蝦滑,，女,，28歲芳齡，結(jié)婚1年半,，月經(jīng)稀發(fā)2年,，雙側(cè)溢乳，經(jīng)檢查基礎(chǔ)內(nèi)分泌PRL：168ng/ml,，余無其它陽性體征,，最終被診斷為高泌乳素血癥。

        什么是高催乳素血癥?

        高催乳素血癥是指血清PRL水平異常升高(>25ug/L或1.14nmol/L),，是臨床常見的生殖內(nèi)分泌疾病,，占不孕女性的15%-20%，常導(dǎo)致無排卵,、閉經(jīng),、不孕、溢乳和性激素功能減退,。

        泌乳素又是什么?

        泌乳素是一種多肽激素,，也叫催乳素(PRL)，是腦垂體所分泌的激素中的一種,。婦女在懷孕后期及哺乳期,，泌乳素分泌旺盛，以促進(jìn)乳腺發(fā)育與泌乳,。

       1,、泌乳素的生理作用

        泌乳素是由垂體分泌的，可促進(jìn)乳腺的生長發(fā)育,、乳汁的合成和分泌,。

        此外，PRL可直接影響黃體功能,，維持黃體細(xì)胞膜的完整性及膜上LH受體的數(shù)量,，參與調(diào)節(jié)黃體合成孕酮的過程。因此適當(dāng)?shù)腜RL是維持黃體功能所必需的,。其中部分黃體功能不全的患者和孕酮水平低就可能與PRL升高有關(guān),。

        同樣,，泌乳素過低也會(huì)抑制孕酮的合成。

        2,、泌乳素的分泌調(diào)控

        垂體具有高親和力的多巴胺受體,、分泌泌乳素主要受下丘腦多巴胺的抑制，多巴胺可直接作用于垂體的泌乳細(xì)胞干擾PRL的轉(zhuǎn)錄,。

        血中PRL升高可刺激多巴胺的分泌,，提示下丘腦多巴胺和垂體PRL之間存在短反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。而多巴胺除受PRL水平的調(diào)節(jié)外,，也可通過負(fù)反饋抑制多巴胺的合成而控制自身的內(nèi)分泌,。

        3、泌乳素在血液循環(huán)中有3種形式

        小分子泌乳素：分子量為22000,，在血循環(huán)中占80%-90%,，具有較高的生物活性，升高可導(dǎo)致一系列臨床癥狀;

        大分子泌乳素：分子量為50000,，在血循環(huán)中占8%-20%,，不能穿過毛細(xì)血管壁;

        大大分子泌乳素：分子量>100 000，在血循環(huán)中占1%-5%,，不能穿過毛細(xì)血管壁,。

        值得注意的是：由于泌乳素分子量的不同，后兩種在體內(nèi)沒有生物學(xué)效應(yīng),，免疫活性不受影響;但其半衰期長,，易于在循環(huán)中累積，導(dǎo)致免疫活性測定的泌乳素升高,。臨床上發(fā)現(xiàn)有些特發(fā)性的高泌乳素血癥患者,，雖然泌乳素明顯增高，但沒有任何臨床癥狀,。所以,，泌乳素水平與臨床癥狀的不一致性原因就在這兒。

        引起高催乳素癥的原因有哪些?

        引起高催乳素血癥的原因有很多(如下圖所示),。某些生理狀態(tài),，如夜間睡眠、高蛋白高脂飲食,、妊娠,、哺乳、刺激乳頭乳房,、性交,、過飽或過餓和神經(jīng)緊張等，都會(huì)引起泌乳素輕度升高,。

        所以,，在臨床中如果有查泌乳素這一項(xiàng)時(shí),，醫(yī)生一般建議靜坐15-20分鐘后再抽血檢測。

        表 高催乳素血癥的病因及發(fā)病機(jī)制

        高泌乳素血癥的臨床表現(xiàn)有哪些?

        溢乳：為最常見的臨床癥狀,。通暢為雙側(cè)，也可為單側(cè),。

        卵巢功能障礙：高PRL常伴有卵巢功能障礙,、黃體功能不足、卵泡未破裂黃素化,、無排卵,、各種月經(jīng)異常、月經(jīng)少甚至閉經(jīng),。

        多毛：原因不明,，可能由于PRL直接刺激腎上腺皮質(zhì)合成DHA而引起雄激素過多，或由于持續(xù)不排卵引起雄激素過多,。

        低雌激素癥狀：抑郁,、潮熱、陰道干燥等類似絕經(jīng)癥狀,。

        大腫瘤壓迫周圍組織可引起頭痛和視野障礙,。

        如何治療高泌乳素血癥?

