一,、概述
質(zhì)子泵抑制劑 (proton pump inhibitors，PPIs) 主要包括：奧美拉唑,、埃索美拉唑,、蘭索拉唑、泮托拉唑,、雷貝拉唑等,。
二、作用機(jī)制
PPIs 是苯并咪唑的衍生物,，主要在小腸吸收,，特異性地作用于胃壁細(xì)胞內(nèi)管泡膜上的胃酸分泌的最后環(huán)節(jié) H-K-ATP 酶(即質(zhì)子泵)，與質(zhì)子泵不可逆結(jié)合使其失去活性,，從而高效抑制胃酸分泌,，使胃內(nèi) pH 值 24 小時(shí)維持在較高水平，是目前作用最強(qiáng)的胃酸分泌抑制劑,。
三,、PPIs 的適應(yīng)證
1、說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥(口服制劑)
治療十二指腸潰瘍,、胃潰瘍和反流性食管炎;
與抗生素聯(lián)合用藥,，治療幽門(mén)螺桿菌引起的十二指腸潰瘍;
治療非甾體類(lèi)抗炎藥相關(guān)的消化性潰瘍胃十二指腸糜爛：預(yù)防非甾體類(lèi)抗炎藥引起的消化性潰瘍、胃十二指腸糜爛或消化不良癥狀;
亦用于慢性復(fù)發(fā)性消化性潰瘍和反流性食管炎的長(zhǎng)期治療;
用于胃食管反流病的燒心感和反流的對(duì)癥治療;潰瘍樣癥狀的對(duì)癥治療及酸相關(guān)性消化不良;
用于卓-艾氏綜合征的治療,。
2,、說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥(注射制劑)
消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血,。
應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害,、非甾體類(lèi)抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷;
預(yù)防重癥疾病(如腦出血,、嚴(yán)重創(chuàng)傷等)應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血等;
全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者預(yù)防胃酸反流所致的吸入性肺炎。
3,、預(yù)防用藥(依據(jù)診療指南)
3.1 非甾體類(lèi)抗炎藥相關(guān)胃十二指腸黏膜損傷：患者應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥可發(fā)生胃腸道不耐受和消化性潰瘍,，非甾體類(lèi)抗炎藥是患者藥物性消化道出血的首要原因?；颊邞?yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥,，若存在以下情況之一，建議應(yīng)用 PPIs,，預(yù)防消化道黏膜損傷：
有消化性潰瘍史者,。
胃食管反流癥狀者(建議每日小劑量應(yīng)用)。
長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥者,。
3.2 建議抗血小板治療在以下情況考慮預(yù)防性使用PPIs或H2-RA：
應(yīng)用抗血小板藥物同時(shí)伴有消化性潰瘍及并發(fā)癥病史,。
應(yīng)用抗血小板藥物同時(shí)有消化道出血史。
雙聯(lián)抗血小板或抗血小板聯(lián)合華法林等抗凝治療,。
應(yīng)用抗血小板藥物并同時(shí)具有以下任意兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)也應(yīng)考慮預(yù)防性使用PPIs或H2-RA：年齡≥65歲;使用糖皮質(zhì)激素;消化不良或胃食管反流病,。
抗血小板治療的同時(shí)伴幽門(mén)螺桿菌(Hpylori)感染者建議根除。
3.3 腫瘤患者放化療時(shí)因?yàn)閻盒膰I吐而可能發(fā)生燒心癥狀,，因此放化療期間可以應(yīng)用H2受體拮抗劑(H2-RA)或每日小劑量應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑,。
3.4 糖皮質(zhì)激素相關(guān)胃十二指腸黏膜損傷患者：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,消化性潰瘍和上消化道出血的發(fā)生率會(huì)顯著增加?；颊呤褂锰瞧べ|(zhì)激素,，若存在以下因素之一，建議應(yīng)用PPIs預(yù)防上消化道黏膜損傷:
高劑量,、長(zhǎng)療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(劑量>250mg/d的氫化可的松或其他相當(dāng)劑量的藥物：氫化可的松250mg=強(qiáng)的松62.5mg=甲潑尼龍50mg=地塞米松9.375mg),。
同時(shí)使用非甾體類(lèi)抗炎藥。
有消化道潰瘍或伴出血病史,。
3.5 醫(yī)源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜下剝離術(shù)后,，應(yīng)使用PPIs預(yù)防出血和促進(jìn)人工潰瘍的愈合。
3.6 嚴(yán)重創(chuàng)傷,、燒傷,、大型手術(shù)、危重疾病,、嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)，預(yù)防發(fā)生急性胃粘膜損傷,。具體預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑的指征如下：
3.6.1具有以下一項(xiàng)高危情況者應(yīng)使用預(yù)防藥物：
機(jī)械通氣超過(guò)48h;
凝血機(jī)制障礙[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5,，血小板<50×109/L或部分凝血酶原時(shí)間>正常值的2倍];
