□本報記者 孫夢
《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》日前以國家衛(wèi)生計生委令形式正式發(fā)布。新規(guī)在醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理方面做出重大調整，尤其將執(zhí)業(yè)地點由過去的某一家醫(yī)療機構修改為某一行政區(qū)域,，引起多方關注。這是要讓醫(yī)生更加方便地“做兼職”嗎,？實施電子注冊管理,，是為了減輕和轉移主管部門的監(jiān)管責任嗎？
醫(yī)生執(zhí)業(yè)“物理空間”大了
“政策法規(guī)比我們走得快,！”3月2日晚,，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》在國家衛(wèi)生計生委網站掛出一小時后，博德嘉聯醫(yī)生集團CEO謝汝石就在朋友圈轉發(fā)了《辦法》原文,，并配發(fā)了上述評論,。
謝汝石對記者表示，對于推動醫(yī)生區(qū)域內執(zhí)業(yè)來說,，新規(guī)可以說是一個突破性進展,。“打破了以往醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動的‘醫(yī)院壁壘’，醫(yī)生執(zhí)業(yè)的‘物理空間’變大了,。”
實際上,，國家近年來一直在政策上逐步放開醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的“口子”。2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》要求,，穩(wěn)步推動醫(yī)務人員合理流動,，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。同年9月,，原衛(wèi)生部印發(fā)了《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》,，明確對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實行分類管理，并在昆明,、廣州等地先行試點,。2011年7月，試點范圍擴大,，《關于擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍的通知》要求公立醫(yī)院改革國家聯系試點城市,、公立醫(yī)院改革省級聯系試點地區(qū)以及各省除上述城市外的2個地市，開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作,。2015年年初,，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》，提出醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實行注冊管理,，探索實行備案管理的可行性,，并明確條件成熟的地方可以探索實行區(qū)域注冊。
作為“吃螃蟹”的地區(qū)之一，天津市于2016年年底印發(fā)了《天津市醫(yī)師區(qū)域注冊暫行規(guī)定》,，從2016年11月20日起,，對符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實行區(qū)域注冊。
天津市衛(wèi)生計生委醫(yī)政處處長劉先奪說,，醫(yī)師區(qū)域注冊除了促進醫(yī)生流動之外,，還進一步厘清了執(zhí)業(yè)管理和人事管理的邊界，即行政部門負責執(zhí)業(yè)管理,，審查醫(yī)師是否具備行醫(yī)資格,，而醫(yī)師與執(zhí)業(yè)機構的關系應由醫(yī)師和執(zhí)業(yè)機構按照自愿原則,，通過勞動合同或勞務協議的形式予以確定,，這種制度安排符合政府職能轉變的要求,。
“不實行醫(yī)師區(qū)域注冊，分級診療的目標也難實現,。”劉先奪說,，“在基層首診能力欠缺的現階段，非常需要大醫(yī)院醫(yī)生通過幫扶,、兼職,、開診所等方式對基層進行‘第二層強化’。”
國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所副所長付強認為,，實施醫(yī)師區(qū)域注冊,，符合現代醫(yī)院管理中解放醫(yī)務人員生產力、促進醫(yī)療資源利用最大化的理念,，也能在很大程度上簡化醫(yī)師變更注冊的行政審批程序,。
減少限制不等于不規(guī)范
