蝦滑，女,，28歲芳齡,，結婚1年半，月經(jīng)稀發(fā)2年,，雙側溢乳,，經(jīng)檢查基礎內分泌PRL：168ng/ml，余無其它陽性體征,，最終被診斷為高泌乳素血癥,。

        什么是高催乳素血癥?

        高催乳素血癥是指血清PRL水平異常升高(>25ug/L或1.14nmol/L)，是臨床常見的生殖內分泌疾病,，占不孕女性的15%-20%,，常導致無排卵、閉經(jīng),、不孕,、溢乳和性激素功能減退,。

        泌乳素又是什么?

        泌乳素是一種多肽激素，也叫催乳素(PRL),，是腦垂體所分泌的激素中的一種,。婦女在懷孕后期及哺乳期，泌乳素分泌旺盛,，以促進乳腺發(fā)育與泌乳,。

       1、泌乳素的生理作用

        泌乳素是由垂體分泌的,，可促進乳腺的生長發(fā)育,、乳汁的合成和分泌。

        此外,，PRL可直接影響黃體功能,，維持黃體細胞膜的完整性及膜上LH受體的數(shù)量，參與調節(jié)黃體合成孕酮的過程,。因此適當?shù)腜RL是維持黃體功能所必需的,。其中部分黃體功能不全的患者和孕酮水平低就可能與PRL升高有關。

        同樣,，泌乳素過低也會抑制孕酮的合成,。

        2、泌乳素的分泌調控

        垂體具有高親和力的多巴胺受體,、分泌泌乳素主要受下丘腦多巴胺的抑制,，多巴胺可直接作用于垂體的泌乳細胞干擾PRL的轉錄。

        血中PRL升高可刺激多巴胺的分泌,，提示下丘腦多巴胺和垂體PRL之間存在短反饋調節(jié)機制,。而多巴胺除受PRL水平的調節(jié)外，也可通過負反饋抑制多巴胺的合成而控制自身的內分泌,。

        3,、泌乳素在血液循環(huán)中有3種形式

        小分子泌乳素：分子量為22000，在血循環(huán)中占80%-90%,，具有較高的生物活性,，升高可導致一系列臨床癥狀;

        大分子泌乳素：分子量為50000，在血循環(huán)中占8%-20%,，不能穿過毛細血管壁;

        大大分子泌乳素：分子量>100 000，在血循環(huán)中占1%-5%,，不能穿過毛細血管壁,。

        值得注意的是：由于泌乳素分子量的不同，后兩種在體內沒有生物學效應,，免疫活性不受影響;但其半衰期長,，易于在循環(huán)中累積,，導致免疫活性測定的泌乳素升高。臨床上發(fā)現(xiàn)有些特發(fā)性的高泌乳素血癥患者,，雖然泌乳素明顯增高,，但沒有任何臨床癥狀。所以,，泌乳素水平與臨床癥狀的不一致性原因就在這兒,。

        引起高催乳素癥的原因有哪些?

        引起高催乳素血癥的原因有很多(如下圖所示)。某些生理狀態(tài),，如夜間睡眠,、高蛋白高脂飲食、妊娠,、哺乳,、刺激乳頭乳房、性交,、過飽或過餓和神經(jīng)緊張等,，都會引起泌乳素輕度升高。

        所以,，在臨床中如果有查泌乳素這一項時,，醫(yī)生一般建議靜坐15-20分鐘后再抽血檢測。

        表 高催乳素血癥的病因及發(fā)病機制

        高泌乳素血癥的臨床表現(xiàn)有哪些?

        溢乳：為最常見的臨床癥狀,。通暢為雙側,，也可為單側。

        卵巢功能障礙：高PRL常伴有卵巢功能障礙,、黃體功能不足,、卵泡未破裂黃素化、無排卵,、各種月經(jīng)異常,、月經(jīng)少甚至閉經(jīng)。

        多毛：原因不明,，可能由于PRL直接刺激腎上腺皮質合成DHA而引起雄激素過多,，或由于持續(xù)不排卵引起雄激素過多。

        低雌激素癥狀：抑郁、潮熱,、陰道干燥等類似絕經(jīng)癥狀,。

        大腫瘤壓迫周圍組織可引起頭痛和視野障礙。

        如何治療高泌乳素血癥?

