POCT的發(fā)展及意義
POCt(point of care testing )是在急診患者床旁開展的一種新的快速檢驗?zāi)Ｊ胶图磿r檢驗技術(shù),。與傳統(tǒng)實驗室檢查相比，POCT優(yōu)勢在于：(1)無需專人采集,、傳送和檢測標(biāo)本,，即檢即出結(jié)果和報告，簡化操作流程,，短時間內(nèi)快速及時反饋信息;(2)檢測結(jié)果與傳統(tǒng)實驗室一致或近似;(3)檢測儀器小巧便攜,，試劑和試紙使用方便，操作方法簡單,，可即時操作;(4)不限制檢測時間和地點,，能夠滿足24小時急診檢測需要;(5)POCT無需專業(yè)檢驗技術(shù)人員，大大節(jié)省醫(yī)院的人力,、物力和財力,。
公元前1500年，人們根據(jù)消瘦患者尿液吸引螞蟻的現(xiàn)象推斷到患者尿液含糖,，即是POCT最早的雛形,。1959年，Edmonds以干化學(xué)紙片檢測血糖用于糖尿病臨床,。1995年3月,，美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)發(fā)布AST2-P文件--床邊體外診斷檢驗指南，詳細(xì)介紹關(guān)于評價和實施床邊體外診斷檢驗的信息,，明確POCT概念,。2000年7月，美國臨床化學(xué)協(xié)會(AACC)發(fā)起關(guān)于POCT研究,。2003年11月,，在德國杜塞爾多夫國際醫(yī)院及醫(yī)療設(shè)備博覽會上增加POCT技術(shù)報告和現(xiàn)場演示報告。2007年,，AACC出版《POCT循證醫(yī)學(xué)指南》,。至此，POCT在國際上獲得認(rèn)可,，并開始在歐美醫(yī)院臨床中廣泛應(yīng)用,。2004年，POCT概念及技術(shù)引入我國,。2006年,，趙衛(wèi)國主編出版的《即時檢驗》是我國第一部POCT專著,。自2006年,，中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會舉辦三屆POCT高峰論壇,，促進(jìn)我國POCT的普及和發(fā)展。2012年,，《中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布《POCT臨床應(yīng)用建議》,。2014年,國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局和國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會發(fā)布并實施《GB/T29790-2013即時檢測質(zhì)量和能力的要求》,將POCT命名為“即時檢測”。隨著生物科學(xué)新技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用,POCT產(chǎn)品發(fā)展亦經(jīng)歷第一代定性檢測,、第二代半定量檢測和第三代全定量檢測,極大提高POCT的靈敏度和精確度,。美國POCT應(yīng)用較廣，次為歐盟地區(qū),。POCT在我國急診醫(yī)學(xué)科 的應(yīng)用正在逐漸擴大,，它將能更好發(fā)揮在急診醫(yī)療中的作用。
POCT與急診醫(yī)學(xué)科建設(shè)
POCT無需專業(yè)的檢驗人員操作,，儀器輕小便攜,，對檢測環(huán)境要求不高，為急診醫(yī)學(xué)科臨床檢測必備,，是急診綠色通道所必須,，在臨床急診醫(yī)學(xué)發(fā)揮著重要的作用。POCT可用于院內(nèi)及院外急診與復(fù)蘇,。院內(nèi)常用于包括急診科,、重癥監(jiān)護(hù)治療病房(EICU)和急診醫(yī)師會診過程中;院外應(yīng)用于社區(qū)門診、醫(yī)師診所,、家庭,、院前急救現(xiàn)場或救護(hù)車上、野外醫(yī)療或災(zāi)難現(xiàn)場等,。合理及時使用POCT可大大縮短緊急突發(fā)事件和自然災(zāi)害中患者的診斷時間,，提高急救復(fù)蘇效率，對改善患者預(yù)后起到不可估量的作用,。早在20世紀(jì)90年代初,，為便于急危重疑難病病人快速診斷和病情監(jiān)測，崔書章就提出應(yīng)購置方便病人床旁檢測的設(shè)備和儀器(即現(xiàn)在所謂的床旁快速檢測“POCT”),。他常說,，“急診綠色通道不僅只是具有方便患者就診的路線標(biāo)志，更重要的是要縮短能明確診斷的實驗室檢查所需要的時間,，POCT才是急診綠色通道的真正內(nèi)涵,。”
