隨著藥品集中采購,、全國價(jià)格聯(lián)動(dòng)、兩票制的逐步落地,，藥品流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系已有了雛形,，壓力隨之在向藥品使用環(huán)節(jié)傳導(dǎo)。
年初,，國務(wù)院確定了幾個(gè)硬指標(biāo),，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度控制在10%以下;前四批200個(gè)試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右,。最近，醫(yī)療端的改革動(dòng)作頻出,，從各方面?zhèn)鞒龅男畔⒖?，?duì)于輔助性、營養(yǎng)性等高價(jià)藥品的使用已經(jīng)形成了“三方圍剿”之勢,。
1.處方點(diǎn)評(píng),、掛鉤績效
7月12日，國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳,、國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》,。該通知有3個(gè)重要信息直指合理用藥，對(duì)輔助性,、營養(yǎng)性等高價(jià)藥的使用實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)控,。一是要加大處方點(diǎn)評(píng)力度，對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題,，重點(diǎn)是超常用藥和不合理用藥,，進(jìn)行干預(yù)和跟蹤管理。將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)授予,、績效考核,、職稱評(píng)定和評(píng)價(jià)藥師審核處方質(zhì)量的重要依據(jù)，納入當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核指標(biāo)中,。二是對(duì)臨床使用不規(guī)范,、價(jià)格昂貴及用藥金額占比較大的藥品，通過建立重點(diǎn)藥品監(jiān)管目錄,、負(fù)面清單,、公開公示等方式，加大監(jiān)管力度,。三是醫(yī)院的藥學(xué)部門要參與藥品遴選,、采購、處方審核,、處方調(diào)劑,、臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等各個(gè)環(huán)節(jié)的全過程管理。
處方點(diǎn)評(píng),，實(shí)際在2010年就開始實(shí)行了,，但受制于藥師水平等各種因素，點(diǎn)評(píng)常流于形式,。國務(wù)院印發(fā)的2017年醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)的第53條“選擇部分地區(qū)開展建立醫(yī)院總藥師制度試點(diǎn)”,、第60條“落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)等制度”。再結(jié)合這次國家衛(wèi)計(jì)委的通知，通過提升藥師的功能地位,，發(fā)揮藥師的監(jiān)督與制衡作用,，已經(jīng)成了控制醫(yī)療費(fèi)用增長的重要措施。
2.制定清單,、動(dòng)態(tài)調(diào)整
對(duì)輔助性,、營養(yǎng)性等高價(jià)藥品列出具體清單，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控,，這項(xiàng)任務(wù)連續(xù)出現(xiàn)在2016,、2017年的醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)之中。公開資料顯示,，包括北京,、內(nèi)蒙古、福建,、安徽,、遼寧、廣西等多地公布了各自的輔助用藥目錄,、重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄等,。今年3月底南京發(fā)布了28種高價(jià)藥品名單、4月初青島市公布了16種輔助性,、營養(yǎng)性高價(jià)藥重點(diǎn)監(jiān)控名單,。最近傳出的浙江省2017年醫(yī)改重點(diǎn)工作，也提出加強(qiáng)對(duì)抗生素,、輔助性和營養(yǎng)性用藥等使用情況的監(jiān)控,，公布輔助性、營養(yǎng)性等高價(jià)藥品清單,，對(duì)不合理使用藥品,、耗材的醫(yī)生進(jìn)行公示并建立約談制度。
此外,，有的地方還對(duì)清單進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,。如廣西玉林市在今年6月中旬，對(duì)去年發(fā)布的輔助類,、營養(yǎng)性等高價(jià)藥品重點(diǎn)監(jiān)管目錄進(jìn)行了調(diào)整,，由50種調(diào)到32種。再如,，內(nèi)蒙古衛(wèi)計(jì)委規(guī)定,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)輔助用藥不適宜率超過10%的處方或住院醫(yī)囑實(shí)施預(yù)警;對(duì)連續(xù)三個(gè)月均進(jìn)入本機(jī)構(gòu)消耗金額前二十位,，且第三個(gè)月用藥不適宜率仍然超過10%的輔助用藥,，屬于重點(diǎn)監(jiān)控類的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整為限制使用類;屬于限制使用類的，應(yīng)當(dāng)立即停止使用,，且本年度內(nèi)不得恢復(fù)使用,。
還有的地方根據(jù)用量對(duì)采購金額進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如青島,，每月統(tǒng)計(jì)輔助用藥的金額排名,，根據(jù)排名對(duì)下月的采購總量進(jìn)行控制，如排名前十位的藥品采購金額下降50%,，排名前20位的藥物采購金額下降40%,，以此類推。
3.醫(yī)保支付,、價(jià)格引導(dǎo)
醫(yī)院控費(fèi)的壓力真正來源于醫(yī)?；鸬某掷m(xù)、安全運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn),。醫(yī)保部門在藥品采購上的主導(dǎo)作用,，對(duì)藥品合理價(jià)格形成的引導(dǎo)作用，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)管作用,，已經(jīng)逐漸被各級(jí)醫(yī)藥主管部門所認(rèn)同,，即使個(gè)別不認(rèn)同的，實(shí)際也慢慢接受了,。畢竟醫(yī)保部門是最后“買單”的,。
這塊約束力度最大的，還得屬醫(yī)改先鋒福建省,。該省推行的藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購,，直接在輔助性、營養(yǎng)性藥物的醫(yī)保支付上做文章,。對(duì)于僅占20%左右的大藥,、貴藥、營養(yǎng)性和輔助性等藥品,，醫(yī)保采取定額支付的方式,，即按同類產(chǎn)品的醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為定額標(biāo)準(zhǔn)，最低的只報(bào)銷50%,，超過部分患者自付,。改變了此類高價(jià)藥與同類一般藥品同比例報(bào)銷的做法，使用高價(jià)藥的患者必須承擔(dān)更多的自付費(fèi)用,，通過價(jià)格杠桿引導(dǎo)患者正確消費(fèi),。
“三方圍剿”的威力已經(jīng)顯現(xiàn)。對(duì)于輔助性,、營養(yǎng)性等被重點(diǎn)監(jiān)控藥品,，企業(yè)主動(dòng)降價(jià)的聲音時(shí)有耳聞，7月14日，云南省藥品集中采購平臺(tái)發(fā)布公告,，2家企業(yè)主動(dòng)申請(qǐng)降價(jià),，其中一個(gè)產(chǎn)品價(jià)格從400元降到186.2元。
在多方合力作用下,，輔助性,、營養(yǎng)性等高價(jià)藥的降價(jià)潮估計(jì)要來。
