隨著藥品集中采購,、全國價(jià)格聯(lián)動(dòng)、兩票制的逐步落地,，藥品流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系已有了雛形,，壓力隨之在向藥品使用環(huán)節(jié)傳導(dǎo)。
年初,，國務(wù)院確定了幾個(gè)硬指標(biāo),，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度控制在10%以下;前四批200個(gè)試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右。最近,，醫(yī)療端的改革動(dòng)作頻出,，從各方面?zhèn)鞒龅男畔⒖矗瑢τ谳o助性,、營養(yǎng)性等高價(jià)藥品的使用已經(jīng)形成了“三方圍剿”之勢,。
1.處方點(diǎn)評、掛鉤績效
7月12日,，國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳,、國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》。該通知有3個(gè)重要信息直指合理用藥,，對輔助性,、營養(yǎng)性等高價(jià)藥的使用實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)控。一是要加大處方點(diǎn)評力度,，對點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題,，重點(diǎn)是超常用藥和不合理用藥，進(jìn)行干預(yù)和跟蹤管理,。將處方點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)授予,、績效考核、職稱評定和評價(jià)藥師審核處方質(zhì)量的重要依據(jù),，納入當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核指標(biāo)中,。二是對臨床使用不規(guī)范、價(jià)格昂貴及用藥金額占比較大的藥品,，通過建立重點(diǎn)藥品監(jiān)管目錄,、負(fù)面清單、公開公示等方式，加大監(jiān)管力度,。三是醫(yī)院的藥學(xué)部門要參與藥品遴選、采購,、處方審核,、處方調(diào)劑、臨床應(yīng)用和評價(jià)等各個(gè)環(huán)節(jié)的全過程管理,。
處方點(diǎn)評,，實(shí)際在2010年就開始實(shí)行了，但受制于藥師水平等各種因素,，點(diǎn)評常流于形式,。國務(wù)院印發(fā)的2017年醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)的第53條“選擇部分地區(qū)開展建立醫(yī)院總藥師制度試點(diǎn)”、第60條“落實(shí)處方點(diǎn)評等制度”,。再結(jié)合這次國家衛(wèi)計(jì)委的通知,，通過提升藥師的功能地位，發(fā)揮藥師的監(jiān)督與制衡作用,，已經(jīng)成了控制醫(yī)療費(fèi)用增長的重要措施,。
2.制定清單、動(dòng)態(tài)調(diào)整
對輔助性,、營養(yǎng)性等高價(jià)藥品列出具體清單,，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，這項(xiàng)任務(wù)連續(xù)出現(xiàn)在2016,、2017年的醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)之中,。公開資料顯示，包括北京,、內(nèi)蒙古,、福建、安徽,、遼寧,、廣西等多地公布了各自的輔助用藥目錄、重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄等,。今年3月底南京發(fā)布了28種高價(jià)藥品名單,、4月初青島市公布了16種輔助性、營養(yǎng)性高價(jià)藥重點(diǎn)監(jiān)控名單,。最近傳出的浙江省2017年醫(yī)改重點(diǎn)工作,，也提出加強(qiáng)對抗生素、輔助性和營養(yǎng)性用藥等使用情況的監(jiān)控,，公布輔助性,、營養(yǎng)性等高價(jià)藥品清單，對不合理使用藥品、耗材的醫(yī)生進(jìn)行公示并建立約談制度,。
此外,，有的地方還對清單進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。如廣西玉林市在今年6月中旬,，對去年發(fā)布的輔助類,、營養(yǎng)性等高價(jià)藥品重點(diǎn)監(jiān)管目錄進(jìn)行了調(diào)整，由50種調(diào)到32種,。再如,，內(nèi)蒙古衛(wèi)計(jì)委規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對輔助用藥不適宜率超過10%的處方或住院醫(yī)囑實(shí)施預(yù)警;對連續(xù)三個(gè)月均進(jìn)入本機(jī)構(gòu)消耗金額前二十位,，且第三個(gè)月用藥不適宜率仍然超過10%的輔助用藥,，屬于重點(diǎn)監(jiān)控類的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整為限制使用類;屬于限制使用類的,，應(yīng)當(dāng)立即停止使用,，且本年度內(nèi)不得恢復(fù)使用。
還有的地方根據(jù)用量對采購金額進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,。例如青島,，每月統(tǒng)計(jì)輔助用藥的金額排名，根據(jù)排名對下月的采購總量進(jìn)行控制,，如排名前十位的藥品采購金額下降50%,，排名前20位的藥物采購金額下降40%，以此類推,。
3.醫(yī)保支付,、價(jià)格引導(dǎo)
醫(yī)院控費(fèi)的壓力真正來源于醫(yī)保基金的持續(xù),、安全運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn),。醫(yī)保部門在藥品采購上的主導(dǎo)作用，對藥品合理價(jià)格形成的引導(dǎo)作用,，對醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)管作用,，已經(jīng)逐漸被各級醫(yī)藥主管部門所認(rèn)同，即使個(gè)別不認(rèn)同的,，實(shí)際也慢慢接受了,。畢竟醫(yī)保部門是最后“買單”的。
這塊約束力度最大的,，還得屬醫(yī)改先鋒福建省,。該省推行的藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購，直接在輔助性,、營養(yǎng)性藥物的醫(yī)保支付上做文章,。對于僅占20%左右的大藥,、貴藥、營養(yǎng)性和輔助性等藥品,，醫(yī)保采取定額支付的方式,，即按同類產(chǎn)品的醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為定額標(biāo)準(zhǔn)，最低的只報(bào)銷50%,，超過部分患者自付,。改變了此類高價(jià)藥與同類一般藥品同比例報(bào)銷的做法，使用高價(jià)藥的患者必須承擔(dān)更多的自付費(fèi)用,，通過價(jià)格杠桿引導(dǎo)患者正確消費(fèi)。
“三方圍剿”的威力已經(jīng)顯現(xiàn),。對于輔助性,、營養(yǎng)性等被重點(diǎn)監(jiān)控藥品，企業(yè)主動(dòng)降價(jià)的聲音時(shí)有耳聞,，7月14日,，云南省藥品集中采購平臺(tái)發(fā)布公告，2家企業(yè)主動(dòng)申請降價(jià),，其中一個(gè)產(chǎn)品價(jià)格從400元降到186.2元,。
在多方合力作用下，輔助性,、營養(yǎng)性等高價(jià)藥的降價(jià)潮估計(jì)要來,。
