案例：小茜,，今年6歲了,，在上幼兒園期間，脾氣特別大，從不聽老師管教,。和小朋友一起玩玩具的時(shí)候,，總是手腳不停，目光飄忽不定,，玩著一個(gè)玩具,，看到新的東西，就立即放下手里玩具,，去玩新的東西,。有時(shí)候還干擾課堂秩序，把老師氣得不得了!小茜媽媽帶孩子去看醫(yī)生,，醫(yī)生說是小兒多動(dòng)癥,，需要藥物治療。小茜媽媽急壞了,，咨詢了很多藥物治療的問題,，擔(dān)心藥物會(huì)對(duì)孩子有不良的影響，醫(yī)生詳細(xì)解釋后,，媽媽才放心讓孩子接受治療,。

        藥物治療是小兒多動(dòng)癥主要的治療方法，那么藥物治療需要注意些什么呢?

        選擇藥物的原則

        1

        一般原則

        ①診斷正確：只有診斷正確,，才能有的放矢,，對(duì)癥下藥，治療才會(huì)有效,。

        ②正確掌握藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥：依據(jù)患兒臨床癥狀特點(diǎn)進(jìn)行藥物選擇,。新藥用于兒童時(shí)要慎重，最好有相關(guān)該藥物在兒童試用資料的支持下才可使用,，并排除藥物的禁忌癥,。

        ③選擇合適的藥物：以療效好、副作用小為原則來選擇治療藥物,。在選擇使用精神興奮藥治療小兒多動(dòng)癥(ADHD)時(shí),，首選哌甲酯，其次右苯丙胺,。當(dāng)精神興奮藥無效或不適用時(shí)才選取其他藥物(如：抗抑郁藥,、可樂定)等進(jìn)行治療。在治療過程中,，不宜頻繁換藥、增減藥物和聯(lián)合用藥,。

        2

        ADHD共病其他癥狀時(shí)的用藥原則

        ①共病抽動(dòng)癥：既往治療這類疾病時(shí)大都選用氟哌啶醇,、硫必利或可樂定，也可以選用三環(huán)類抗抑郁藥,。由于哌甲酯在治療時(shí)易誘發(fā)或加劇抽動(dòng)癥和多發(fā)性抽動(dòng)障礙的癥狀,，因此,，有抽動(dòng)癥或有抽動(dòng)癥家族史者應(yīng)慎用中樞興奮藥。

        ②共病品行障礙：中樞興奮藥主要是用于注意力不集中,、活動(dòng)過多等靶癥狀的治療,，而在治療伴有品行障礙的ADHD時(shí)，還應(yīng)通過結(jié)合認(rèn)知治療和行為矯正來糾正其品行問題,。

        ③共病情緒障礙：此類患兒的治療,，以治療情緒障礙為主，多動(dòng)癥治療為輔,。傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁藥(如：丙米嗪,、阿米替林等)和5-HT再攝取抑制劑(如：氟西汀、帕羅西汀等)都對(duì)此類患兒有一定的效果,。

        聯(lián)合用藥

        雖然在一般情況下,，藥物治療遵從單一用藥原則，但在某些特殊情況下也可采取聯(lián)合用藥,，如：單一藥物只能控制ADHD時(shí);需要較大劑量才有效而導(dǎo)致不良反應(yīng)明顯時(shí);存在合并性疾病單一用藥難以奏效時(shí),。

        常用的聯(lián)合用藥方案與適應(yīng)癥有如下三種：

        1 精神興奮藥與抗抑郁藥聯(lián)用

        這類聯(lián)合用藥適用于：單純ADHD精神興奮藥治療效果不理想時(shí);ADHD共病重癥抑郁和廣泛性焦慮等情緒障礙;ADHD共病遺尿癥和遺糞癥。

        2 精神興奮藥與可樂定聯(lián)用

        這類聯(lián)合用藥適用于：ADHD共病抽動(dòng)癥;ADHD共病品行障礙,、攻擊性行為或嚴(yán)重的沖動(dòng)性障礙;ADHD兒童伴有睡眠混亂,。需要注意的是，這種聯(lián)合用藥必須謹(jǐn)慎,，應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的軀體情況和心電圖變化,。

        3 精神興奮藥與其他藥物聯(lián)用

        精神興奮藥還可與碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑或神經(jīng)阻滯劑聯(lián)用，用于ADHD伴雙相障礙的治療,。

        劑量探索及服藥方法

        (1)用藥劑量存在個(gè)體差異,，所以在用藥過程中要找到一個(gè)適當(dāng)?shù)膭┝糠秶瑏磉_(dá)到用藥劑量小,、療效明顯,、不良反應(yīng)低的目的。臨床上應(yīng)從低劑量開始使用,，之后逐漸調(diào)整劑量,。由于精神興奮藥的量效關(guān)系有明顯的個(gè)體差異，所以ADHD兒童服藥的最初劑量盡管有效,，但可能不是最佳劑量(即最大療效和最小副作用的劑量),。因此，臨床醫(yī)生在確定劑量時(shí),，會(huì)在最初劑量有效的情況下,，仍繼續(xù)增加劑量來獲得最佳療效，直到再增加劑量但癥狀卻沒有進(jìn)一步的改善，或出現(xiàn)明顯的副作用時(shí),，再降低劑量,。這一劑量探索的過程，需要醫(yī)生多次的給藥和觀察,，這樣才能找到個(gè)體的最佳藥物治療劑量,。

        (2)在治療ADHD的眾多藥物中，有些藥物起效快,、維持時(shí)間短,，為達(dá)到治療目的需每日多次給藥(如：哌甲酯、可樂定等);而有些藥則相反,，服用后吸收慢,、起效時(shí)間長、排泄緩慢,，這些藥只需每日服用一次即可,。

        (3)在ADHD的藥物治療中，為達(dá)到合理用藥的目的應(yīng)盡量遵循以下原則：①告知兒童和家長用藥的目的和意義;②確認(rèn)兒童和家長對(duì)用藥的理解,，預(yù)告藥物可能產(chǎn)生的副作用及如何處理;③全面評(píng)估兒童及其環(huán)境;④藥物始于小劑量,，逐漸增加劑量，直至癥狀明顯改善;⑤配合其他支持性治療;⑥系統(tǒng)隨訪,，調(diào)整用藥,，達(dá)到最佳劑量;⑦醫(yī)生、家庭,、學(xué)校進(jìn)行有效的溝通;⑧一線藥物治療中,，對(duì)不能耐受副作用、大劑量用藥無效時(shí),，嘗試換用同類其他藥物,，力圖獲得最大的療效。