        治療目標：降低PRL水平,，抑制腫瘤生長,，恢復性腺及生育功能及抑制溢乳。根據(jù)PRL的水平可定期觀察,、手術和放療,。目前，對于高PRL患者,，針對病因,，以藥物為主，手術及放療為輔,，根據(jù)個體化原則進行選擇治療,。

        1.定期觀察

        用于輕度溢乳、月經(jīng)規(guī)律,、卵巢功能尚未受到影響,，PRL在正常范圍內或特發(fā)性增高患者。

        如有月經(jīng)稀發(fā),、排除禁忌癥后可用孕激素定期撤退出血,、無必要長期服用溴隱亭。

        即使垂體微腺瘤也可觀察,，由于腺瘤的生長速度很慢,，每年定期復查。

        如為低刺激素閉經(jīng)或不孕癥患者,，則應藥物治療,。

        2.藥物治療

        (1)溴隱亭：具有多巴胺活性，能直接作用于垂體泌乳素細胞,，有效抑制PRL分泌,，恢復性腺功能，減小PRL瘤的體積,，是目前臨床上最常用,、最有效的藥物。

        劃重點

        適應癥：高泌乳素瘤;泌乳素腺瘤;閉經(jīng)-溢乳綜合征;高泌乳素血癥伴不孕癥;垂體腺瘤;包括手術后仍有高PRL及溢乳;空蝶鞍綜合征;不明原因不孕癥,、雖然PRL正常,，亦可試用小劑量溴隱亭治療;垂體生長激素腺瘤。

        禁忌癥：控制不良的高血壓,、妊娠高血壓綜合征,、冠心病,、肝臟疾病、精神病患者;有腦卒中史,，煙、毒癮史者;對麥角堿過敏者,。

        用法：從小劑量開始,，逐漸遞增;以口服為主，治療期間密切監(jiān)測PRL和隨訪,。為了減少藥物的副作用,，從小劑量開始，1.25mg/d,，進晚餐時或睡前服用,，每3-7天遞增1.25mg，遞增至需要治療的劑量,。治療后平均恢復月經(jīng)的時間為6-9周,，溢乳停止需要6-11周。停藥時再次治療時也需要從小劑量開始,。對副作用嚴重不耐受者,，可將溴隱亭放在陰道后穹窿，避免了肝臟的首過效應,。

        藥物安全性

        FDA對本藥的妊娠安全性分級為B級;

        藥物治療誘導妊娠后,，母嬰危險都較低，其妊娠類似于自然妊娠過程,，流產率,、胎兒畸形率及雙胎妊娠率無明顯升高;

        妊娠后仍建議治療至胎盤建立替代妊娠黃體的作用(約12周以上)。

        效果及劑量調整

        當溢乳閉經(jīng)癥狀消失后,，可酌情減量或停藥觀察,。為防止停藥后的反跳現(xiàn)象，應逐步減量,，找到一個能維持PRL正常水平的最小有效劑量持續(xù)服用,。每1-2個月減少1.25mg，如維持在低劑量藥物達1年,，且無PRL水平反彈,，則可停藥，停藥后應定期隨訪,。

        (2)卡麥角林：0.25-0.5mg,，每周2次，治療4周后,，可增加到最大劑量1mg,，每周2次。因其對胎兒的安全性問題，目前該藥尚不能應用于欲妊娠的患者,，缺乏長期的觀察,。

        (3)左旋多巴：用量為0.5mg，每日3次,，連續(xù)服用半年,，大部分患者在用藥1個月后月經(jīng)恢復，用藥1-2個月溢乳消失,。

        3.促排卵治療

        多數(shù)患者經(jīng)溴隱亭治療后可恢復排卵,，月經(jīng)恢復正常。而部分患者在PRL水平正常后仍無排卵,，如無生育要求,，要定期補充孕激素保護子宮內膜。有生育要求者可采用溴隱亭-CC-HCG,、溴隱亭-HMG-HCG,、GnRH-a脈沖療法-溴隱亭等配伍治療。

        4.手術治療

        適用于生長迅速,，藥物治療效果差,，出現(xiàn)明顯壓迫癥狀如視野模糊、頭痛,、嘔吐等,，選擇手術治療。

        5.放射治療

        主要用于手術治療不徹底時的補充治療,、藥物治療不能耐受或伴有其他疾病不能手術者,。

        參考文獻

        1.喬杰.生殖醫(yī)學臨床診療常規(guī)[M].人民軍醫(yī)出版社.2013

        2.陳建明.實用不孕不育診斷與治療[M].廣東科技出版社,2013.

        3.葉碧綠,林金芳,梁小燕等.高催乳素血癥對女性生殖功能的影響及其治療[J].中華婦產科雜志,2008,(4)43:310-312.

        4.高催乳素血癥診療共識[J].中華婦產科雜志,2009,44(9):712-718.