POCT的發(fā)展及意義
POCt(point of care testing )是在急診患者床旁開展的一種新的快速檢驗(yàn)?zāi)Ｊ胶图磿r(shí)檢驗(yàn)技術(shù),。與傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查相比,，POCT優(yōu)勢在于：(1)無需專人采集,、傳送和檢測標(biāo)本,，即檢即出結(jié)果和報(bào)告,，簡化操作流程，短時(shí)間內(nèi)快速及時(shí)反饋信息;(2)檢測結(jié)果與傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室一致或近似;(3)檢測儀器小巧便攜，試劑和試紙使用方便,，操作方法簡單,，可即時(shí)操作;(4)不限制檢測時(shí)間和地點(diǎn)，能夠滿足24小時(shí)急診檢測需要;(5)POCT無需專業(yè)檢驗(yàn)技術(shù)人員,，大大節(jié)省醫(yī)院的人力,、物力和財(cái)力。
公元前1500年,，人們根據(jù)消瘦患者尿液吸引螞蟻的現(xiàn)象推斷到患者尿液含糖,，即是POCT最早的雛形。1959年,，Edmonds以干化學(xué)紙片檢測血糖用于糖尿病臨床,。1995年3月，美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)發(fā)布AST2-P文件--床邊體外診斷檢驗(yàn)指南,，詳細(xì)介紹關(guān)于評價(jià)和實(shí)施床邊體外診斷檢驗(yàn)的信息,，明確POCT概念。2000年7月,，美國臨床化學(xué)協(xié)會(AACC)發(fā)起關(guān)于POCT研究,。2003年11月，在德國杜塞爾多夫國際醫(yī)院及醫(yī)療設(shè)備博覽會上增加POCT技術(shù)報(bào)告和現(xiàn)場演示報(bào)告,。2007年,，AACC出版《POCT循證醫(yī)學(xué)指南》。至此,，POCT在國際上獲得認(rèn)可,，并開始在歐美醫(yī)院臨床中廣泛應(yīng)用。2004年,，POCT概念及技術(shù)引入我國,。2006年，趙衛(wèi)國主編出版的《即時(shí)檢驗(yàn)》是我國第一部POCT專著,。自2006年,，中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)分會舉辦三屆POCT高峰論壇，促進(jìn)我國POCT的普及和發(fā)展,。2012年，《中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布《POCT臨床應(yīng)用建議》,。2014年,國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局和國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會發(fā)布并實(shí)施《GB/T29790-2013即時(shí)檢測質(zhì)量和能力的要求》,將POCT命名為“即時(shí)檢測”,。隨著生物科學(xué)新技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用,POCT產(chǎn)品發(fā)展亦經(jīng)歷第一代定性檢測、第二代半定量檢測和第三代全定量檢測,極大提高POCT的靈敏度和精確度,。美國POCT應(yīng)用較廣,，次為歐盟地區(qū)。POCT在我國急診醫(yī)學(xué)科 的應(yīng)用正在逐漸擴(kuò)大，它將能更好發(fā)揮在急診醫(yī)療中的作用,。
POCT與急診醫(yī)學(xué)科建設(shè)
POCT無需專業(yè)的檢驗(yàn)人員操作,，儀器輕小便攜，對檢測環(huán)境要求不高,，為急診醫(yī)學(xué)科臨床檢測必備,，是急診綠色通道所必須，在臨床急診醫(yī)學(xué)發(fā)揮著重要的作用,。POCT可用于院內(nèi)及院外急診與復(fù)蘇,。院內(nèi)常用于包括急診科、重癥監(jiān)護(hù)治療病房(EICU)和急診醫(yī)師會診過程中;院外應(yīng)用于社區(qū)門診,、醫(yī)師診所,、家庭、院前急救現(xiàn)場或救護(hù)車上,、野外醫(yī)療或?yàn)?zāi)難現(xiàn)場等,。合理及時(shí)使用POCT可大大縮短緊急突發(fā)事件和自然災(zāi)害中患者的診斷時(shí)間，提高急救復(fù)蘇效率,，對改善患者預(yù)后起到不可估量的作用,。早在20世紀(jì)90年代初，為便于急危重疑難病病人快速診斷和病情監(jiān)測,，崔書章就提出應(yīng)購置方便病人床旁檢測的設(shè)備和儀器(即現(xiàn)在所謂的床旁快速檢測“POCT”),。他常說，“急診綠色通道不僅只是具有方便患者就診的路線標(biāo)志,，更重要的是要縮短能明確診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查所需要的時(shí)間,，POCT才是急診綠色通道的真正內(nèi)涵。”