“原來，醫(yī)師的所有執(zhí)業(yè)行為都在一家醫(yī)療機構內發(fā)生,，行政機關對醫(yī)師的管理實際是由某一家醫(yī)療機構‘代位行使’的,。區(qū)域注冊后，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動分散在N家機構,，如何對醫(yī)師進行事中事后監(jiān)管,，機構和醫(yī)師間的法律關系和權利義務等，都需要隨之調整,、梳理和界定,。”國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務指導中心副處長何鐵強說。
“《辦法》提出應確定一個主要執(zhí)業(yè)機構,，這一點非常重要,。”首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院房顫中心主任,、哈特瑞姆醫(yī)生集團創(chuàng)始人劉興鵬認為，主要執(zhí)業(yè)機構負責為醫(yī)師辦理相關審批手續(xù),、注銷注冊,、定期考核等事中事后監(jiān)管工作，對醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的管理和保障起著重要作用,。只有保證主要執(zhí)業(yè)機構的工作和醫(yī)療安全不受影響,，才能讓好政策更好地執(zhí)行。
“在重新梳理相關管理規(guī)則的同時,，還應進一步加快推進人事薪酬等相關配套制度的改革,。”浙江省寧波市衛(wèi)生計生委醫(yī)政與科教處處長王涌指出，目前公立醫(yī)院的人員核編,、財政補助撥付,、績效工資總額核定、職工社保繳納等,，都是基于醫(yī)務人員全職管理展開的,。醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)后，“五險一金”如何繳納,？主要執(zhí)業(yè)機構如何與醫(yī)生科學約定工作量,？醫(yī)院的績效工資總額是仍然按照人頭撥付還是按照實際工作量撥付？這些問題都對現行人事薪酬管理制度以及醫(yī)院的精細化管理提出了新的挑戰(zhàn),。此外,，目前的醫(yī)療責任險多由單位按全職工作標準繳納，今后將逐步過渡到醫(yī)院和個人根據實際工作情況按比例分擔,，直至最后完全由醫(yī)生個人出資購買,。
對此，付強認為,，國家放開醫(yī)師區(qū)域注冊,，不等于給了醫(yī)師“純粹的自由”。區(qū)域注冊只是執(zhí)業(yè)地域的擴展,，而醫(yī)師的執(zhí)業(yè)類別,、執(zhí)業(yè)范圍等監(jiān)管規(guī)則并未發(fā)生變化，而且區(qū)域注冊實施后,，醫(yī)療機構的合同管理須更完善,。
執(zhí)業(yè)行為都將納入監(jiān)管視野
除了建立醫(yī)師區(qū)域注冊制度，新規(guī)中的另一個政策亮點是明確實施醫(yī)師電子注冊管理,。實施電子注冊,，用信息化手段管理醫(yī)師，意味著醫(yī)師可以在線登記自己的第二或第三執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍等基本信息,，更新職稱變動,、定期考核等個人信息；醫(yī)療機構可以實時掌握醫(yī)師的執(zhí)業(yè)狀況,；公眾動動手指就能查詢自己關注的醫(yī)師情況,；衛(wèi)生主管部門能夠在線統(tǒng)計醫(yī)師資源配置和分布，做到心中有底,。
“對醫(yī)師進行電子注冊管理,，符合‘放管服’改革要求，衛(wèi)生行政部門從以往的偏重審批,，變成了注重服務,。”付強說，“這一審批職能的調整和流程再造雖然減少了行政部門辦理審批的工作量,，但行政部門的管理職責和責任并未因此減輕和轉移,，所承擔的風險和壓力反而更大。”
2015年8月,，北京市在朝陽區(qū)部分三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心啟動醫(yī)師電子注冊試點，到2016年4月,，這項工作已經在北京市推開,。“目前，北京95%以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實施了電子注冊,。我們對醫(yī)師資源重新做了梳理,，精確掌握了究竟有多少在職的從業(yè)醫(yī)生，同時對已經不在職的醫(yī)師進行了清理,，真正讓醫(yī)師管理檔案由‘死檔’變成了‘活檔’,。”北京市衛(wèi)生計生委醫(yī)政處處長路明說。
除此之外,，多位受訪者還向記者闡述了電子注冊在方便醫(yī)師區(qū)域注冊,、建設醫(yī)師誠信體系中的作用。“將醫(yī)師所有注冊行為電子化并納入監(jiān)管視野,，為全程展現醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀態(tài)打下基礎,，也為各種管理決策的制定和頒布提供了依據。”何鐵強說,。
