。