急診患者病情危重復(fù)雜多變,，急危重病患者的救治多有“黃金時(shí)間段”,，如心臟驟停后的心肺復(fù)蘇(CPR)、急性心肌梗死(AMI)溶栓和經(jīng)皮冠狀動脈介入(Percutaneous coronary intervention,，PCI),、嚴(yán)重膿毒癥(sepsis)及膿毒性休克液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal-directed therapy，EGDT)等,。因此,，急診復(fù)蘇的時(shí)限性即是要在發(fā)病早期“黃金時(shí)間”內(nèi)盡早診斷和識別，及時(shí)干預(yù),，才能迅速控制病情惡化,，保護(hù)器官功能，改善臨床預(yù)后,，降低病死率,。“時(shí)間就是生命”即是要求在最短時(shí)間內(nèi)、用最簡單有效的方法救治患者，使命在旦夕的患者“起死回生”!沒有POCT進(jìn)行及時(shí)快速檢查輔助診斷,，何談急救復(fù)蘇?急診如果按照既往繁瑣的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)操作流程送檢,，有多少本可能救治生命消失在送檢和等待檢測報(bào)告的過程中!急診POCT極大地縮短標(biāo)本檢測周轉(zhuǎn)時(shí)間，贏得的時(shí)間,，可能就是急診患者獲取生命的時(shí)間,，此乃“時(shí)間就是生命”的真諦!
急診醫(yī)學(xué)科建設(shè)管理的中心內(nèi)容就是“一切為患者贏得復(fù)蘇救治時(shí)間!”急診醫(yī)護(hù)技人員的培養(yǎng)、急診環(huán)境的改善,、急診管理的模式創(chuàng)新,、急診監(jiān)護(hù)治療設(shè)備的購置以及POCT進(jìn)入急診臨床，每一項(xiàng)無不突出一個(gè)“急”字?急診的“急”就是急在患者就診,、診斷,、處理和轉(zhuǎn)運(yùn)諸環(huán)節(jié)。“急”的結(jié)局就是贏得患者的生命的成功挽救!
POCT技術(shù)為急診醫(yī)學(xué)科建設(shè)提供了一種新的工作模式,，從空間(現(xiàn)場檢驗(yàn))和時(shí)間上(即時(shí)檢驗(yàn))縮短了檢驗(yàn)科與急診室之間的距離,，及時(shí)獲得可靠的診斷依據(jù)，優(yōu)化急診診療程序,，縮短“時(shí)間窗”,，順應(yīng)了急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求。2009年我國《急診科建設(shè)與管理指南》中明確要求急診科應(yīng)當(dāng)開展POCT,急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握POCT技術(shù),。為響應(yīng)我國急診科建設(shè)與管理指南提出的要求,，2010年天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科首次引入床旁血?dú)夥治鰴z測儀(血?dú)夥治?電解質(zhì)+血乳酸+血糖);2011年又將心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、心肺功能五項(xiàng)(肌鈣蛋白I,、磷酸肌酸激酶同工酶,、肌紅蛋白、心房利鈉肽和D-二聚體)應(yīng)用于急診胸痛患者的鑒別診斷,，有力保證了AMI患者的早期診斷,，2016年3月加入中國胸痛聯(lián)盟，2016年通過”胸痛中心認(rèn)證,。
急診POCT尚待逐步完善
目前POCT的急診檢測項(xiàng)目還遠(yuǎn)不能滿足急診患者診療的需要,。從最初血糖和尿糖檢測發(fā)展到臨床、血液,、生化,、微生物學(xué)、免疫及毒理等檢驗(yàn)領(lǐng)域,，仍需要增加諸如急性感染及傳染性疾病,、機(jī)體內(nèi)環(huán)境及重要器官功能等方面的檢測項(xiàng)目。