急診患者病情危重復(fù)雜多變，急危重病患者的救治多有“黃金時間段”,，如心臟驟停后的心肺復(fù)蘇(CPR),、急性心肌梗死(AMI)溶栓和經(jīng)皮冠狀動脈介入(Percutaneous coronary intervention,，PCI)、嚴(yán)重膿毒癥(sepsis)及膿毒性休克液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal-directed therapy,，EGDT)等,。因此，急診復(fù)蘇的時限性即是要在發(fā)病早期“黃金時間”內(nèi)盡早診斷和識別,，及時干預(yù),，才能迅速控制病情惡化，保護(hù)器官功能,，改善臨床預(yù)后,，降低病死率。“時間就是生命”即是要求在最短時間內(nèi),、用最簡單有效的方法救治患者,，使命在旦夕的患者“起死回生”!沒有POCT進(jìn)行及時快速檢查輔助診斷，何談急救復(fù)蘇?急診如果按照既往繁瑣的傳統(tǒng)實驗室檢驗操作流程送檢,，有多少本可能救治生命消失在送檢和等待檢測報告的過程中!急診POCT極大地縮短標(biāo)本檢測周轉(zhuǎn)時間,，贏得的時間，可能就是急診患者獲取生命的時間,，此乃“時間就是生命”的真諦!
急診醫(yī)學(xué)科建設(shè)管理的中心內(nèi)容就是“一切為患者贏得復(fù)蘇救治時間!”急診醫(yī)護(hù)技人員的培養(yǎng),、急診環(huán)境的改善、急診管理的模式創(chuàng)新,、急診監(jiān)護(hù)治療設(shè)備的購置以及POCT進(jìn)入急診臨床,，每一項無不突出一個“急”字?急診的“急”就是急在患者就診、診斷,、處理和轉(zhuǎn)運諸環(huán)節(jié),。“急”的結(jié)局就是贏得患者的生命的成功挽救!
POCT技術(shù)為急診醫(yī)學(xué)科建設(shè)提供了一種新的工作模式，從空間(現(xiàn)場檢驗)和時間上(即時檢驗)縮短了檢驗科與急診室之間的距離,，及時獲得可靠的診斷依據(jù),，優(yōu)化急診診療程序，縮短“時間窗”,，順應(yīng)了急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求,。2009年我國《急診科建設(shè)與管理指南》中明確要求急診科應(yīng)當(dāng)開展POCT,急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握POCT技術(shù)。為響應(yīng)我國急診科建設(shè)與管理指南提出的要求,，2010年天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科首次引入床旁血氣分析檢測儀(血氣分析+電解質(zhì)+血乳酸+血糖);2011年又將心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP),、心肺功能五項(肌鈣蛋白I、磷酸肌酸激酶同工酶,、肌紅蛋白,、心房利鈉肽和D-二聚體)應(yīng)用于急診胸痛患者的鑒別診斷，有力保證了AMI患者的早期診斷，2016年3月加入中國胸痛聯(lián)盟,，2016年通過”胸痛中心認(rèn)證,。
急診POCT尚待逐步完善
目前POCT的急診檢測項目還遠(yuǎn)不能滿足急診患者診療的需要。從最初血糖和尿糖檢測發(fā)展到臨床,、血液,、生化、微生物學(xué),、免疫及毒理等檢驗領(lǐng)域,，仍需要增加諸如急性感染及傳染性疾病,、機體內(nèi)環(huán)境及重要器官功能等方面的檢測項目,。
