案例:小茜,,今年6歲了,,在上幼兒園期間,脾氣特別大,,從不聽老師管教,。和小朋友一起玩玩具的時候,總是手腳不停,,目光飄忽不定,,玩著一個玩具,看到新的東西,,就立即放下手里玩具,,去玩新的東西。有時候還干擾課堂秩序,,把老師氣得不得了!小茜媽媽帶孩子去看醫(yī)生,,醫(yī)生說是小兒多動癥,需要藥物治療,。小茜媽媽急壞了,,咨詢了很多藥物治療的問題,擔心藥物會對孩子有不良的影響,,醫(yī)生詳細解釋后,,媽媽才放心讓孩子接受治療。
藥物治療是小兒多動癥主要的治療方法,那么藥物治療需要注意些什么呢?
選擇藥物的原則
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一般原則
①診斷正確:只有診斷正確,,才能有的放矢,,對癥下藥,治療才會有效,。
②正確掌握藥物的適應癥和禁忌癥:依據患兒臨床癥狀特點進行藥物選擇,。新藥用于兒童時要慎重,最好有相關該藥物在兒童試用資料的支持下才可使用,,并排除藥物的禁忌癥,。
③選擇合適的藥物:以療效好、副作用小為原則來選擇治療藥物,。在選擇使用精神興奮藥治療小兒多動癥(ADHD)時,,首選哌甲酯,其次右苯丙胺,。當精神興奮藥無效或不適用時才選取其他藥物(如:抗抑郁藥,、可樂定)等進行治療。在治療過程中,,不宜頻繁換藥,、增減藥物和聯合用藥。
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ADHD共病其他癥狀時的用藥原則
①共病抽動癥:既往治療這類疾病時大都選用氟哌啶醇,、硫必利或可樂定,,也可以選用三環(huán)類抗抑郁藥。由于哌甲酯在治療時易誘發(fā)或加劇抽動癥和多發(fā)性抽動障礙的癥狀,,因此,,有抽動癥或有抽動癥家族史者應慎用中樞興奮藥。
②共病品行障礙:中樞興奮藥主要是用于注意力不集中,、活動過多等靶癥狀的治療,,而在治療伴有品行障礙的ADHD時,還應通過結合認知治療和行為矯正來糾正其品行問題,。
③共病情緒障礙:此類患兒的治療,,以治療情緒障礙為主,多動癥治療為輔,。傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁藥(如:丙米嗪,、阿米替林等)和5-HT再攝取抑制劑(如:氟西汀、帕羅西汀等)都對此類患兒有一定的效果,。
聯合用藥
雖然在一般情況下,藥物治療遵從單一用藥原則,,但在某些特殊情況下也可采取聯合用藥,,如:單一藥物只能控制ADHD時;需要較大劑量才有效而導致不良反應明顯時;存在合并性疾病單一用藥難以奏效時。
常用的聯合用藥方案與適應癥有如下三種:
1 精神興奮藥與抗抑郁藥聯用
這類聯合用藥適用于:單純ADHD精神興奮藥治療效果不理想時;ADHD共病重癥抑郁和廣泛性焦慮等情緒障礙;ADHD共病遺尿癥和遺糞癥,。
2 精神興奮藥與可樂定聯用
這類聯合用藥適用于:ADHD共病抽動癥;ADHD共病品行障礙,、攻擊性行為或嚴重的沖動性障礙;ADHD兒童伴有睡眠混亂,。需要注意的是,這種聯合用藥必須謹慎,,應嚴密觀察患兒的軀體情況和心電圖變化,。
3 精神興奮藥與其他藥物聯用
精神興奮藥還可與碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑或神經阻滯劑聯用,用于ADHD伴雙相障礙的治療,。
劑量探索及服藥方法
(1)用藥劑量存在個體差異,,所以在用藥過程中要找到一個適當的劑量范圍,來達到用藥劑量小,、療效明顯,、不良反應低的目的。臨床上應從低劑量開始使用,,之后逐漸調整劑量,。由于精神興奮藥的量效關系有明顯的個體差異,所以ADHD兒童服藥的最初劑量盡管有效,,但可能不是最佳劑量(即最大療效和最小副作用的劑量),。因此,臨床醫(yī)生在確定劑量時,,會在最初劑量有效的情況下,,仍繼續(xù)增加劑量來獲得最佳療效,直到再增加劑量但癥狀卻沒有進一步的改善,,或出現明顯的副作用時,,再降低劑量。這一劑量探索的過程,,需要醫(yī)生多次的給藥和觀察,,這樣才能找到個體的最佳藥物治療劑量。
(2)在治療ADHD的眾多藥物中,,有些藥物起效快,、維持時間短,為達到治療目的需每日多次給藥(如:哌甲酯,、可樂定等);而有些藥則相反,,服用后吸收慢、起效時間長,、排泄緩慢,,這些藥只需每日服用一次即可。
(3)在ADHD的藥物治療中,,為達到合理用藥的目的應盡量遵循以下原則:①告知兒童和家長用藥的目的和意義;②確認兒童和家長對用藥的理解,,預告藥物可能產生的副作用及如何處理;③全面評估兒童及其環(huán)境;④藥物始于小劑量,逐漸增加劑量,直至癥狀明顯改善;⑤配合其他支持性治療;⑥系統(tǒng)隨訪,,調整用藥,,達到最佳劑量;⑦醫(yī)生、家庭,、學校進行有效的溝通;⑧一線藥物治療中,,對不能耐受副作用、大劑量用藥無效時,,嘗試換用同類其他藥物,,力圖獲得最大的療效。