原有消化道潰瘍或出血病史(1年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史);
嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷,，ClasgrowComaScore評(píng)分≤10分(或不能執(zhí)行簡(jiǎn)單的命令);
嚴(yán)重?zé)齻?燒傷面積>30%);
嚴(yán)重創(chuàng)傷,、多發(fā)傷;
各種困難,、復(fù)雜的手術(shù)(手術(shù)時(shí)間﹥4小時(shí));在術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食(包括腸內(nèi)喂養(yǎng))的患者，不建議繼續(xù)使用注射用質(zhì)子泵抑制劑,。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,，鼓勵(lì)早期進(jìn)食(24-48小時(shí)內(nèi)盡快進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng))。
急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭;
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);
休克或持續(xù)低血壓;
膿毒癥;
心腦血管意外;
嚴(yán)重心理應(yīng)激,，如精神創(chuàng)傷,、過(guò)度緊張等。
3.6.2 若同時(shí)具有以下任意兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：
ICU住院時(shí)間>1周;
糞便隱血持續(xù)時(shí)間>3d;
大劑量使用糖皮質(zhì)激素(劑量>250mg/d的氫化可的松或其他相當(dāng)劑量的藥物：氫化可的松250mg=強(qiáng)的松62.5mg=甲潑尼龍50mg=地塞米松9.375mg);
合并使用非甾體類(lèi)抗炎藥,。
四,、給藥劑量
上述預(yù)防用藥不能超過(guò)以下推薦的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)日劑量：
奧美拉唑40mg，雷貝拉唑20mg,，蘭索拉唑30mg,，艾司奧美拉唑(曾用名：埃索美拉唑)40mg，泮托拉唑40mg,。
五,、用藥療程
1、對(duì)于擇期手術(shù)患者,，原則上術(shù)前使用一劑,，術(shù)后使用不超出24小時(shí)。
2,、對(duì)于禁食或者給予腸外營(yíng)養(yǎng)的患者,，在建立腸道喂養(yǎng)后，即可停用PPIs,。所有嚴(yán)重疾病的情況,，都應(yīng)該盡早建立腸內(nèi)喂養(yǎng)。
3,、對(duì)于大便隱血陽(yáng)性的患者,，當(dāng)大便隱血已轉(zhuǎn)為陰性時(shí)，即可停用PPIs,。若用藥療程過(guò)長(zhǎng),，起不到預(yù)防或治療作用，并可能產(chǎn)生不良反應(yīng)或?qū)е录又嘏R床癥狀致不良后果,。
附：PPIs的安全性及藥物相互作用
PPIs是目前公認(rèn)的治療酸相關(guān)性疾病最為有效的藥物,，一般不良反應(yīng)包括頭痛、腹瀉,、惡心,、胃腸道脹氣、腹痛,、便秘,，頭暈等,。發(fā)生率在1%-5%之間，這些不良反應(yīng)通常較為輕微,，為自限性,，偶有文獻(xiàn)報(bào)道PPIs導(dǎo)致過(guò)敏性休克，全血細(xì)胞減少癥,，血管炎,，紅斑狼瘡，間質(zhì)性腎炎,，支氣管哮喘,，骨骼肌肉疼痛，甚至橫紋肌溶解等嚴(yán)重不良反應(yīng),，在臨床上應(yīng)予重視,。
胃酸具有一系列重要的生理功能，長(zhǎng)期強(qiáng)力抑酸很可能產(chǎn)生一些潛在的不良反應(yīng),。
1,、骨質(zhì)疏松與骨折：PPIs強(qiáng)力抑酸后影響鈣吸收，長(zhǎng)期鈣吸收不足將引起血鈣濃度降低,，刺激甲狀旁腺素釋放,，繼而促進(jìn)破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨質(zhì)吸收，誘發(fā)或加重老年患者的骨質(zhì)疏松,。
2,、肺炎：PPIs的長(zhǎng)期應(yīng)用，使胃內(nèi)長(zhǎng)期處于低酸狀態(tài),，對(duì)細(xì)菌的滅活作用下降,，從而使胃內(nèi)處于有菌狀態(tài)，當(dāng)發(fā)生生理性或病理性胃食管反流時(shí),，或?qū)嵤┲委熜愿深A(yù)時(shí),，(如鼻飼管、氣管內(nèi)插管等),，含菌胃內(nèi)容物會(huì)反流至咽喉部,，隨之誤吸入肺，從而導(dǎo)致肺部感染,。
3,、腸道感染：長(zhǎng)期應(yīng)用PPIs胃內(nèi)PH的升高，胃酸屏障功能降低,，胃內(nèi)細(xì)菌定植和腸道菌群過(guò)度生長(zhǎng),，使患者腹瀉的發(fā)生率增加。多項(xiàng)研究結(jié)果提示,，長(zhǎng)期應(yīng)用PPIs與難辨梭狀芽孢桿菌感染的發(fā)生及復(fù)發(fā)有關(guān),。
4、缺鐵性貧血：食物中的鐵為三價(jià)鐵,，需在酸性胃液(PH<3)中還原為二價(jià)鐵,才能在十二指腸和空腸中被吸收,長(zhǎng)期服用PPIs抑制胃酸分泌,影響鐵的吸收,導(dǎo)致鐵缺乏,進(jìn)而可引起缺鐵性貧血,。
5、維生素B12缺乏：胃酸及胃蛋白酶將維生素B12從飲食中的維生素B12-蛋白結(jié)合狀態(tài)釋放出來(lái),，使之與壁細(xì)胞生產(chǎn)的內(nèi)因子結(jié)合,，最終被回腸末端吸收入血，故胃內(nèi)酸性環(huán)境是維生素B12吸收的重要條件,。長(zhǎng)期應(yīng)用PPIs抑制胃酸,，可能影響維生素B12的吸收。
6,、注意質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷等藥物的相互作用,。