        治療目標(biāo)：降低PRL水平，抑制腫瘤生長,，恢復(fù)性腺及生育功能及抑制溢乳,。根據(jù)PRL的水平可定期觀察、手術(shù)和放療,。目前,，對(duì)于高PRL患者，針對(duì)病因,，以藥物為主,，手術(shù)及放療為輔，根據(jù)個(gè)體化原則進(jìn)行選擇治療,。

        1.定期觀察

        用于輕度溢乳,、月經(jīng)規(guī)律、卵巢功能尚未受到影響,，PRL在正常范圍內(nèi)或特發(fā)性增高患者,。

        如有月經(jīng)稀發(fā),、排除禁忌癥后可用孕激素定期撤退出血、無必要長期服用溴隱亭,。

        即使垂體微腺瘤也可觀察,，由于腺瘤的生長速度很慢，每年定期復(fù)查,。

        如為低刺激素閉經(jīng)或不孕癥患者,，則應(yīng)藥物治療。

        2.藥物治療

        (1)溴隱亭：具有多巴胺活性,，能直接作用于垂體泌乳素細(xì)胞,，有效抑制PRL分泌，恢復(fù)性腺功能,，減小PRL瘤的體積,，是目前臨床上最常用、最有效的藥物,。

        劃重點(diǎn)

        適應(yīng)癥：高泌乳素瘤;泌乳素腺瘤;閉經(jīng)-溢乳綜合征;高泌乳素血癥伴不孕癥;垂體腺瘤;包括手術(shù)后仍有高PRL及溢乳;空蝶鞍綜合征;不明原因不孕癥,、雖然PRL正常，亦可試用小劑量溴隱亭治療;垂體生長激素腺瘤,。

        禁忌癥：控制不良的高血壓,、妊娠高血壓綜合征、冠心病,、肝臟疾病,、精神病患者;有腦卒中史，煙,、毒癮史者;對(duì)麥角堿過敏者,。

        用法：從小劑量開始，逐漸遞增;以口服為主,，治療期間密切監(jiān)測PRL和隨訪,。為了減少藥物的副作用，從小劑量開始,，1.25mg/d,，進(jìn)晚餐時(shí)或睡前服用，每3-7天遞增1.25mg,，遞增至需要治療的劑量,。治療后平均恢復(fù)月經(jīng)的時(shí)間為6-9周，溢乳停止需要6-11周,。停藥時(shí)再次治療時(shí)也需要從小劑量開始,。對(duì)副作用嚴(yán)重不耐受者，可將溴隱亭放在陰道后穹窿,，避免了肝臟的首過效應(yīng),。

        藥物安全性

        FDA對(duì)本藥的妊娠安全性分級(jí)為B級(jí);

        藥物治療誘導(dǎo)妊娠后,，母嬰危險(xiǎn)都較低，其妊娠類似于自然妊娠過程,，流產(chǎn)率,、胎兒畸形率及雙胎妊娠率無明顯升高;

        妊娠后仍建議治療至胎盤建立替代妊娠黃體的作用(約12周以上)。

        效果及劑量調(diào)整

        當(dāng)溢乳閉經(jīng)癥狀消失后,，可酌情減量或停藥觀察,。為防止停藥后的反跳現(xiàn)象，應(yīng)逐步減量,，找到一個(gè)能維持PRL正常水平的最小有效劑量持續(xù)服用,。每1-2個(gè)月減少1.25mg，如維持在低劑量藥物達(dá)1年,，且無PRL水平反彈，則可停藥,，停藥后應(yīng)定期隨訪,。

        (2)卡麥角林：0.25-0.5mg，每周2次,，治療4周后,，可增加到最大劑量1mg，每周2次,。因其對(duì)胎兒的安全性問題,，目前該藥尚不能應(yīng)用于欲妊娠的患者，缺乏長期的觀察,。

        (3)左旋多巴：用量為0.5mg,，每日3次，連續(xù)服用半年,，大部分患者在用藥1個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù),，用藥1-2個(gè)月溢乳消失。

        3.促排卵治療

        多數(shù)患者經(jīng)溴隱亭治療后可恢復(fù)排卵,，月經(jīng)恢復(fù)正常,。而部分患者在PRL水平正常后仍無排卵，如無生育要求,，要定期補(bǔ)充孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜,。有生育要求者可采用溴隱亭-CC-HCG、溴隱亭-HMG-HCG,、GnRH-a脈沖療法-溴隱亭等配伍治療,。

        4.手術(shù)治療

        適用于生長迅速，藥物治療效果差,，出現(xiàn)明顯壓迫癥狀如視野模糊,、頭痛,、嘔吐等，選擇手術(shù)治療,。

        5.放射治療

        主要用于手術(shù)治療不徹底時(shí)的補(bǔ)充治療,、藥物治療不能耐受或伴有其他疾病不能手術(shù)者。

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