1.急性胸痛：AMI、肺栓塞(acute pulmonary embolism,，PE)和主動脈夾層是急診常見的致命性胸痛,，發(fā)病急、病死率高,。AMI后1小時內(nèi)是再灌注治療的黃金時間,，介入治療越早，病死率越低,。如果能對AMI患者在30 min內(nèi)開始溶栓治療,，90 min內(nèi)完成球囊擴張，可明顯提高救治成功率,。急性胸痛病因的及時診斷和有效治療有賴于臨床快速診斷方法的建立：急診心電圖,、超聲心動、心肌損傷標(biāo)記物及肺CT檢查等是必備的,。POCT快速檢測肌鈣蛋白和H-FABP僅需15分鐘,，顯著縮短標(biāo)本送檢及報告時間，為快速診斷早期AMI提供依據(jù),。肌鈣蛋白被推薦為AMI診斷金標(biāo)準(zhǔn),，而H-FABP是診斷早期AMI最重要的指標(biāo)，二者聯(lián)合能更準(zhǔn)確預(yù)測AMI發(fā)生及監(jiān)測病情變化,。在急診胸痛患者中,D二聚體作為肺栓塞的排除指標(biāo),，其含量低于500μg/L,可基本除外PE。POCT檢測D-二聚體技術(shù)可在15分鐘內(nèi)完成,。
2.急性呼吸困難：常見為急性心源性和肺源性呼吸困難,，二者治療方案不同。因此,，如何快速鑒別非常重要,。動脈血氣分析是最早應(yīng)用的POCT檢驗之一，可快速區(qū)分呼吸衰竭類型。POCT檢測BNP和NT-proBNP有助于快速診斷伴呼吸困難的心力衰竭患者及評估心力衰竭嚴(yán)重程度,。
3.急性重癥感染：急診患者中急性重癥感染常見,。急診抗生素的早期經(jīng)驗性合理應(yīng)用不但能改善膿毒癥患者預(yù)后，而且能預(yù)防抗生素耐藥菌株產(chǎn)生,。應(yīng)用抗生素最理想依據(jù)是細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗,，但因耗時較長，常延誤患者病情,?？焖贆z測降鈣素原(procalcitonin，PCT)和超敏C反應(yīng)蛋白可作為急診POCT檢測項目,。急性感染期生物標(biāo)志物為急診醫(yī)生鑒別細(xì)菌和病毒感染提供依據(jù),，指導(dǎo)抗生素合理應(yīng)用。超敏C反應(yīng)蛋白POCT檢測指導(dǎo)抗生素應(yīng)用也是下呼吸道感染的一種治療策略,。
4.急診血糖檢測： POCT血糖監(jiān)測廣泛應(yīng)用于急診臨床,。POCT血酮體檢測可用于糖尿病酮癥酸中毒(DKA)鑒別診斷與治療效果評估，血漿β-羥丁酸>3mmol/L可診斷DKA,，小于1 mmol/L可排除,，二者聯(lián)合指導(dǎo)DKA液體管理及胰島素應(yīng)用，為DKA患者的搶救贏得了時間,。POCT快速檢測糖化血紅蛋白可明確診斷急診危重病患者血糖升高是應(yīng)激高血糖或原有或合并糖尿病,。
5.急診危重病內(nèi)環(huán)境檢測：急診危重病患者常伴內(nèi)環(huán)境紊亂，維持內(nèi)環(huán)境平衡是危重病患者救治成功的基礎(chǔ)和前提,。床旁動脈血氣測定可幫有助急診醫(yī)生在第一時間發(fā)現(xiàn)患者氧合,、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，及時糾正,。血乳酸濃度升高提示危重病患者組織灌注不足,，是嚴(yán)重缺氧表現(xiàn)。
6.急診藥物或毒物檢測：急診中毒患者常見,。急性中毒患者救治關(guān)鍵是及時明確致毒的毒物種類,，方可應(yīng)用解毒藥。中毒藥物快速分類和POCT檢測系統(tǒng)能夠快速定性檢測尿液中安非他明類,、苯丙胺類,、巴比妥類、苯二氮卓類,、可卡因,、阿片類、三環(huán)類抗抑郁藥等藥物,，篩查中毒藥或毒物種類,。
7.急診輸血：嚴(yán)重創(chuàng)傷,、消化道大出血伴失血性休克需緊急輸血。根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范(試行)》要求,，為保證輸血安全,，患者在輸血前需完成傳染病四項(包括乙型肝炎、丙型肝炎,、梅毒,、HIV)檢測，并簽署家屬知情同意書后方可申請用血,。輸血前,，采用傳統(tǒng)傳染病四項(ELISA法)檢測方法耗時較長，如采用急診POCT技術(shù)檢測便捷快速,。急診POCT檢測與ELISA法相聯(lián)合更提高檢測準(zhǔn)確性,。