1.急性胸痛：AMI,、肺栓塞(acute pulmonary embolism，PE)和主動脈夾層是急診常見的致命性胸痛，發(fā)病急,、病死率高,。AMI后1小時(shí)內(nèi)是再灌注治療的黃金時(shí)間，介入治療越早,，病死率越低,。如果能對AMI患者在30 min內(nèi)開始溶栓治療，90 min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張,，可明顯提高救治成功率,。急性胸痛病因的及時(shí)診斷和有效治療有賴于臨床快速診斷方法的建立：急診心電圖、超聲心動,、心肌損傷標(biāo)記物及肺CT檢查等是必備的,。POCT快速檢測肌鈣蛋白和H-FABP僅需15分鐘，顯著縮短標(biāo)本送檢及報(bào)告時(shí)間,，為快速診斷早期AMI提供依據(jù),。肌鈣蛋白被推薦為AMI診斷金標(biāo)準(zhǔn)，而H-FABP是診斷早期AMI最重要的指標(biāo),，二者聯(lián)合能更準(zhǔn)確預(yù)測AMI發(fā)生及監(jiān)測病情變化,。在急診胸痛患者中,D二聚體作為肺栓塞的排除指標(biāo)，其含量低于500μg/L,可基本除外PE,。POCT檢測D-二聚體技術(shù)可在15分鐘內(nèi)完成,。
2.急性呼吸困難：常見為急性心源性和肺源性呼吸困難，二者治療方案不同,。因此,，如何快速鑒別非常重要。動脈血?dú)夥治鍪亲钤鐟?yīng)用的POCT檢驗(yàn)之一,，可快速區(qū)分呼吸衰竭類型,。POCT檢測BNP和NT-proBNP有助于快速診斷伴呼吸困難的心力衰竭患者及評估心力衰竭嚴(yán)重程度。
3.急性重癥感染：急診患者中急性重癥感染常見,。急診抗生素的早期經(jīng)驗(yàn)性合理應(yīng)用不但能改善膿毒癥患者預(yù)后,，而且能預(yù)防抗生素耐藥菌株產(chǎn)生。應(yīng)用抗生素最理想依據(jù)是細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),，但因耗時(shí)較長,，常延誤患者病情?？焖贆z測降鈣素原(procalcitonin,，PCT)和超敏C反應(yīng)蛋白可作為急診POCT檢測項(xiàng)目。急性感染期生物標(biāo)志物為急診醫(yī)生鑒別細(xì)菌和病毒感染提供依據(jù),，指導(dǎo)抗生素合理應(yīng)用,。超敏C反應(yīng)蛋白POCT檢測指導(dǎo)抗生素應(yīng)用也是下呼吸道感染的一種治療策略,。
4.急診血糖檢測： POCT血糖監(jiān)測廣泛應(yīng)用于急診臨床。POCT血酮體檢測可用于糖尿病酮癥酸中毒(DKA)鑒別診斷與治療效果評估,，血漿β-羥丁酸>3mmol/L可診斷DKA,，小于1 mmol/L可排除，二者聯(lián)合指導(dǎo)DKA液體管理及胰島素應(yīng)用,，為DKA患者的搶救贏得了時(shí)間,。POCT快速檢測糖化血紅蛋白可明確診斷急診危重病患者血糖升高是應(yīng)激高血糖或原有或合并糖尿病。
5.急診危重病內(nèi)環(huán)境檢測：急診危重病患者常伴內(nèi)環(huán)境紊亂,，維持內(nèi)環(huán)境平衡是危重病患者救治成功的基礎(chǔ)和前提,。床旁動脈血?dú)鉁y定可幫有助急診醫(yī)生在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者氧合、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂,，及時(shí)糾正,。血乳酸濃度升高提示危重病患者組織灌注不足，是嚴(yán)重缺氧表現(xiàn),。
6.急診藥物或毒物檢測：急診中毒患者常見,。急性中毒患者救治關(guān)鍵是及時(shí)明確致毒的毒物種類，方可應(yīng)用解毒藥,。中毒藥物快速分類和POCT檢測系統(tǒng)能夠快速定性檢測尿液中安非他明類,、苯丙胺類、巴比妥類,、苯二氮卓類,、可卡因、阿片類,、三環(huán)類抗抑郁藥等藥物,，篩查中毒藥或毒物種類。
7.急診輸血：嚴(yán)重創(chuàng)傷,、消化道大出血伴失血性休克需緊急輸血,。根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范(試行)》要求，為保證輸血安全,，患者在輸血前需完成傳染病四項(xiàng)(包括乙型肝炎,、丙型肝炎、梅毒,、HIV)檢測,，并簽署家屬知情同意書后方可申請用血。輸血前,，采用傳統(tǒng)傳染病四項(xiàng)(ELISA法)檢測方法耗時(shí)較長,，如采用急診POCT技術(shù)檢測便捷快速。急診POCT檢測與ELISA法相聯(lián)合更提高檢測準(zhǔn)確性,。
